賴麗平 劉 賀 黃錫嵐 張 伶 黃國秀 馮照發(fā) 李 衛(wèi)

(廣西醫(yī)學科學院·廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院健康管理中心，南寧市 530021，電子郵箱：591036754@qq.com)

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者最常見的進行性眼部微血管并發(fā)癥。隨著糖尿病患者數量的增加以及生存時間的延長，DR已成為繼白內障之后我國成年人群致盲的主要原因[1]。DR造成的視力損傷可導致患者活動受限、抑郁和生活質量下降，給個人、家庭、社區(qū)和社會均造成沉重的負擔[2]。原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在《“十三五”全國眼健康規(guī)劃(2016-2020年)》中提出“進一步加強糖尿病視網膜病變等眼病的早期診斷與治療，探索建立適宜工作模式”是工作目標之一[3]。

在發(fā)達國家，免散瞳眼底照相聯(lián)合遠程會診系統(tǒng)已作為基層全科醫(yī)師及視光師進行DR篩查的常規(guī)設備，并具有顯著的篩查效果[4-5]。而在我國通過免散瞳眼底照相進行DR篩查僅普遍存在于眼科?？婆R床檢查及部分流行病學研究[6-7]，免散瞳眼底照相聯(lián)合遠程會診系統(tǒng)在基層或社區(qū)DR篩查中的應用也僅僅存在于少數大城市[8]。為了積極探索并建立適宜體檢中心篩查眼底病的模式，本研究以南寧市城區(qū)體檢人群中的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者為研究對象，分析其DR的患病率及相關危險因素，以期為DR早期防治提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月至2020年3月在我院行健康體檢，且既往確診為T2DM的636例患者為研究對象，其中男性427例、女性209例，年齡34～91(60.01±10.79)歲，糖尿病病程1～40年，中位病程時間6年，高度近視患者19例。納入標準：(1)既往確診的T2DM[9]患者；(2)行免散瞳眼底照相檢查的患者；(3)臨床資料完整的患者。排除標準：(1)不能配合檢查及眼底圖像模糊不清者；(2)眼底圖像中視盤周圍大血管不清晰或超過1/3的眼底圖像不清晰者；(3)既往行視網膜激光光凝或玻璃體手術者；(4)血液檢查結果不完善者。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審查，研究對象均對本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 基本信息采集及實驗室檢查：(1) 一般資料。采用自制的基本信息采集表，由經過培訓的專業(yè)人員以一問一答的形式收集患者的性別、年齡、高血壓(既往在三甲醫(yī)院確診并服用降血壓藥物治療)病史、高度近視(近視屈光度數≥6.0 DS)病史、糖尿病發(fā)病年齡和糖尿病病程。(2)體格檢查。利用超聲波身高體重測量儀(北京悅琦創(chuàng)通科技有限公司，型號：SG-1001SA)測量患者的身高、體重，并計算體重指數，由經過培訓的專業(yè)人員利用軟尺測量患者的腰圍、臀圍。(3)實驗室檢查。在所有研究對象空腹8 h后，抽取其靜脈血液樣本，送我院檢驗科進行檢測，采用日立7600型全自動生化分析儀檢測空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、脂蛋白a、載脂蛋白B、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、肌酐、尿素氮、尿酸；采用Bio-Rad公司D100型糖化血紅蛋白分析儀測定糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)水平；采用Sysmex公司全血細胞分析儀(型號：XN9000)測定血紅蛋白含量、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數和血小板計數。留取研究對象晨起中段清潔尿5～10 mL，采用桂林優(yōu)利特電子集團有限公司URIT-1600全自動尿液分析儀測定尿蛋白(定性)。(4)計算中性粒細胞與淋巴細胞的比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)及血小板與淋巴細胞的比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)。

1.2.2 眼底照相：所有患者均采用日本Canon公司CR-2 AF數字眼底照相機拍攝免散瞳下45°眼底照片。參照《常見眼底病眼底照相及血管造影圖像采集規(guī)范》[10]的要求，分別對患者的雙眼行以眼底視乳頭和黃斑為中心的眼底照相，視病變情況加行以病變?yōu)橹行牡难鄣渍障?。每例患者共拍攝4張及以上眼底照片。

