賴麗平 劉 賀 黃錫嵐 張 伶 黃國(guó)秀 馮照發(fā) 李 衛(wèi)

(廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院·廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院健康管理中心，南寧市 530021，電子郵箱：591036754@qq.com)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病患者最常見(jiàn)的進(jìn)行性眼部微血管并發(fā)癥。隨著糖尿病患者數(shù)量的增加以及生存時(shí)間的延長(zhǎng)，DR已成為繼白內(nèi)障之后我國(guó)成年人群致盲的主要原因[1]。DR造成的視力損傷可導(dǎo)致患者活動(dòng)受限、抑郁和生活質(zhì)量下降，給個(gè)人、家庭、社區(qū)和社會(huì)均造成沉重的負(fù)擔(dān)[2]。原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在《“十三五”全國(guó)眼健康規(guī)劃(2016-2020年)》中提出“進(jìn)一步加強(qiáng)糖尿病視網(wǎng)膜病變等眼病的早期診斷與治療，探索建立適宜工作模式”是工作目標(biāo)之一[3]。

在發(fā)達(dá)國(guó)家，免散瞳眼底照相聯(lián)合遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)已作為基層全科醫(yī)師及視光師進(jìn)行DR篩查的常規(guī)設(shè)備，并具有顯著的篩查效果[4-5]。而在我國(guó)通過(guò)免散瞳眼底照相進(jìn)行DR篩查僅普遍存在于眼科專(zhuān)科臨床檢查及部分流行病學(xué)研究[6-7]，免散瞳眼底照相聯(lián)合遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)在基層或社區(qū)DR篩查中的應(yīng)用也僅僅存在于少數(shù)大城市[8]。為了積極探索并建立適宜體檢中心篩查眼底病的模式，本研究以南寧市城區(qū)體檢人群中的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)患者為研究對(duì)象，分析其DR的患病率及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為DR早期防治提供參考。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月至2020年3月在我院行健康體檢，且既往確診為T(mén)2DM的636例患者為研究對(duì)象，其中男性427例、女性209例，年齡34～91(60.01±10.79)歲，糖尿病病程1～40年，中位病程時(shí)間6年，高度近視患者19例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往確診的T2DM[9]患者；(2)行免散瞳眼底照相檢查的患者；(3)臨床資料完整的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能配合檢查及眼底圖像模糊不清者；(2)眼底圖像中視盤(pán)周?chē)笱懿磺逦虺^(guò)1/3的眼底圖像不清晰者；(3)既往行視網(wǎng)膜激光光凝或玻璃體手術(shù)者；(4)血液檢查結(jié)果不完善者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查，研究對(duì)象均對(duì)本研究知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 基本信息采集及實(shí)驗(yàn)室檢查：(1) 一般資料。采用自制的基本信息采集表，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員以一問(wèn)一答的形式收集患者的性別、年齡、高血壓(既往在三甲醫(yī)院確診并服用降血壓藥物治療)病史、高度近視(近視屈光度數(shù)≥6.0 DS)病史、糖尿病發(fā)病年齡和糖尿病病程。(2)體格檢查。利用超聲波身高體重測(cè)量?jī)x(北京悅琦創(chuàng)通科技有限公司，型號(hào)：SG-1001SA)測(cè)量患者的身高、體重，并計(jì)算體重指數(shù)，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)人員利用軟尺測(cè)量患者的腰圍、臀圍。(3)實(shí)驗(yàn)室檢查。在所有研究對(duì)象空腹8 h后，抽取其靜脈血液樣本，送我院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測(cè)，采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖、餐后2 h血糖、三酰甘油、總膽固醇、HDL-C、LDL-C、脂蛋白a、載脂蛋白B、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)、肌酐、尿素氮、尿酸；采用Bio-Rad公司D100型糖化血紅蛋白分析儀測(cè)定糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c,HbA1c)水平；采用Sysmex公司全血細(xì)胞分析儀(型號(hào)：XN9000)測(cè)定血紅蛋白含量、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)和血小板計(jì)數(shù)。留取研究對(duì)象晨起中段清潔尿5～10 mL，采用桂林優(yōu)利特電子集團(tuán)有限公司URIT-1600全自動(dòng)尿液分析儀測(cè)定尿蛋白(定性)。(4)計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞的比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)及血小板與淋巴細(xì)胞的比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)。

