國家衛(wèi)生健康委辦公廳

1 概述

近年來，胰腺癌的發(fā)病率在國內(nèi)外均呈明顯的上升趨勢。2021年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在美國所有惡性腫瘤中，胰腺癌新發(fā)病例男性位列第10位，女性第9位，占惡性腫瘤相關死亡率的第4位。中國國家癌癥中心2021年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位居我國男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關死亡率的第6位。本文所述胰腺癌均特指胰腺導管腺癌。

近年來，隨著影像、內(nèi)鏡、病理等學科的發(fā)展，胰腺癌診斷水平有所提高；外科手術新理念和新技術(如腹腔鏡技術、機器人等)的發(fā)展，局部治療手段(如立體定向放射治療、納米刀消融治療、粒子源植入等)以及抗腫瘤藥物(如吉西他濱、納米白蛋白紫杉醇、替吉奧、卡培他濱、伊立替康、奧沙利鉑、尼妥珠單抗等)的應用等，為胰腺癌的治療帶來了機遇和進步。

為進一步規(guī)范我國胰腺癌診療行為，提高醫(yī)療機構胰腺癌診療水平，改善胰腺癌患者預后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本指南。雖然該指南旨在幫助臨床決策，但它不能納入所有可能的臨床變化。本指南僅適用于胰腺導管上皮來源的惡性腫瘤。

2 診斷技術與應用

2.1 高危因素 胰腺癌的病因尚未完全明確，流行病學調(diào)查顯示胰腺癌發(fā)病與多種危險因素有關。非遺傳性危險因素：長期吸煙、高齡、高脂飲食、體質(zhì)量指數(shù)超標、慢性胰腺炎或伴發(fā)糖尿病等是胰腺癌可能的非遺傳性危險因素。遺傳性危險因素：家族遺傳也是胰腺癌的高危因素，大約10%胰腺癌病例具有家族遺傳性?；加羞z傳性胰腺炎、波伊茨-耶格綜合征、家族性惡性黑色素瘤及其他遺傳性腫瘤疾病的患者，胰腺癌的風險顯著增加。目前這些遺傳易感性的遺傳基礎尚未清楚，多達80%的胰腺癌患者沒有已知的遺傳原因。CDKN2A、RCA1/2、PALB2 等基因突變被證實與家族性胰腺癌發(fā)病密切相關。

2.2 臨床表現(xiàn)

胰腺癌惡性程度較高，進展迅速，但起病隱匿，早期癥狀不典型，臨床就診時大部分患者已屬于中晚期。首發(fā)癥狀往往取決于腫瘤的部位和范圍，如胰頭癌早期便可出現(xiàn)梗阻性黃疸；而早期胰體尾部腫瘤一般無黃疸。主要臨床表現(xiàn)包括如下。

2.2.1 腹部不適或腹痛 是常見的首發(fā)癥狀。多數(shù)胰腺癌患者僅表現(xiàn)為上腹部不適或隱痛、鈍痛和脹痛等。易與胃腸和肝膽疾病的癥狀混淆。若還存在胰液出口的梗阻，進食后可出現(xiàn)疼痛或不適加重。中晚期腫瘤侵及腹腔神經(jīng)叢可導致持續(xù)性劇烈腹痛。

2.2.2 消瘦和乏力 80%～90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、乏力、體質(zhì)量減輕，與缺乏食欲、焦慮和腫瘤消耗等有關。

2.2.3 消化道癥狀 當腫瘤阻塞膽總管下端和胰腺導管時，膽汁和胰液體不能進入十二指腸，常出現(xiàn)消化不良癥狀。胰腺外分泌功能損害可能導致腹瀉。晚期胰腺癌侵及十二指腸，可導致消化道梗阻或出血。

2.2.4 黃疸 與膽道出口梗阻有關，是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，可伴有皮膚瘙癢、深茶色尿和陶土樣便。

2.2.5 其他癥狀 部分患者可伴有持續(xù)或間歇低熱，且一般無膽道感染。部分患者還可出現(xiàn)血糖異常。

2.3 體格檢查

胰腺癌早期無明顯體征，隨著疾病進展，可出現(xiàn)消瘦、上腹壓痛和黃疸等體征。

2.3.1 消瘦 晚期患者常出現(xiàn)惡病質(zhì)。

2.3.2 黃疸 多見于胰頭癌，由于膽道出口梗阻導致膽汁淤積而出現(xiàn)。

2.3.3 肝腫大 為膽汁淤積或肝臟轉(zhuǎn)移的結(jié)果，肝臟質(zhì)硬、大多無痛，表面光滑或結(jié)節(jié)感。

2.3.4 膽囊腫大 部分患者可觸及囊性、無壓痛、光滑且可推動的膽囊，稱為庫瓦西耶征，是壺腹周圍癌的特征。

2.3.5 腹部腫塊 晚期可觸及腹部腫塊，多位于上腹部，位置深，呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地硬，不活動。

2.3.6 其他體征 晚期胰腺癌可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水等體征。臍周腫物，或可觸及的直腸-陰道或直腸-膀胱后壁結(jié)節(jié)。

2.4 影像學檢查

影像學檢查是獲得初步診斷和準確分期的重要工具，科學合理使用各種影像學檢查方法，對規(guī)范化診治具有重要作用。根據(jù)病情，選擇恰當?shù)挠跋駥W技術是診斷胰腺占位病變的前提。影像學檢查應遵循完整(顯示整個胰腺)、精細(層厚 1～2 mm 的薄層掃描)、動態(tài)(動態(tài)增強、定期隨訪)、立體(多軸面重建，全面了解毗鄰關系)的基本原則。治療前和治療后的影像學檢查流程請見附錄1和附錄2。

2.4.1 超聲檢查 超聲檢查因簡便易行、靈活直觀、無創(chuàng)無輻射、可多軸面觀察等特點，是胰腺癌診斷的初篩檢查方法。

常規(guī)超聲可以較好地顯示胰腺內(nèi)部結(jié)構，觀察膽道有無梗阻及梗阻部位，并尋找梗阻原因。彩色多普勒超聲可以幫助判斷腫瘤對周圍大血管有無壓迫、侵犯等。實時超聲造影技術可以揭示腫瘤的血流動力學改變，幫助鑒別和診斷不同性質(zhì)的腫瘤，憑借實時顯像和多切面顯像的靈活特性，在評價腫瘤微血管灌注和引導介入治療方面具有優(yōu)勢。

超聲檢查的局限性包括視野較小，受胃腸道內(nèi)氣體、患者體型等因素影響，有時難以完整觀察胰腺，尤其是胰尾部。

2.4.2 CT 檢查 具有較好的空間和時間分辨率，是目前檢查胰腺最佳的無創(chuàng)性影像檢查方法，主要用于胰腺癌的診斷、鑒別診斷和分期。平掃可顯示病灶的大小、部位，但不能準確定性診斷胰腺病變，對腫瘤與周圍結(jié)構關系的顯示能力較差。三期增強掃描能夠較好地顯示胰腺腫物的大小、部位、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構及與周圍結(jié)構的關系，并能夠準確判斷有無肝轉(zhuǎn)移及顯示腫大淋巴結(jié)。