1.3 診斷標準 (1)糖尿病的診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》中的標準[9]，即存在典型糖尿病癥狀(包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降)，且空腹血漿葡萄糖濃度≥7.0 mmol/L或隨機血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L或HbA1c≥6.5%。(2)眼底照相結果由2位職稱為主治醫(yī)師及以上的眼科醫(yī)師分別獨立閱片，并參照中華醫(yī)學會眼科學會眼底病學組制定的《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)》[11]確立DR診斷，有爭議時請更高級別的眼科醫(yī)師進行分析，以保證診斷的一致性。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用Excel 2016錄入數據，建立數據庫；采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用[M(Q1,Q3)]表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料采用例數或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型分析T2DM患者發(fā)生DR的危險因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 T2DM患者DR的患病率 636例T2DM患者中，合并DR 241例，DR患病率為37.89%(241/636)。糖尿病病程≥10年者205例，其中合并DR 101例(49.27%)。

2.2 DR危險因素的單因素分析結果 T2DM患者發(fā)生DR可能與尿蛋白、年齡、糖尿病病程、糖尿病發(fā)病年齡、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、總膽固醇有關(均P<0.05)。見表1。

表1 DR危險因素的單因素分析結果

2.3 T2DM患者發(fā)生DR的危險因素 以尿蛋白、年齡、糖尿病病程、糖尿病發(fā)病年齡、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、總膽固醇為自變量(尿蛋白陽性賦值情況為是=1、否=0，其余均以連續(xù)變量納入)，以T2DM患者是否發(fā)生DR為因變量(是=1，否=0)，納入Logistic回歸分析。結果顯示，尿蛋白陽性、低齡、糖尿病病程長、糖尿病發(fā)病年齡早及空腹血糖升高均是T2DM患者發(fā)生DR的獨立危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 T2DM患者發(fā)生DR的危險因素分析結果

3 討 論

3.1 T2DM患者的DR患病率情況 2014年中華醫(yī)學會眼科學會眼底病學組在《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南(2014年)》中指出，在我國糖尿病人群中DR的患病率為24.7%～37.5%[11]。但近年國內多項流行病學研究顯示，目前國內糖尿病患者DR的患病率高達34%～40%，DR患病率呈逐年上升趨勢[12-13]。本次調查中，T2DM患者的DR患病率為37.89%，其中糖尿病病程≥10年的T2DM患者的DR患病率達49.27%。由此可見，目前糖尿病患者并發(fā)DR的風險仍較高，故尋求一種適宜的DR篩查技術以及明確T2DM患者發(fā)生DR的危險因素具有重要意義。

基于體檢中心的免散瞳眼底照相技術可將眼底檢查與全身健康體檢相結合，針對每位體檢者在全身基本檢查的同時可增加建立個人眼健康檔案。彩色眼底照片能讓受檢者清楚地看到自己眼底的動態(tài)變化，更有利于健康教育和健康管理，提高受檢者對眼底疾病和全身疾病防治的依從性，是一種效果較好的DR篩查方式。

3.2 T2DM患者發(fā)生DR的危險因素 DR的發(fā)病機制錯綜復雜,至今仍未完全探索清楚。炎癥、氧化/硝基化應激、視網膜神經變性、血管內皮祖細胞功能障礙等因素均可誘發(fā)糖尿病患者出現視網膜病變[14]。本研究結果顯示，T2DM患者發(fā)生DR與尿蛋白、年齡、糖尿病病程、糖尿病發(fā)病年齡、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、總膽固醇均有一定的關系(均P<0.05)；Logistic回歸分析結果顯示，低齡、糖尿病發(fā)病年齡早、尿蛋白陽性、糖尿病病程長及空腹血糖升高均是T2DM患者發(fā)生DR的獨立危險因素(均P<0.05)。