1.2.2 眼底照相：所有患者均采用日本Canon公司CR-2 AF數(shù)字眼底照相機(jī)拍攝免散瞳下45°眼底照片。參照《常見(jiàn)眼底病眼底照相及血管造影圖像采集規(guī)范》[10]的要求，分別對(duì)患者的雙眼行以眼底視乳頭和黃斑為中心的眼底照相，視病變情況加行以病變?yōu)橹行牡难鄣渍障唷Ｃ坷颊吖才臄z4張及以上眼底照片。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)糖尿病的診斷參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)》中的標(biāo)準(zhǔn)[9]，即存在典型糖尿病癥狀(包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降)，且空腹血漿葡萄糖濃度≥7.0 mmol/L或隨機(jī)血漿葡萄糖濃度≥11.1 mmol/L或HbA1c≥6.5%。(2)眼底照相結(jié)果由2位職稱為主治醫(yī)師及以上的眼科醫(yī)師分別獨(dú)立閱片，并參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組制定的《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》[11]確立DR診斷，有爭(zhēng)議時(shí)請(qǐng)更高級(jí)別的眼科醫(yī)師進(jìn)行分析，以保證診斷的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用Excel 2016錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫(kù)；采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用(x±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用[M(Q1,Q3)]表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型分析T2DM患者發(fā)生DR的危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 T2DM患者DR的患病率 636例T2DM患者中，合并DR 241例，DR患病率為37.89%(241/636)。糖尿病病程≥10年者205例，其中合并DR 101例(49.27%)。

2.2 DR危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果 T2DM患者發(fā)生DR可能與尿蛋白、年齡、糖尿病病程、糖尿病發(fā)病年齡、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、總膽固醇有關(guān)(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 DR危險(xiǎn)因素的單因素分析結(jié)果

2.3 T2DM患者發(fā)生DR的危險(xiǎn)因素 以尿蛋白、年齡、糖尿病病程、糖尿病發(fā)病年齡、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、總膽固醇為自變量(尿蛋白陽(yáng)性賦值情況為是=1、否=0，其余均以連續(xù)變量納入)，以T2DM患者是否發(fā)生DR為因變量(是=1，否=0)，納入Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，尿蛋白陽(yáng)性、低齡、糖尿病病程長(zhǎng)、糖尿病發(fā)病年齡早及空腹血糖升高均是T2DM患者發(fā)生DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 T2DM患者發(fā)生DR的危險(xiǎn)因素分析結(jié)果

3 討 論

3.1 T2DM患者的DR患病率情況 2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)會(huì)眼底病學(xué)組在《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》中指出，在我國(guó)糖尿病人群中DR的患病率為24.7%～37.5%[11]。但近年國(guó)內(nèi)多項(xiàng)流行病學(xué)研究顯示，目前國(guó)內(nèi)糖尿病患者DR的患病率高達(dá)34%～40%，DR患病率呈逐年上升趨勢(shì)[12-13]。本次調(diào)查中，T2DM患者的DR患病率為37.89%，其中糖尿病病程≥10年的T2DM患者的DR患病率達(dá)49.27%。由此可見(jiàn)，目前糖尿病患者并發(fā)DR的風(fēng)險(xiǎn)仍較高，故尋求一種適宜的DR篩查技術(shù)以及明確T2DM患者發(fā)生DR的危險(xiǎn)因素具有重要意義。

基于體檢中心的免散瞳眼底照相技術(shù)可將眼底檢查與全身健康體檢相結(jié)合，針對(duì)每位體檢者在全身基本檢查的同時(shí)可增加建立個(gè)人眼健康檔案。彩色眼底照片能讓受檢者清楚地看到自己眼底的動(dòng)態(tài)變化，更有利于健康教育和健康管理，提高受檢者對(duì)眼底疾病和全身疾病防治的依從性，是一種效果較好的DR篩查方式。

3.2 T2DM患者發(fā)生DR的危險(xiǎn)因素 DR的發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜,至今仍未完全探索清楚。炎癥、氧化/硝基化應(yīng)激、視網(wǎng)膜神經(jīng)變性、血管內(nèi)皮祖細(xì)胞功能障礙等因素均可誘發(fā)糖尿病患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變[14]。本研究結(jié)果顯示，T2DM患者發(fā)生DR與尿蛋白、年齡、糖尿病病程、糖尿病發(fā)病年齡、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1c、總膽固醇均有一定的關(guān)系(均P<0.05)；Logistic回歸分析結(jié)果顯示，低齡、糖尿病發(fā)病年齡早、尿蛋白陽(yáng)性、糖尿病病程長(zhǎng)及空腹血糖升高均是T2DM患者發(fā)生DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。