2.4.3 MRI及磁共振胰膽管成像檢查 不作為診斷胰腺癌的首選方法，隨著MR掃描技術的改進，時間分辨率及空間分辨率的提高，大大改善了MR的圖像質(zhì)量，提高了 MRI 診斷的準確度，在顯示胰腺腫瘤、判斷血管受侵、準確的臨床分期等方面均顯示出越來越高的價值，同時MRI具備具有多參數(shù)、多平面成像、無輻射的特點，胰腺病變鑒別診斷困難時，可作為CT增強掃描的有益補充；當患者對CT增強對比劑過敏時，可采用MR代替CT掃描進行診斷和臨床分期；磁共振胰膽管成像及多期增強掃描的應用，在胰腺癌的定性診斷及鑒別診斷方面更具優(yōu)勢，有報道MRI使用特定組織的對比劑可診斷隱匿性胰頭癌。MRI 還可監(jiān)測胰腺癌并可預測胰腺癌的復發(fā)，血管的侵襲，也可以預測胰腺腫瘤的侵襲性，而胰腺癌組織的侵襲可作為生存預測的指標。磁共振胰膽管成像可以清楚顯示胰膽管系統(tǒng)的全貌，幫助判斷病變部位，從而有助于壺腹周圍腫瘤的檢出及鑒別診斷，與內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及經(jīng)皮穿刺肝膽道成像(percutaneous transhepatic cholangiography，PTC)相比，具有無創(chuàng)的優(yōu)勢；另外，MR功能成像可以從微觀角度定量反映腫瘤代謝信息，包括彌散加權成像、灌注加權成像及波譜成像，需與MR常規(guī)序列緊密結(jié)合才能在胰腺癌的診斷、鑒別診斷及療效觀察中發(fā)揮更大作用。

2.4.4 正電子發(fā)射計算機體層顯像(PET-CT)/PET-MRI

顯示腫瘤的代謝活性和代謝負荷，在發(fā)現(xiàn)胰外轉(zhuǎn)移，評價全身腫瘤負荷方面具有明顯優(yōu)勢。臨床實踐過程中：(1)不推薦作為胰腺癌診斷的常規(guī)檢查方法，但它可以作為 CT 和/或MRI 的補充手段檢查不能明確診斷的病灶，有助于區(qū)分腫瘤的良惡性，然而其對于診斷小胰腺癌作用有限。(2)PET-CT檢查在排除及檢測遠處轉(zhuǎn)移病灶方面具有優(yōu)勢，對于原發(fā)病灶較大、疑有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及糖類抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)顯著升高的患者，推薦應用。(3)在胰腺癌治療后隨訪中，鑒別術后、放療后改變與局部腫瘤復發(fā)，對 CA19-9 升高而常規(guī)影像學方法檢查結(jié)果陰性時，PET-CT有助于復發(fā)轉(zhuǎn)移病灶的診斷和定位。(4)對不能手術而行放化療的患者可以通過葡萄糖代謝的變化早期監(jiān)測療效，為臨床及時更改治療方案以及采取更為積極的治療方法提供依據(jù)。

2.4.5 超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS) 在內(nèi)鏡技術的基礎上結(jié)合了超聲成像，提高了胰腺癌診斷的敏感度和特異度；特別是超聲內(nèi)鏡引導下細針穿刺活檢(endobronchial ultrasound-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)，成為目前胰腺癌定位和定性診斷最準確的方法。另外，EUS 也有助于腫瘤分期的判斷。近年來，基于 EUS 彈力成像的腫瘤彈性應變率檢測可輔助判斷胰腺癌間質(zhì)含量，指導臨床藥物的選擇。

EUS為有創(chuàng)操作，其準確性受操作者技術水平及經(jīng)驗的影響較大，臨床更多是以其引導下穿刺獲取組織標本為目的，對于診斷及手術適應證明確的患者，術前無需常規(guī)行EUS。

2.4.6 ERCP在胰腺癌診斷中的作用 胰腺癌最常見的 ERCP表現(xiàn)是主胰管近端狹窄與遠端擴張。ERCP并不能直接顯示腫瘤病變，其主要依靠胰管的改變及膽總管的形態(tài)變化對胰腺癌做出診斷，對膽道下端和胰管阻塞或有異常改變者有較大價值。另外，可以進行胰膽管內(nèi)細胞刷檢或鉗夾活檢組織，然后行胰液及膽汁相關脫落細胞學檢查或病理學診斷。尤其對于無法手術的梗阻性黃疸患者，可以一次性完成減黃操作及病理與細胞學檢測。

2.4.7 骨掃描 探測惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移病變方面應用最廣、經(jīng)驗豐富、性價比高，且具有較高的靈敏度。對高度懷疑骨轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者可以常規(guī)行術前骨掃描檢查。

2.5 血液免疫生化檢查

2.5.1 血液生化檢查 早期無特異性血生化改變，腫瘤累及肝臟、阻塞膽管時可引起相應的生化指標，如谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽汁酸、膽紅素等升高。腫瘤晚期，伴隨惡液質(zhì)，可出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂以及低蛋白血癥。另外，血糖變化也與胰腺癌發(fā)病或進展有關，需注意患者的血糖變化情況。

2.5.2 血液腫瘤標志物檢測 臨床上常用的與胰腺癌診斷相關 腫 瘤 標 志 物 有 CA19-9、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖類抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)等，其中CA19-9是胰腺癌中應用價值最高的腫瘤標志物，可用于輔助診斷、療效監(jiān)測和復發(fā)監(jiān)測。血清CA19-9>37 U/mL為陽性指標，重復檢測通常優(yōu)于單次檢測，而重復測定應至少相隔 14 d。未經(jīng)治療的胰腺導管癌患者CA19-9 可表現(xiàn)為逐步升高，可高達1000 U/mL，敏感度與腫瘤分期、大小及位置有關，特異度 72%～90%。但需要指出的是約10%的胰腺癌患者為Lewis抗原陰性血型結(jié)構，不表達CA19-9，故此類胰腺癌患者檢測不到CA19-9水平的異常，需結(jié)合其他腫瘤標志物，如 CEA、CA125 協(xié)助診斷。而且，CA19-9在膽道感染(膽管炎)、炎癥或膽道梗阻(無論病因為何)的病例中可能出現(xiàn)假陽性，無法提示腫瘤或晚期病變。因此CA19-9水平的術前檢測最好在膽道減壓完成和膽紅素水平恢復正常后進行。CA19-9測定值通常與臨床病程有較好的相關性，外科根治術(Ⅰ期)后2～4周內(nèi)，升高的CA19-9可恢復正常水平；腫瘤復發(fā)、轉(zhuǎn)移時，CA19-9可再次升高。血清CA19-9水平也可在一定程度上反映腫瘤負荷或存在微轉(zhuǎn)移灶可能。胰腺癌術后血清CA19-9水平升高雖可提示復發(fā)或轉(zhuǎn)移，但需要結(jié)合影像學證據(jù)等綜合判斷。

2.6 組織病理學和細胞學診斷

組織病理學或細胞學檢查可確定胰腺癌診斷。通過術前或術中細胞學穿刺，活檢，或轉(zhuǎn)至有相應條件的上級醫(yī)院行組織學穿刺活檢獲得明確診斷。手術標本包括胰十二指腸切除標本和胰體尾(+脾臟)切除標本。

2.6.1 胰腺癌的細胞病理診斷

胰腺癌的細胞病理診斷指南由標本的取材技術、制片技術和診斷報告等部分組成。

2.6.1.1 細胞標本的取材技術 常用胰腺細胞標本的取材技術有4種：(1)影像(CT 或超聲)引導下的經(jīng)皮細針穿刺活檢(fine needle aspiration，F(xiàn)NA)；(2)EUS-FNA；(3)剖腹術中的 FNA；(4)ERCP術中胰管和末端膽總管的細胞刷檢。

2.6.1.2 細胞標本的制片技術 細胞標本的制片技術包括常規(guī)涂片、液基制片和細胞塊切片。常規(guī)涂片是最常用的制片方法，F(xiàn)NA或刷出后的細胞直接涂在玻片上，潮干，95%酒精固定。如果FNA穿刺物為囊性液體，液基制片的方法會使囊液中的細胞富集，從而獲得一張較常規(guī)涂片細胞量更為豐富的涂片。細胞塊制備的主要目的是行免疫細胞化學檢測，另外細胞塊切片中可以還原一些小的組織結(jié)構，有助于形態(tài)學診斷。