3.2.1 DR與年齡的相關性：在關于DR與年齡相關性的研究中，年齡因素包括糖尿病的發(fā)病年齡和患者納入研究時的實際年齡，其中關于糖尿病發(fā)病年齡的研究較少。Lv等[15]的研究表明，早發(fā)型糖尿病患者(發(fā)病年齡<40歲)發(fā)生增殖性DR的風險是晚發(fā)型糖尿病患者(發(fā)病年齡≥40歲)的7倍。本研究結果顯示，糖尿病發(fā)病年齡早是T2DM患者發(fā)生DR的獨立危險因素(P<0.05)，發(fā)病年齡每增長1歲，T2DM患者發(fā)生DR的風險降低3.7%，即糖尿病發(fā)病年齡越早，發(fā)生DR的風險越高，這與Liu等[13]、Feng等[16]的研究結論相似。其原因可能與早發(fā)型糖尿病患者的血糖水平更難控制，更依賴于使用胰島素降血糖，更容易出現嚴重并發(fā)癥有關。而針對患者實際年齡與DR關系的研究，結果則不完全一致。Yin等[12]、Peng等[17]的研究表明，高齡是DR的危險因素。而本研究結果顯示，低齡是T2DM患者發(fā)生DR的獨立危險因素(P<0.05)，年齡每增長1歲，T2DM患者發(fā)生DR的風險降低2.9%，這與大部分研究[16，18-19]結果相似。

3.2.2 DR與糖尿病病程的相關性：糖尿病持續(xù)時間是DR的獨立危險因素早已得到證實，糖尿病病程與DR的發(fā)生呈明顯正相關，病程越長，眼底結構和功能受損越嚴重，DR患病率越高[7，12-13，17-22]。本研究結果顯示，糖尿病病程長是T2DM患者發(fā)生DR的獨立危險因素(P<0.05)，且病程每增加1年，T2DM患者發(fā)生DR的風險提高6.1%。

3.2.3 DR與血糖水平的相關性：血糖水平與DR的發(fā)生和病變程度密切相關，血糖控制不佳為DR的獨立危險因素已得到眾多學者的認可[7，12，16，18-22]，其中大部分研究[7，12，18-19，21-22]表明高水平的HbA1c是DR的獨立危險因素。這是因為HbA1c是通過緩慢、持續(xù)且不可逆的糖化反應形成的，其水平取決于血糖濃度及血糖與血紅蛋白的接觸時間，能有效地反映糖尿病患者近1～2個月內的血糖控制情況。HbA1c對氧的親和度遠遠高于正常血紅蛋白，導致正常血紅蛋白攜氧不足，從而造成機體組織氧無法擴散[20]，引起視網膜缺氧而發(fā)生DR。本研究結果顯示，T2DM患者發(fā)生DR與空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c均有一定的關系(均P<0.05)，但Logistic回歸分析結果顯示只有空腹血糖升高是T2DM患者發(fā)生DR的獨立危險因素(P<0.05)，且空腹血糖每升高1.0 mmol/L，T2DM患者發(fā)生DR風險提升12.2%；這與Yin等[12]、Feng等[16]的研究結果相似。但血糖水平受飲食、運動、是否進行降糖治療與具體用藥方式等因素的影響，且有研究表明DR的發(fā)生和發(fā)展與降血糖治療的用藥方式有關[17]，而本研究只采用臨時1次的血液數據進行分析，選擇偏倚較大，故所得結論還有待進一步證實。