3.2.1 DR與年齡的相關(guān)性：在關(guān)于DR與年齡相關(guān)性的研究中，年齡因素包括糖尿病的發(fā)病年齡和患者納入研究時(shí)的實(shí)際年齡，其中關(guān)于糖尿病發(fā)病年齡的研究較少。Lv等[15]的研究表明，早發(fā)型糖尿病患者(發(fā)病年齡<40歲)發(fā)生增殖性DR的風(fēng)險(xiǎn)是晚發(fā)型糖尿病患者(發(fā)病年齡≥40歲)的7倍。本研究結(jié)果顯示，糖尿病發(fā)病年齡早是T2DM患者發(fā)生DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，發(fā)病年齡每增長(zhǎng)1歲，T2DM患者發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)降低3.7%，即糖尿病發(fā)病年齡越早，發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)越高，這與Liu等[13]、Feng等[16]的研究結(jié)論相似。其原因可能與早發(fā)型糖尿病患者的血糖水平更難控制，更依賴于使用胰島素降血糖，更容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥有關(guān)。而針對(duì)患者實(shí)際年齡與DR關(guān)系的研究，結(jié)果則不完全一致。Yin等[12]、Peng等[17]的研究表明，高齡是DR的危險(xiǎn)因素。而本研究結(jié)果顯示，低齡是T2DM患者發(fā)生DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，年齡每增長(zhǎng)1歲，T2DM患者發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)降低2.9%，這與大部分研究[16，18-19]結(jié)果相似。

3.2.2 DR與糖尿病病程的相關(guān)性：糖尿病持續(xù)時(shí)間是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素早已得到證實(shí)，糖尿病病程與DR的發(fā)生呈明顯正相關(guān)，病程越長(zhǎng)，眼底結(jié)構(gòu)和功能受損越嚴(yán)重，DR患病率越高[7，12-13，17-22]。本研究結(jié)果顯示，糖尿病病程長(zhǎng)是T2DM患者發(fā)生DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，且病程每增加1年，T2DM患者發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)提高6.1%。

3.2.3 DR與血糖水平的相關(guān)性：血糖水平與DR的發(fā)生和病變程度密切相關(guān)，血糖控制不佳為DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素已得到眾多學(xué)者的認(rèn)可[7，12，16，18-22]，其中大部分研究[7，12，18-19，21-22]表明高水平的HbA1c是DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這是因?yàn)镠bA1c是通過(guò)緩慢、持續(xù)且不可逆的糖化反應(yīng)形成的，其水平取決于血糖濃度及血糖與血紅蛋白的接觸時(shí)間，能有效地反映糖尿病患者近1～2個(gè)月內(nèi)的血糖控制情況。HbA1c對(duì)氧的親和度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常血紅蛋白，導(dǎo)致正常血紅蛋白攜氧不足，從而造成機(jī)體組織氧無(wú)法擴(kuò)散[20]，引起視網(wǎng)膜缺氧而發(fā)生DR。本研究結(jié)果顯示，T2DM患者發(fā)生DR與空腹血糖、餐后2 h血糖及HbA1c均有一定的關(guān)系(均P<0.05)，但Logistic回歸分析結(jié)果顯示只有空腹血糖升高是T2DM患者發(fā)生DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，且空腹血糖每升高1.0 mmol/L，T2DM患者發(fā)生DR風(fēng)險(xiǎn)提升12.2%；這與Yin等[12]、Feng等[16]的研究結(jié)果相似。但血糖水平受飲食、運(yùn)動(dòng)、是否進(jìn)行降糖治療與具體用藥方式等因素的影響，且有研究表明DR的發(fā)生和發(fā)展與降血糖治療的用藥方式有關(guān)[17]，而本研究只采用臨時(shí)1次的血液數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，選擇偏倚較大，故所得結(jié)論還有待進(jìn)一步證實(shí)。

3.2.4 DR與腎功能指標(biāo)的相關(guān)性：糖尿病腎病也是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，由于腎小球和視網(wǎng)膜血管都屬于微循環(huán)系統(tǒng),糖尿病腎病和DR通過(guò)共同的病理生理機(jī)制相互關(guān)聯(lián)。但目前關(guān)于腎功能指標(biāo)與DR關(guān)系的研究結(jié)果并不一致。部分研究表明，尿蛋白陽(yáng)性[22]、尿白蛋白/尿肌酐比值升高[16，23]、血清肌酐升高[18，23]、血清尿素氮升高[18]、血清胱抑素C升高[23]及腎小球?yàn)V過(guò)率降低[23]均是DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，T2DM患者發(fā)生DR與尿蛋白有關(guān)，且尿蛋白陽(yáng)性是T2DM患者發(fā)生DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，尿蛋白陽(yáng)性T2DM患者患DR的風(fēng)險(xiǎn)是尿蛋白陰性者的2.007倍，而肌酐、尿素氮、尿酸均與DR的發(fā)生無(wú)關(guān)(均P>0.05)。這與大部分研究結(jié)果[12-13，17，19-21，24]相似。