各單位可視自身情況和病灶性質(zhì)而選擇不同的制片方法，3種制片方法同時采用有助于提高診斷的準確度。有條件的單位還可開展細胞標本的現(xiàn)場評估，以提高取材的滿意率。

2.6.1.3 細胞病理學診斷報告 細胞病理學診斷報告采用美國細胞病理學會推薦的6級報告系統(tǒng)，在此報告系統(tǒng)中，細胞學診斷分為 6 個診斷級別：Ⅰ級，不能診斷；Ⅱ級，未見惡性；Ⅲ級，非典型；Ⅳ級A，腫瘤性病變，良性；Ⅳ級B，腫瘤性病變，其他；Ⅴ級，可疑惡性；Ⅵ級，惡性。其中最具挑戰(zhàn)性的診斷分級是“腫瘤性病變，其他(ⅣB)”，該級診斷中的導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤和黏液性囊性腫瘤囊壁被覆細胞可以呈輕、中度甚至是重度非典型性，呈重度非典型改變的細胞很難與腺癌細胞相鑒別。另外，一些小圓形細胞構成的腫瘤，如實性-假乳頭狀瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、腺泡細胞癌的診斷往往需要借助細胞塊免疫細胞化學檢測。細胞學分級標準見附錄3。

2.6.2 胰腺癌的組織病理學診斷

2.6.2.1 胰腺癌病理學診斷標準 胰腺占位病灶或者轉(zhuǎn)移灶活檢或手術切除組織標本，經(jīng)病理組織學和/或細胞學檢查診斷為胰腺癌。病理診斷須與臨床證據(jù)相結(jié)合，全面了解患者的臨床表現(xiàn)以及影像學檢查等信息。

2.6.2.2 胰腺癌病理診斷指南 胰腺癌病理診斷指南由標本處理、標本取材、病理檢查和病理報告等部分組成。

(1)標本處理要點：①手術醫(yī)師應在病理申請單上標注送檢標本的部位、種類和數(shù)量，對手術切緣和重要病變可用染料染色或縫線加以標記。②盡可能將腫瘤標本在離體30 min以內(nèi)完整送達病理科切開固定。③10%中性甲醛溶液固定 12～24 h。

(2)標本取材及檢查：①胰十二指腸切除標本。用探針經(jīng)十二指腸乳頭至膽總管打開，垂直膽總管切開腫瘤，觀察腫瘤與膽總管、十二指腸壁的關系。胃切緣、幽門、小腸切緣、胰腺切緣、膽總管切緣各取一塊；腫瘤主體(包括浸潤最深處，與周圍組織或器官的關系)，根據(jù)腫瘤大小，至少每1 cm取1塊；大體各個切面顏色、質(zhì)地不同區(qū)域也要取材。②胰體尾+脾臟切除標本。腫瘤主體書頁狀切開，根據(jù)腫瘤大小，至少每1 cm取1塊，包括胰腺被膜、胰腺導管、胰腺切緣、周圍胰腺、與脾臟的關系等。淋巴結(jié)全部取材包括胰腺周圍淋巴結(jié)及脾門淋巴結(jié)。多個腫瘤需取腫瘤之間的胰腺組織。

2.6.3 免疫組化檢查 常用標志物有 Vimentin、CK、EMA、CEA、CA19-9、CK19、CK7、CK20、MUC1、MUC4、CDX2、PR、CD10、syn、CgA、CD56、ACT、AAT、β-cantenin、Ki-67等。需要合理組合使用免疫組化標志物，對胰腺內(nèi)分泌腫瘤以及各種類型的胰腺腫瘤進行鑒別診斷。

2.6.4 胰腺癌病理診斷報告 由大體標本描述、顯微鏡下描述、免疫組化檢查結(jié)果、病理診斷名稱，浸潤范圍(重點關注與膽總管、十二指腸及脾臟的關系，如果涉及門靜脈切緣，需要回報門靜脈切緣是否受累)、有無脈管瘤栓及神經(jīng)浸潤，胰腺被膜情況，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移、TNM分期等部分組成。大體描述要求，詳細要求見附錄4和附錄5。此外，還可附有與藥物靶點檢測、生物學行為評估以及預后判斷等相關的分子病理學檢查結(jié)果，提供臨床參考。

2.7 胰腺癌的鑒別診斷

2.7.1 慢性胰腺炎 慢性胰腺炎是一種反復發(fā)作的漸進性的廣泛胰腺纖維化病變，導致胰管狹窄阻塞，胰液排出受阻，胰管擴張。主要表現(xiàn)為腹部疼痛、惡心、嘔吐以及發(fā)熱。與胰腺癌一樣可有上腹不適、消化不良、腹瀉、食欲不振、體質(zhì)量下降等臨床表現(xiàn)，二者鑒別如下：

(1)慢性胰腺炎發(fā)病緩慢，病史長，常反復發(fā)作，急性發(fā)作可出現(xiàn)血尿、淀粉酶升高，且極少出現(xiàn)黃疸癥狀。

(2)腹部 CT 檢查可見胰腺輪廓不規(guī)整，結(jié)節(jié)樣隆起，胰腺實質(zhì)密度不均。

(3)慢性胰腺炎患者腹部平片和 CT 檢查胰腺部位的鈣化點有助于診斷。

(4)血清 IgG4 的升高是診斷慢性胰腺炎的特殊類型——自身免疫性胰腺炎較敏感和特異的實驗室指標，影像學檢查難以鑒別時需要病理檢查協(xié)助鑒別。

2.7.2 壺腹癌 壺腹癌發(fā)生在膽總管與胰管交匯處。黃疸是最常見癥狀，腫瘤發(fā)生早期即可以出現(xiàn)黃疸。鑒別如下：

(1)因腫瘤壞死脫落，膽道梗阻緩解，可出現(xiàn)間斷性黃疸。

(2)十二指腸低張造影可顯示十二指腸乳頭部充盈缺損、黏膜破壞雙邊征。

(3)超聲、CT、MRI、ERCP 等檢查可顯示胰管和膽管擴張，膽道梗阻部位較低，雙管征，壺腹部位占位病變。

(4)超聲內(nèi)鏡檢查：超聲內(nèi)鏡作為一種新的診斷技術，在鑒別胰腺癌和壺腹癌有獨到之處，能發(fā)現(xiàn)較小的病變并且能觀察到病變浸潤的深度、范圍、周圍腫大淋巴結(jié)等。

2.7.3 胰腺囊腺瘤與囊腺癌 胰腺囊性腫瘤臨床少見，多發(fā)生于女性患者。影像檢查是將其與胰腺癌鑒別的重要手段，腫瘤標志物 CA19-9 無升高。超聲、CT、EUS 可顯示胰腺內(nèi)囊性病變、囊腔規(guī)則，而胰腺癌只有中心壞死時才出現(xiàn)囊變且囊腔不規(guī)則。

2.7.4 膽總管結(jié)石 膽總管結(jié)石往往反復發(fā)作，病史較長，黃疸水平波動較大，發(fā)作時多伴有腹痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸三聯(lián)征，多數(shù)不難鑒別。

2.7.5 胰腺其他占位性病變 主要包括胰腺假性囊腫、胰島素瘤、實性假乳頭狀瘤等，臨床上腫物生長一般較緩慢，病程較長，同時可有特定的臨床表現(xiàn)：如胰島素瘤可表現(xiàn)發(fā)作性低血糖癥狀，胰腺假性囊腫患者多有急性胰腺炎病史，結(jié)合 CT 等影像學檢查一般不難鑒別，必要時可通過穿刺活檢及病理檢查協(xié)助診斷。

3 胰腺癌的分類和分期

3.1 胰腺癌的組織學類型 參照2019版WHO胰腺癌組織學分類(附錄6)。

3.2 胰腺癌的分期(AJCC，第 8 版)