3.2.4 DR與腎功能指標的相關性：糖尿病腎病也是糖尿病患者常見的并發(fā)癥之一，由于腎小球和視網膜血管都屬于微循環(huán)系統(tǒng),糖尿病腎病和DR通過共同的病理生理機制相互關聯(lián)。但目前關于腎功能指標與DR關系的研究結果并不一致。部分研究表明，尿蛋白陽性[22]、尿白蛋白/尿肌酐比值升高[16，23]、血清肌酐升高[18，23]、血清尿素氮升高[18]、血清胱抑素C升高[23]及腎小球濾過率降低[23]均是DR發(fā)生的獨立危險因素。本研究結果顯示，T2DM患者發(fā)生DR與尿蛋白有關，且尿蛋白陽性是T2DM患者發(fā)生DR的獨立危險因素(均P<0.05)，尿蛋白陽性T2DM患者患DR的風險是尿蛋白陰性者的2.007倍，而肌酐、尿素氮、尿酸均與DR的發(fā)生無關(均P>0.05)。這與大部分研究結果[12-13，17，19-21，24]相似。

3.2.5 DR與其他指標的相關性：血脂異常也常被認為是DR的危險因素之一[12，18，20]。本研究單因素分析結果顯示T2DM患者DR的發(fā)生與總膽固醇水平有關(P<0.05)，但Logistic回歸分析結果顯示總膽固醇并非T2DM患者發(fā)生DR的獨立危險因素(P>0.05)，這與Peng等[17]的研究結果相似。有研究表明，男性是DR發(fā)生的危險因素，這可能與男性T2DM患者吸煙、飲酒等生活方式及性激素水平差異相關[12，21]。本研究中T2DM患者DR的發(fā)生與性別無關，這與大部分研究[6-7，13，17-19，22]結果相似。但本研究未將吸煙、飲酒、性激素水平等納入自變量進行分析，存在一定缺陷。Yin等[12]的研究表明，高血壓是DR發(fā)生的危險因素，但由于血壓易受多因素影響，研究結果不全一致；本研究納入高血壓病史作為自變量，單因素分析結果顯示高血壓病史與T2DM患者DR的發(fā)生無關(P>0.05)。但本研究未將收縮壓及舒張壓納入分析，存在一定缺陷。有研究證實，體重指數與血糖控制不良、高血壓及血脂異常密切相關，提示體重指數可能是DR發(fā)生的危險因素[22，25]。本研究結果顯示，T2DM患者發(fā)生DR與體重指數無關(P>0.05)，這與Peng等[17]等的研究結果相似。近年來DR和炎癥密切相關已得到證實[26]。NLR和PLR是最常見且最容易獲得的細胞免疫炎癥標志物。冀帥飛等[27]和韋玉等[28]的研究結果均顯示，糖尿病并發(fā)DR患者的NLR、PLR水平明顯升高，NLR、PLR是糖尿病患者發(fā)生DR的風險預測因子。但本研究單因素分析結果顯示，T2DM患者發(fā)生DR與NLR、PLR均無關(均P>0.05)，這與吳佩佩等[29]的研究結論相一致。

3.3 小結與展望 T2DM患者并發(fā)DR的風險仍較高，尿蛋白陽性、糖尿病病程長、空腹血糖升高、低齡及糖尿病發(fā)病年齡早均是DR發(fā)生的獨立危險因素。但本研究存在一定的不足：(1)納入的研究對象為既往已確診的T2DM患者，未將研究時段內所有體檢發(fā)現的新發(fā)糖尿病患者納入研究；(2)納入的自變量比較局限，今后仍需繼續(xù)完善所有相關因素的研究；(3)本研究的研究對象中患高度近視的例數較少(19例，占2.99%)，對于高度近視與T2DM患者發(fā)生DR的相關性分析結果存在偏倚。

我國目前糖尿病患者DR防治知識總體知曉率仍較低[30]，DR的防治仍任重道遠。本研究以廣西體檢中心為主體，使用免散瞳眼底照相進行DR機會性篩查，效果顯著，患者樣本量大，篩查成本低，或可為廣西甚至我國防盲工作模式的建立提供新的思路。DR的機會性篩查與健康體檢聯(lián)合可作為廣西甚至全國適宜的防盲工作模式。未來我們將結合多學科協(xié)作健康管理門診對既往確診的糖尿病患者和體檢首次發(fā)現血糖異常者進行前瞻性研究，為早期防治DR及建立適宜的防盲工作模式提供依據。