3.2.5 DR與其他指標(biāo)的相關(guān)性：血脂異常也常被認(rèn)為是DR的危險(xiǎn)因素之一[12，18，20]。本研究單因素分析結(jié)果顯示T2DM患者DR的發(fā)生與總膽固醇水平有關(guān)(P<0.05)，但Logistic回歸分析結(jié)果顯示總膽固醇并非T2DM患者發(fā)生DR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)，這與Peng等[17]的研究結(jié)果相似。有研究表明，男性是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，這可能與男性T2DM患者吸煙、飲酒等生活方式及性激素水平差異相關(guān)[12，21]。本研究中T2DM患者DR的發(fā)生與性別無(wú)關(guān)，這與大部分研究[6-7，13，17-19，22]結(jié)果相似。但本研究未將吸煙、飲酒、性激素水平等納入自變量進(jìn)行分析，存在一定缺陷。Yin等[12]的研究表明，高血壓是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素，但由于血壓易受多因素影響，研究結(jié)果不全一致；本研究納入高血壓病史作為自變量，單因素分析結(jié)果顯示高血壓病史與T2DM患者DR的發(fā)生無(wú)關(guān)(P>0.05)。但本研究未將收縮壓及舒張壓納入分析，存在一定缺陷。有研究證實(shí)，體重指數(shù)與血糖控制不良、高血壓及血脂異常密切相關(guān)，提示體重指數(shù)可能是DR發(fā)生的危險(xiǎn)因素[22，25]。本研究結(jié)果顯示，T2DM患者發(fā)生DR與體重指數(shù)無(wú)關(guān)(P>0.05)，這與Peng等[17]等的研究結(jié)果相似。近年來(lái)DR和炎癥密切相關(guān)已得到證實(shí)[26]。NLR和PLR是最常見(jiàn)且最容易獲得的細(xì)胞免疫炎癥標(biāo)志物。冀帥飛等[27]和韋玉等[28]的研究結(jié)果均顯示，糖尿病并發(fā)DR患者的NLR、PLR水平明顯升高，NLR、PLR是糖尿病患者發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。但本研究單因素分析結(jié)果顯示，T2DM患者發(fā)生DR與NLR、PLR均無(wú)關(guān)(均P>0.05)，這與吳佩佩等[29]的研究結(jié)論相一致。

3.3 小結(jié)與展望 T2DM患者并發(fā)DR的風(fēng)險(xiǎn)仍較高，尿蛋白陽(yáng)性、糖尿病病程長(zhǎng)、空腹血糖升高、低齡及糖尿病發(fā)病年齡早均是DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究存在一定的不足：(1)納入的研究對(duì)象為既往已確診的T2DM患者，未將研究時(shí)段內(nèi)所有體檢發(fā)現(xiàn)的新發(fā)糖尿病患者納入研究；(2)納入的自變量比較局限，今后仍需繼續(xù)完善所有相關(guān)因素的研究；(3)本研究的研究對(duì)象中患高度近視的例數(shù)較少(19例，占2.99%)，對(duì)于高度近視與T2DM患者發(fā)生DR的相關(guān)性分析結(jié)果存在偏倚。

我國(guó)目前糖尿病患者DR防治知識(shí)總體知曉率仍較低[30]，DR的防治仍任重道遠(yuǎn)。本研究以廣西體檢中心為主體，使用免散瞳眼底照相進(jìn)行DR機(jī)會(huì)性篩查，效果顯著，患者樣本量大，篩查成本低，或可為廣西甚至我國(guó)防盲工作模式的建立提供新的思路。DR的機(jī)會(huì)性篩查與健康體檢聯(lián)合可作為廣西甚至全國(guó)適宜的防盲工作模式。未來(lái)我們將結(jié)合多學(xué)科協(xié)作健康管理門(mén)診對(duì)既往確診的糖尿病患者和體檢首次發(fā)現(xiàn)血糖異常者進(jìn)行前瞻性研究，為早期防治DR及建立適宜的防盲工作模式提供依據(jù)。