3.2.1 胰腺癌TNM分期中T、N、M的定義

(1)原發(fā)腫瘤(pT)

pTx：不能評估。

pT0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。

pTis：原位癌，包括胰腺高級別胰腺上皮內(nèi)腫瘤(PanIN 3)、導管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變、導管內(nèi)管狀乳頭狀腫瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變以及黏液性囊性腫瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變。

pT1：腫瘤最大徑≤2 cm。

pT1a：腫瘤最大徑≤0.5 cm。

pT1b：腫瘤最大徑≤1 cm，>0.5 cm。

pT1c：腫瘤最大徑 1～2 cm。

pT2：腫瘤最大徑>2 cm，≤4 cm。

pT3：腫瘤最大徑>4 cm。

pT4：任何大小腫瘤，累及腹腔干、腸系膜上動脈或肝總動脈。

(2)區(qū)域淋巴結(jié)(pN)

pNx：無法評估。

pN0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pN1：1～3 個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

pN2：≥4 個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

(3)遠處轉(zhuǎn)移(pM)

pMx：無法評估。

pM0：無遠處轉(zhuǎn)移。

pM1：有遠處轉(zhuǎn)移。

3.2.2 胰腺癌 TNM 分期(表 1)

表1 胰腺癌TNM分期(AJCC，第8版)

4 治療

4.1 治療原則 多學科綜合診治是任何分期胰腺癌治療的基礎，可采用多學科會診的模式，根據(jù)不同患者身體狀況、腫瘤部位、侵及范圍、臨床癥狀，有計劃、合理地應用現(xiàn)有的診療手段，以求最大幅度地根治、控制腫瘤，減少并發(fā)癥和改善患者生活質(zhì)量。胰腺癌的治療主要包括手術治療、放射治療、化學治療、介入治療和最佳支持治療等。對擬行放、化療的患者，應作 Karnofsky(附錄7)或 ECOG 評分(附錄8)。

4.2 外科治療

4.2.1 手術治療原則 手術切除是胰腺癌患者獲得治愈機會和長期生存的唯一有效方法。然而，超過80%的胰腺癌患者因病期較晚而失去手術機會。外科手術應盡力實施根治性切除(R0)。外科切緣采用1 mm 原則判斷R0/R1切除標準，即距離切緣1 mm以上無腫瘤為R0切除，否則為R1切除。在對患者進行治療前，應完成必要的影像學檢查及全身情況評估，多學科會診應包括影像診斷科、病理科、化療科、放療科等。

外科治療前對腫瘤情況進行評估具有重要臨床意義。術前依據(jù)影像學檢查結(jié)果將腫瘤分為可切除、可能切除和不可切除三類而制訂具體治療方案。判斷依據(jù)腫瘤有無遠處轉(zhuǎn)移，腸系膜上靜脈或門靜脈是否受侵；腹腔干、肝動脈、腸系膜上動脈周圍脂肪間隙是否存在腫瘤等，詳細內(nèi)容參見附錄9。規(guī)范的外科治療是獲得良好預后的最佳途徑，應遵循如下原則。

(1)無瘤原則：包括腫瘤不接觸原則、腫瘤整塊切除原則和腫瘤供應血管的阻斷等。

(2)足夠的切除范圍：①標準的胰十二指腸切除術。胰十二指腸切除術的范圍包括遠端胃的 1/3～1/2、膽總管全段和膽囊、胰頭切緣在腸系膜上靜脈左側(cè)/距腫瘤 3 cm、十二指腸全部、近段 15 cm 的空腸；充分切除胰腺前方的筋膜和胰腺后方的軟組織。鉤突部與局部淋巴液回流區(qū)域的組織、區(qū)域內(nèi)的神經(jīng)叢。大血管周圍的疏松結(jié)締組織等。②標準的遠側(cè)胰腺切除術。范圍包括胰腺體尾部，脾及脾動靜脈，淋巴清掃，可包括左側(cè)腎筋膜，可包括部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。③標準的全胰腺切除術。范圍包括胰頭部、頸部及體尾部，十二指腸及第一段空腸，膽囊及膽總管，脾及脾動靜脈，淋巴清掃，可包括胃竇及幽門，可包括腎筋膜，可包括部分結(jié)腸系膜，但不包括結(jié)腸切除。

(3)安全的切緣：胰頭癌行胰十二指腸切除需注意 6 個切緣，包括胰腺(胰頸)、膽總管(肝總管)、胃、十二指腸、腹膜后(是指腸系膜上動靜脈的骨骼化清掃)、其他的軟組織切緣(如胰后)等，其中胰腺的切緣要>1 mm(鏡下未見腫瘤殘留)，為保證足夠的切緣可于手術中對切緣行冰凍病理檢查。

(4)淋巴結(jié)清掃：在標準的淋巴結(jié)清掃范圍下，應獲取15 枚以上的淋巴結(jié)。新輔助治療后的患者，獲取淋巴結(jié)數(shù)目可少于15 枚。是否進行擴大的淋巴結(jié)清掃目前仍有爭議，因此不建議常規(guī)進行擴大的腹膜后淋巴結(jié)清掃。標準的胰腺癌根治術應進行的淋巴結(jié)清掃范圍如下。

①胰頭癌行胰十二指腸切除術標準的淋巴結(jié)清掃范圍：幽門上及下淋巴結(jié)(No.5、6)，肝總動脈前方淋巴結(jié)(No.8a)，肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)(肝總管、膽總管及膽囊淋巴結(jié)，No.12b1、12b2、12c)，胰十二指腸背側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)(No.13a、13b)，腸系膜上動脈右側(cè)淋巴結(jié)(No.14a、14b)，胰十二指腸腹側(cè)上緣及下緣淋巴結(jié)(No.17a、17b)。

②胰體尾癌切除術標準的淋巴清掃范圍：脾門淋巴結(jié)(No.10)，脾動脈周圍淋巴結(jié)(No.11)，胰腺下緣淋巴結(jié)(No.18)，上述淋巴結(jié)與標本整塊切除。對于病灶位于胰體部者，可清掃腹腔干周圍淋巴結(jié)(No.9)加部分腸系膜上動脈(No.14)+腹主動脈周圍淋巴結(jié)(No.16)。

4.2.2 術前減黃

(1)術前減黃的主要目的是緩解膽道梗阻、減輕膽管炎等癥狀，同時改善肝臟功能，糾正凝血異常，降低手術死亡率。但不推薦術前常規(guī)行膽道引流。

(2)對癥狀嚴重，伴有發(fā)熱，敗血癥，化膿性膽管炎患者可行術前減黃處理。

(3)減黃可通過經(jīng)鼻膽管引流或經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangiodrainage，PTCD)完成，無條件的醫(yī)院可行膽囊造瘺。

(4)一般于減黃術 2 周以后，膽紅素下降至初始數(shù)值一半以下、肝功能恢復、體溫血象正常時可施行手術。

4.2.3 根治性手術切除指證

(1)年齡<80歲，全身狀況良好、多學科評估心/肺/肝/腎功能可以耐受手術。

(2)臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。

(3)無肝臟轉(zhuǎn)移，無腹水。

(4)術中探查腫物局限于胰腺內(nèi)，未侵犯腸系膜門靜脈和腸系膜上靜脈等重要血管。

(5)無遠處播散和轉(zhuǎn)移。

4.2.4 手術方式

(1)腫瘤位于胰頭、胰頸部可行胰十二指腸切除術。

(2)腫瘤位于胰腺體尾部可行胰體尾加脾切除術。

(3)腫瘤較大，范圍包括胰頭、頸、體時可行全胰切除術。

(4)微創(chuàng)根治性胰腺癌根治術在手術安全性、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和R0切除率方面與開腹手術相當，但其“腫瘤學”獲益性有待進一步的臨床研究證實，推薦在專業(yè)的大型胰腺中心由有經(jīng)驗的胰腺外科醫(yī)師開展。

4.2.5 胰腺切除后殘端吻合技術 胰腺切除后殘端處理的目的是防止胰漏，胰腸吻合是常用的吻合方式，胰腸吻合有多種吻合方式，應選擇恰當?shù)奈呛戏绞?，減少胰漏的發(fā)生。

4.2.6 圍手術期藥物管理 開腹大手術患者，無論其營養(yǎng)狀況如何，均推薦手術前使用免疫營養(yǎng)5～7 d，并持續(xù)到手術后7 d或患者經(jīng)口攝食>60%需要量時為止。免疫增強型腸內(nèi)營養(yǎng)應同時包含ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸和核苷酸3類底物。單獨添加上述3類營養(yǎng)物中的任1種或2種，其作用需要進一步研究。首選口服腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

中度營養(yǎng)不良計劃實施大手術患者或重度營養(yǎng)不良患者建議在手術前接受營養(yǎng)治療1～2周，即使手術延遲也是值得的。預期術后7 d以上仍然無法通過正常飲食滿足營養(yǎng)需求的患者，以及經(jīng)口進食不能滿足60%需要量1周以上的患者，應給予術后營養(yǎng)治療。

4.2.7 并發(fā)癥的處理及處理原則

(1)術后出血：術后出血在手術后 24 h以內(nèi)為急性出血，超過 24 h為延時出血。主要包括腹腔出血和消化道出血。ISGPS 確立了術后出血的臨床分期系統(tǒng)，將術后出血分為 A 期、B 期和 C 期。參見附錄10。

①腹腔出血：主要是由于術中止血不徹底、術中低血壓狀態(tài)下出血停止的假象或結(jié)扎線脫落、電凝痂脫落所致；凝血機制障礙也是術中出血的原因之一。主要預防的方法是手術中嚴密止血，關腹前仔細檢查，重要血管縫扎，術前糾正凝血功能。出現(xiàn)腹腔出血時應十分重視，少量出血可藥物治療、輸血等保守治療；短時間大量失血，導致失血性休克時，應盡快手術止血。

②消化道出血：應激性潰瘍出血，多發(fā)生在手術后 3 d以上。其防治主要是術前糾正患者營養(yǎng)狀況，盡量減輕手術和麻醉的打擊，治療以保守治療為主，應用止血藥物，生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療，留置胃腸減壓裝置，經(jīng)胃管注入 8 mg/dL 冰正腎上腺素鹽水，還可經(jīng)胃鏡止血，血管造影栓塞。如經(jīng)保守無效者，可手術治療。

(2)胰瘺：根據(jù) 2016 年版 ISGPS 標準，胰瘺的診斷需滿足以下條件：術后第3天或以后引流液的淀粉酶數(shù)值達正常上限的 3 倍以上，同時產(chǎn)生了一定的臨床影響，需積極臨床治療。原 2005 版的 A 級胰瘺變更為生化瘺，非術后胰瘺，與臨床進程無關。B 級胰瘺的診斷需要和臨床相關并影響術后進程，包括：持續(xù)引流 3 周以上；出現(xiàn)臨床相關胰瘺治療措施的改變；使用經(jīng)皮或內(nèi)鏡穿刺引流；采取針對出血的血管造影介入治療；發(fā)生除器官衰竭外的感染征象。一旦由于胰瘺感染等原因發(fā)生單個或者多個器官功能障礙，胰瘺分級由 B 級調(diào)整為 C 級。胰瘺的處理包括適當禁食，有效且充分引流，控制感染，營養(yǎng)支持，抑酸、抑酶等。如出現(xiàn)腹腔出血可考慮介入栓塞止血。手術治療主要適于引流不暢、伴有嚴重腹腔感染或發(fā)生大出血的胰瘺患者。

(3)胃排空障礙：①胃排空障礙目前尚無統(tǒng)一的標準，常用的診斷標準為經(jīng)檢查證實胃流出道無梗阻；胃液>800 mL/d，超過10 d；無明顯水電解質(zhì)及酸堿平衡異常；無導致胃輕癱的基礎疾病；未使用影響平滑肌收縮藥物。②診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征、消化道造影、胃鏡等檢查。③胃排空障礙的治療主要是充分胃腸減壓，加強營養(yǎng)心理治療或心理暗示治療；應用胃腸道動力藥物；治療基礎疾患和營養(yǎng)代謝的紊亂。傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療對促進胃腸道功能恢復，縮短胃排空恢復時間具有良好效果。

(4)其他并發(fā)癥還有腹腔感染、膽瘺、乳糜漏以及術后遠期并發(fā)癥等。

4.2.8 腫瘤可能切除者的外科治療 腫瘤可能切除的患者獲得R0切除率較低，最佳治療策略一直存在爭議。目前提倡新輔助治療先行的治療模式，即多學科討論有可能獲益患者考慮新輔助治療(化療，或者放化療，或者誘導化療后同期放化療等)，評估達到腫瘤降期，再行手術治療。對于新輔助治療后序貫腫瘤切除的患者，聯(lián)合靜脈切除如能達到R0根治，則患者的生存獲益與可切除患者相當。聯(lián)合動脈切除對患者預后的改善存在爭論，尚需前瞻性大樣本的數(shù)據(jù)評價。鑒于目前缺乏足夠的高級別的循證醫(yī)學依據(jù)，對臨界可切除胰腺癌患者推薦參加臨床研究。如患者本人要求，亦可直接進行手術探查。不推薦這部分患者行姑息性R2切除，特殊情況如止血挽救生命除外。

4.2.9 局部晚期不可切除胰腺癌的外科治療 對于此部分患者，積極治療仍有可能獲得較好的治療效果。對暫未出現(xiàn)十二指腸梗阻但預期生存期≥3個月的患者，若有臨床適應證，可做預防性胃空腸吻合術；腫瘤無法切除但合并膽道梗阻患者，或預期可能出現(xiàn)膽道梗阻的患者，可考慮進行膽總管/肝總管空腸吻合術；十二指腸梗阻患者，如預期生存期≥3個月，可行胃空腸吻合術。術中可采用術中放療、不可逆電穿孔治療(納米刀消融)等方式對腫瘤進行局部治療，達到增加局部控制率，緩解疼痛的作用。術后需聯(lián)合化療±放療。

4.3 內(nèi)科治療

胰腺癌內(nèi)科藥物治療可應用于各個期別的患者，包括可切除和臨界可切除患者的術前新輔助/轉(zhuǎn)化治療、根治術后患者的輔助治療、以及局部晚期或轉(zhuǎn)移復發(fā)患者的治療。內(nèi)科藥物治療不僅可以延長患者的生存時間，同時可減輕晚期患者的疼痛、提高生存質(zhì)量。根據(jù)患者病情及體力狀況評分適時地進行藥物及劑量的調(diào)整。重視改善患者生活質(zhì)量及合并癥處理，包括疼痛、營養(yǎng)、精神心理等。推薦內(nèi)科藥物治療前對局部晚期和轉(zhuǎn)移性胰腺癌進行基因檢測，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR 和 RAS 等，有助于指導最佳藥物治療方案并參與新藥的臨床研究。對晚期轉(zhuǎn)移性胰腺癌標準治療失敗的患者，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測機構行高通量測序來尋找適合參與的臨床研究或藥物治療。

4.3.1 可切除或臨界可切除胰腺癌的新輔助/轉(zhuǎn)化治療 可切除或臨界可切除患者的新輔助/轉(zhuǎn)化治療的目的是提高手術R0切除率，從而延長患者無病生存期和總生存期。但目前尚缺乏高級別臨床研究證據(jù)，建議開展相關臨床研究。對于體能狀態(tài)好的、具有高危因素的可切除胰腺癌(如血清 CA19-9 水平高、較大的胰腺原發(fā)腫瘤、廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、嚴重消瘦和極度疼痛等)以及臨界可切除胰腺癌患者，可考慮行術前新輔助/轉(zhuǎn)化治療。術前化療后 4～8 周行根治手術，術后無復發(fā)或轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者，建議多學科評估后繼續(xù)行輔助化療，方案參考新輔助化療的療效反應或參考其他臨床因素如患者一般狀況以及化療耐受性等。推薦吉西他濱為基礎的兩藥聯(lián)合方案，或三藥聯(lián)合的mFOLFIRINOX方案。 常用方案詳見表 2。

表2 可切除或臨界可切除胰腺癌新輔助/轉(zhuǎn)化治療方案

對于體能狀態(tài)較差，不能耐受手術治療的患者，建議穿刺活檢明確病理，后行晚期姑息化療和最佳支持治療。

4.3.2 可切除胰腺癌的術后輔助治療 根治術后的胰腺癌患者如無禁忌證，均應行輔助化療。輔助化療方案推薦以吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物(5-FU、卡培他濱或替吉奧)為基礎的治療；體能狀態(tài)良好的患者，建議聯(lián)合化療，包括吉西他濱+卡培他濱、mFOLFIRINOX 等。常用方案見表 3。體能狀態(tài)較差的患者，建議給予吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥，并予以最佳支持治療。輔助化療起始時間盡可能控制在術后 12 周內(nèi)，持續(xù)時間為 6 個月。

表3 可切除胰腺癌的術后輔助治療方案

4.3.3 不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌 不可切除的局部晚期或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌總體治療效果不佳，建議開展相關臨床研究。目前，治療不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的常用化療藥物包括：吉西他濱、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、5-FU/LV、順鉑、奧沙利鉑、伊立替康、替吉奧、卡培他濱。靶向藥物包括厄洛替尼。

依據(jù)患者體能狀態(tài)選擇一線化療方案(表 4)。對于一般狀況好的患者建議聯(lián)合化療。常用含吉西他濱的兩藥聯(lián)合方案，包括 GN(吉西他濱/白蛋白結(jié)合型紫杉醇)、GP(吉西他濱/順鉑)、GX(吉西他濱/卡培他濱)、GS(吉西他濱/替吉奧)等。ECOG PS 評分0～1者，可考慮三藥聯(lián)合的 FOLFIRINOX或 mFOLFIRINOX 方案。對于存在RCA1/2 胚系突變的晚期胰腺癌患者可能對鉑類藥物敏感，可考慮首選含順鉑或奧沙利鉑的方案(GP 或 FOLFIRINOX、mFOLFIRINOX)。其他方案包括FOLFOX(奧沙利鉑/5-FU/LV)、CapeOx(奧沙利鉑/卡培他濱)、FOLFIRI(伊立替康/5-FU/LV)等常作為二線治療方案。

表4 不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌治療方案

聯(lián)合化療有效患者的后續(xù)治療策略包括繼續(xù)應用之前的有效方案治療、完全停止治療、撤去之前聯(lián)合方案中毒性較大的藥物或者換一種新的藥物進行維持治療。對于存在RCA1/2 胚系基因突變、經(jīng)含鉑的方案一線治療≥16 周后未進展的患者，采用多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑奧拉帕利單藥進行維持治療。對于體系 BRCA1/2 基因突變或其他同源重組修復通路異常的患者，可參考胚系突變同等處理。如之前采用GN方案，則可采用吉西他濱單藥維持；如之前采用(m)FOLFIRINOX 方案，可考慮卡培他濱或 5-FU/LV，或 FOLFIRI 方案進行維持治療(因奧沙利鉑的累積神經(jīng)毒性，不推薦奧沙利鉑維持治療)。

一線治療失敗的患者，如果身體狀態(tài)良好，可選擇納米脂質(zhì)體伊立替康+5-FU/LV，或可依據(jù)一線已使用過的藥物、患者合并癥和毒副作用等選擇非重疊藥物作為二線化療，或參加臨床研究。對于有特殊基因變異的晚期胰腺癌(如 NTRK基因融合、ALK 基因重排、HER2 擴增、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定)等，有研究顯示其對應的靶向治療或免疫檢查點抑制劑治療具有一定療效。首先推薦此類患者參加與其對應的臨床研究，也可考慮在有經(jīng)驗的腫瘤內(nèi)科醫(yī)生指導下采用特殊靶點靶向藥物的治療或免疫治療。

如果體能狀態(tài)較差，建議行單藥治療或/和最佳支持治療。一、二線化療方案失敗后的胰腺癌患者是否繼續(xù)化療尚存在爭議，無明確化療方案，建議開展臨床研究。化療后療效評價可采用 WHO 實體瘤療效評價標準和 RECIST 標準，具體見附錄11 和附錄12。

4.4 放射治療

放射治療是胰腺癌的重要局部治療手段之一，貫穿各個分期。可手術切除局限性胰腺癌，如因內(nèi)科疾病不耐受手術或拒絕手術，推薦精準根治性放射治療結(jié)合同期化療增敏，是提高這部分患者長期生存的新選擇。臨界可手術切除患者可直接接受高劑量放療或聯(lián)合化療，根據(jù)治療后療效決定是否行手術切除。同期放化療是局部晚期胰腺癌的首選治療手段。對于寡轉(zhuǎn)移(轉(zhuǎn)移灶數(shù)目及器官有限)的胰腺癌患者，可通過同時照射原發(fā)灶、轉(zhuǎn)移灶，實現(xiàn)緩解梗阻、壓迫或減輕疼痛以及提高腫瘤局部控制的目的。胰腺癌的術后放療的作用尚存爭議，對于胰腺癌術后局部殘存或切緣不凈者，術后同步放化療可以彌補手術的不足。調(diào)強放療技術以及基于多線束(X 射線或γ射線)聚焦的立體定向放射治療(stereotactic body radiotherapy，SBRT)技術正越來越多地用于胰腺癌的治療，放療劑量模式也逐漸向高劑量、少分次(大分割放療)方向改變，局部控制率、疼痛緩解率以及生存率都獲得了改善和提高，但仍需大型Ⅲ期臨床試驗進一步證實。

4.4.1 胰腺癌的放療指征

4.4.1.1 可手術切除胰腺癌 對于拒絕接受手術治療或因醫(yī)學原因不能耐受手術治療的可手術切除局限期胰腺癌，推薦接受高劑量少分次或SBRT放療，同時結(jié)合新輔助或同期放化療。SBRT 的總劑量和分割劑量尚無明確的標準，目前推薦的分割劑量為每5次25～45 Gy 或每5次33～40 Gy，每次6.6～8.0 Gy。

4.4.1.2 臨界可切除的胰腺癌 對于臨界可切除胰腺癌的放射治療，目前沒有標準模式。可以直接針對腫瘤區(qū)行高劑量少分次放療或 SBRT，放療后行手術提高R0切除率，有利于改善患者生存。新輔助放化療時，放療總劑量為 45～50.4 Gy，每次 1.8～2.0 Gy，每周 5 次照射，也可使用總劑量 36 Gy，每次 2.4 Gy，每周 5 次照射。推薦可手術切除病例，新輔助放、化療后 4 周左右手術；而對于臨界可切除病例，手術最佳時間是新輔助放化療后4～8周，以便腫瘤有足夠的時間充分縮小后手術。也可以在8周以上接受手術，但放療所致的纖維化可使手術難度增加。

4.4.1.3 局部晚期胰腺癌 對于局部晚期胰腺癌，推薦接受高劑量少分次調(diào)強放射治療或 SBRT 同時聯(lián)合新輔助或同期放、化療。與常規(guī)放療模式相比，可擁有更好的預后。

4.4.1.4 寡轉(zhuǎn)移性胰腺癌 全身系統(tǒng)治療療效好，或進展速度相對慢的轉(zhuǎn)移性胰腺癌患者，原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶均接受高劑量放療，局部控制率可轉(zhuǎn)化成生存時間延長。

4.4.1.5 復發(fā)性胰腺癌 術后或射頻治療等其他局部治療后復發(fā)性胰腺癌患者，因胃腸改道不利于顯影及之前的治療損傷，行放療較初診患者風險高。

4.4.1.6 術后輔助放療 術后輔助放療尚存爭議，目前缺乏高級別的循證醫(yī)學依據(jù)。與單獨化療相比，采用常規(guī)放療模式聯(lián)合化療可改善腫瘤局部復發(fā)率。放療總劑量為 45～50.4 Gy , 分割劑量每次1.8～2 Gy，高復發(fā)危險的部位可加量 5～9 Gy。

4.4.2 放療技術 SBRT和IMRT技術包括容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強放療技術及螺旋斷層調(diào)強放療等，比三維適形放療擁有更好的劑量分布適形性和聚焦性，結(jié)合靶中靶或靶區(qū)內(nèi)同步加量放療劑量模式，可在不增加正常組織受照劑量的前提下，提高胰腺腫瘤照射劑量。開展胰腺癌的精準放射治療，細化到放療各個環(huán)節(jié)，提高靶區(qū)勾畫準確度，減少擺位誤差以及呼吸運動等因素干擾至關重要。

4.4.3 放療靶區(qū) 對于未手術切除的病變，推薦照射胰腺原發(fā)灶或復發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，不包括區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)。

術后放療的靶區(qū)體積應基于手術前 CT 掃描結(jié)果或手術置入的銀夾來確定，應包括原發(fā)腫瘤床和區(qū)域高危淋巴結(jié)區(qū)。

4.4.4 放療劑量 提高放療劑量是提高胰腺癌局控率的關鍵因素之一，采用劑量模式要根據(jù)設備技術決定，可選范圍 40～70 Gy/5～20次，生物有效劑量越高局控率越高，前提是要保證避免或降低胃腸放射損傷發(fā)生。常規(guī)劑量模式總量為 45～54 Gy，單次劑量為 1.8～2.0 Gy。

4.4.5 同期化療 同期化療方案單藥首選采用吉西他濱或氟尿嘧啶類(5-FU持續(xù)靜脈滴注，或卡培他濱，或S-1)，或者給予多藥聯(lián)合吉西他濱或氟尿嘧啶類為基礎的方案。

4.4.6 術中放療 術中放療通常計劃性實施或者在剖腹探查術中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法切除、術中腫瘤切緣較近或切緣陽性時采用。建議術中電子線照射放療 15～20 Gy，術后(1個月內(nèi))補充體外照射 30 Gy/10 f 或 40 Gy/20 f。

4.5 ERCP及相關治療

單純的診斷性 ERCP 操作已不推薦作為胰膽系統(tǒng)疾病的診斷首選，而更多的是進行治療性 ERCP 操作過程中進行胰膽管造影診斷。胰腺癌 ERCP 診治作用流程圖見附錄13。

4.5.1 ERCP 用于胰腺癌術前減黃的治療 胰腺癌壓迫膽管狹窄導致的膽汁淤積理論上會提高手術治療后的并發(fā)癥發(fā)生率，導致術后高致死率及致殘率，術前引流亦可以提高肝臟的合成功能，提高內(nèi)源性毒素的清除以及改善消化道黏膜功能，從而有助于手術的順利進行。而有手術適應證的胰腺癌患者術前減黃治療需要謹慎考慮，有隨機對照實驗的研究結(jié)果表明，在手術可接受的黃疸范圍內(nèi)(≤250 μmol/L)，直接手術的患者術后效果要優(yōu)于術前應用膽道支架進行前減黃處理的患者。因此應當嚴格掌控術前引流減黃者的適應證選擇，術前減黃適應證如下。

(1)伴有發(fā)熱，敗血癥，有較明顯的膽管炎等癥狀，需要術前改善相關癥狀者。

(2)癥狀嚴重，瘙癢及化膿性膽管炎患者。

(3)各種原因?qū)е率中g延誤者。

(4)需要術前放、化療的患者。

減黃盡量應用鼻膽引流管(ENBD)減黃，或可取出膽管支架，避免使用不可取出的裸金屬支架。

4.5.2 ERCP 在無手術適應證胰腺癌治療中的作用 80%以上的胰腺癌患者在其初診時因為局部侵犯進展或是遠處轉(zhuǎn)移而不能行根治性手術治療，因此胰腺癌患者的姑息治療顯得特別重要，其目標是緩解癥狀、改善生活質(zhì)量。晚期胰腺癌患者 70%～80%會出現(xiàn)膽管梗阻癥狀，晚期胰腺癌姑息治療主要目的為膽管減壓。相對于PTCD，內(nèi)鏡下膽管引流雖然有插管失敗、胰腺炎等風險，但成功置管引流的機會更大，支架定位更準確，較少發(fā)生出血、膽漏等危險，總體并發(fā)癥發(fā)生率較PTCD低。一般而言，推薦ERCP為姑息性膽管引流的首選方法，只有當不具備ERCP條件、操作失敗或內(nèi)鏡治療效果不佳時才考慮采用PTCD?；诏熜Ъ俺杀拘б娣治觯ㄗh對于預期生存<3 個月的患者應用塑料膽管支架植入，而對于預期生存≥3 個月應用金屬膽管支架植入，在支架植入前必要時可先行鼻膽引流管減壓引流。

4.6 介入治療

胰腺癌的介入治療主要包括：針對胰腺癌及胰腺癌轉(zhuǎn)移瘤的介入治療及胰腺癌相關并發(fā)癥的治療，主要治療手段包括經(jīng)動脈灌注化療、消融治療、PTCD、膽道支架植入、消化道支架植入、出血栓塞治療、癌痛腹腔神經(jīng)叢阻滯治療(celiac plexus neurolysis，CPN)。

4.6.1 介入治療原則

(1)必須具備數(shù)字減影血管造影機、CT/MR、超聲等影像引導設備，嚴格掌握臨床適應證及禁忌證，強調(diào)規(guī)范化和個體化治療。

(2)介入治療主要適用于以下情況：

①經(jīng)影像學檢查評估不能手術切除的局部晚期胰腺癌。

②因其他原因失去手術機會的胰腺癌。

③灌注化療作為特殊形式的胰腺癌新輔助化療方式。

④術后預防性灌注化療或輔助化療。

⑤伴肝臟轉(zhuǎn)移的胰腺癌。

⑥控制疼痛、出血、消化道梗阻及梗阻性黃疸等胰腺癌相關并發(fā)癥的治療。

4.6.2 經(jīng)動脈灌注化療

4.6.2.1 胰腺癌的灌注化療 將導管分別選擇性置于腹腔動脈、腸系膜上動脈行動脈造影，若可見明確腫瘤供血血管，仔細分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈，超選擇至腫瘤供血動脈進行灌注化療；若未見腫瘤供血動脈，則需根據(jù)影像學顯示的腫瘤部位、侵犯范圍及供血情況確定靶血管。原則上胰腺頭部及頸部腫瘤經(jīng)胃十二指腸動脈灌注化療；胰腺體部及尾部腫瘤多經(jīng)腹腔動脈、腸系膜上動脈或脾動脈灌注化療。

4.6.2.2 胰腺癌肝轉(zhuǎn)移的灌注栓塞化療 若患者同時伴有肝臟轉(zhuǎn)移，則需同時行肝動脈灌注化療和/或栓塞治療。

4.6.2.3 灌注化療使用藥物 常用藥物包括吉西他濱、氟尿嘧啶、阿霉素類(表阿霉素)、鉑類藥物(順鉑以及新型化療藥物洛鉑)等單藥或聯(lián)合應用。藥物劑量根據(jù)患者體表面積、肝/腎功能、血常規(guī)等具體指標決定。

4.6.3 消融治療

操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴格培訓和足夠的實踐積累，治療前應全面充分的評估患者的全身狀況，腫瘤情況(大小、位置、數(shù)目等)，并注意腫瘤與周圍鄰近器官的關系，制訂合適的穿刺路徑及消融范圍。強調(diào)選擇合適的影像引導技術(超聲、CT 或 MRI)及消融手段(如不可逆電穿孔治療)。

消融范圍應力求包括至少5 mm的癌旁組織，以徹底殺滅腫瘤。對于部分邊界不清晰、形狀不規(guī)則的腫瘤，在鄰近組織及結(jié)構條件允許的情況下，建議適當擴大消融范圍。

4.6.4 胰腺癌并發(fā)癥的介入治療

4.6.4.1 黃疸的介入治療 接近65%～75%胰腺癌的患者都伴有膽道梗阻癥狀，通過經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架植入及PTCD治療，可有效降低患者膽紅素水平，減少黃疸，減低瘙癢等癥狀，預防其他如膽囊炎等并發(fā)癥的發(fā)生，為手術及化療提供機會。

4.6.4.2 消化道梗阻的介入治療 約5%～10%的胰腺癌患者會伴有胃流出道梗阻及十二指腸梗阻等消化道梗阻癥狀，通過消化道支架植入術，可減輕早飽、惡心、餐后嘔吐、體質(zhì)量減輕等不適，提高患者生活質(zhì)量。

4.6.4.3 出血的介入治療 對于胰腺腫瘤原發(fā)部位出血、胰腺癌轉(zhuǎn)移瘤出血及外科術后出血的患者，若經(jīng)保守治療無效，可行栓塞治療，通過介入血管造影明確出血位置，栓塞出血血管以達到止血的目的。

4.6.4.4 癌痛神經(jīng)阻滯治療 胰腺癌導致上腹部持續(xù)性疼痛，口服止痛藥物效果不佳，或者無法耐受阿片類止痛藥物不良反應的患者，可考慮行 CPN。該治療是在 CT/MR、超聲/超聲內(nèi)鏡等影像引導下將藥物(無水乙醇和局麻藥物)注射至腹腔神經(jīng)叢，通過阻斷支配內(nèi)臟的交感神經(jīng)通路，達到緩解腹痛的目的。

4.7 支持治療

終末期胰腺癌患者常見的癥狀可分為4類：疼痛、營養(yǎng)不良、梗阻性黃疸、腫瘤相關性血栓等。最佳支持治療應貫穿胰腺癌治療的始終，尤其以終末期患者為主，目的是預防或減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。

4.7.1 控制疼痛 胰腺癌侵襲疼痛是絕大多數(shù)胰腺癌患者就診時的主要癥狀。胰腺癌所致疼痛主要原因包括：胰腺癌對周圍神經(jīng)的直接浸潤；胰腺周圍神經(jīng)炎癥；胰腺腫物所致包膜張力增加和胰頭腫塊致胰管內(nèi)壓力增高。疼痛治療以鎮(zhèn)痛藥物治療為基礎，常需要聯(lián)合運用手術、介入、神經(jīng)阻滯、化療、放療、心理等多學科合作和多方式聯(lián)合，選擇最佳的鎮(zhèn)痛治療方法。首先需要明確疼痛的原因，對于消化道梗阻或穿孔等急癥引起的非癌性疼痛，常需外科處理。鎮(zhèn)痛藥物治療遵循 WHO三階梯鎮(zhèn)痛藥物治療。輕度疼痛可口服吲哚美辛、對乙酰氨基酚、阿司匹林等非阿片類藥物；中度疼痛應用弱嗎啡類如可待因等藥物，常用氨芬待因、洛芬待因等，每日 3～4 次；重度疼痛應及時應用口服嗎啡。對于癌痛，要明確疼痛的程度，根據(jù)患者的疼痛程度，按時、足量口服阿片類止痛藥。避免僅肌內(nèi)注射哌替啶等。注意及時處理口服止痛藥物的不良反應如惡心嘔吐、便秘、頭暈頭痛等。

4.7.2 改善營養(yǎng)狀況 對胰腺癌患者需要進行常規(guī)營養(yǎng)篩查及評估，如果有營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良，應該給予積極的營養(yǎng)支持治療，以預防或遲滯癌癥惡病質(zhì)的發(fā)生發(fā)展。建議熱量 25～30 kcal·kg(體質(zhì)量)-1·d-1，蛋白質(zhì) 1.2～2.0 g/kg(體質(zhì)量)，視患者營養(yǎng)及代謝狀況變化調(diào)整營養(yǎng)供給量。有并發(fā)癥者，熱量可增加至 30～35 kcal/kg(體質(zhì)量)，視患者營養(yǎng)及代謝狀況變化調(diào)整營養(yǎng)供給量。常用的營養(yǎng)支持治療手段包括：營養(yǎng)教育、腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)。推薦遵循營養(yǎng)不良五階梯原則進行營養(yǎng)治療。當患者伴有厭食或消化不良時，可以應用甲羥孕酮或甲地孕酮及胰酶片等藥物，以改善食欲，促進消化。

4.8 胰腺癌的中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥有助于促進胰腺癌術后機體功能恢復，減少放療、化療及靶向藥物治療的毒性反應，緩解患者癥狀，改善患者生活質(zhì)量，可能延長生存期，可以作為胰腺癌治療的重要手段之一，可單獨應用或與其他抗腫瘤藥物聯(lián)合應用。

我國藥監(jiān)部門曾經(jīng)批準了多種現(xiàn)代中藥制劑可用于治療胰腺癌，在臨床上已經(jīng)廣泛應用并積累了一定實踐經(jīng)驗，具有一定的療效和各自的特點，患者的依從性、安全性和耐受性較好。但是這些藥物已上市多年，早期的實驗和臨床研究比較薄弱，尚缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)加以充分支持，需要積極進行深入研究。

除了這些上市的中成藥外，遵從中醫(yī)辨證論治原則采用中藥復方治療是中醫(yī)最常用的方法之一，可根據(jù)患者個體差異，開展個體化治療，具有一定優(yōu)勢；在減輕腫瘤相關并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，延長患者生存方面有一定的療效。

5 診療流程和隨訪

5.1 胰腺癌診療流程 胰腺癌診斷與治療的一般流程見附錄14。

5.2 隨訪 隨訪的主要目的是發(fā)現(xiàn)尚可接受根治為目的的治療的潛在轉(zhuǎn)移復發(fā)，更早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)或第二原發(fā)癌，并及時干預處理，以提高患者的總生存期，改善生活質(zhì)量。胰腺癌術后患者，術后第 1 年，建議每 3 個月隨訪 1 次；第 2～3 年，每3～6 個月隨訪 1 次；之后每 6 個月隨訪 1 次。隨訪項目包括血常規(guī)、生化、CA19-9、CA125、CEA 等血清腫瘤標志物，超聲、X 線、胸部薄層 CT 掃描、上腹部增強 CT 等。隨訪時間至少5年。懷疑肝轉(zhuǎn)移或骨轉(zhuǎn)移的患者，加行肝臟 MRI 和骨掃描。晚期或合并遠處轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者，應至少每 2～3個月隨訪 1 次。隨訪包括血常規(guī)、生化、CA19-9、CA125、CEA 等血清腫瘤標志物，胸部 CT、上腹部增強 CT 等檢查，必要時復查 PET/CT。隨訪目的是綜合評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)和腫瘤進展情況等，及時調(diào)整綜合治療方案。