呂冰聰

廣東省江門市中心醫(yī)院兒內(nèi)科，廣東江門 529000

抽動障礙（tic disorders，TD）屬于精神疾病，多發(fā)于兒童及青少年時期，以不自主、快速、反復(fù)的一個或多個部位肌肉運(yùn)動抽動、發(fā)聲抽動為主要表現(xiàn)，且常共患多動注意缺陷、強(qiáng)迫障礙（obsessive compulsive disorder，OCD）等行為障礙，興奮或焦慮情緒會造成抽動癥狀加重，嚴(yán)重影響小兒發(fā)育及身心健康[1-2]。 短暫性抽動障礙（transient tic disorder，TTD）則為最常見TD 類型，以簡單運(yùn)動性抽動為主，癥狀較為局限，多為單純性或一過性肌肉抽動，但經(jīng)過簡單的行為心理干預(yù)，仍有較多患兒的病情無明顯改善，需要進(jìn)行及時的藥物治療，來減少抽動癥狀發(fā)作，避免轉(zhuǎn)為慢性TD[3]。 肌苷片為TTD 的常用治療藥物，對神經(jīng)系統(tǒng)具有良好的營養(yǎng)及保護(hù)作用，且能起到類似多巴胺D2受體拮抗作用，以抑制重復(fù)刻板的動作出現(xiàn)，緩解患兒的抽動癥狀，但單藥作用機(jī)制有限，不利于病情的穩(wěn)定控制；托吡酯為鎮(zhèn)痙化合物，具有口服吸收迅速、耐藥性好等特點，可通過增強(qiáng)神經(jīng)遞質(zhì)抑制作用及阻止神經(jīng)元持續(xù)去極化等多種途徑發(fā)作藥理作用[4-5]。鑒于此，本研究選取廣東省江門市中心醫(yī)院門診收治的86 例TTD 患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 旨在分析肌苷片聯(lián)合托吡酯治療兒童TTD 的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年2月廣東省江門市中心醫(yī)院門診收治的86 例TTD 患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 按治療方法的不同將其分為對照組（43 例，采用肌苷片治療）和觀察組（43 例，加用托吡酯治療）。對照組中，男31 例，女12 例；年齡4～13 歲，平均（8.96±1.12）歲；病程1～8 個月，平均（4.52±1.17）個月。觀察組中，男30 例，女13 例；年齡4～13 歲，平均（8.92±1.08）歲；病程1～8 個月，平均（4.58±1.21）個月。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)廣東省江門市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核及同意，患兒家屬均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒符合《兒童抽動障礙診斷與治療專家共識（2017年實用版）》[6]中TTD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，即年齡＜14 歲， 有一種或多種運(yùn)動性抽動和/或發(fā)聲抽動，病程＜1年；②患兒的耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（Yale global tie severityb scale，YGTSS）[7]得分≥25分；③患兒均行微量元素、風(fēng)濕組合、銅藍(lán)蛋白、腦電圖等檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎嚴(yán)重衰竭患兒；②合并遺傳代謝病患兒；③近2 周接受過門診相關(guān)治療患兒；④藥物或其他疾病所致肌肉痙攣患兒。

1.2 方法

對照組患兒予以肌苷片（湖北仁悅藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42020571，生產(chǎn)批號：20190108，規(guī)格：0.2 g）治療，口服0.6～1.2 g/d，分3 次口服。

觀察組患兒加用托吡酯（西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020555，生產(chǎn)批號：20190115，規(guī)格：25 mg）治療，口服0.5～1 mg/（kg·d），分2 次口服。

兩組患兒均持續(xù)用藥24 周， 用藥期間定期回院復(fù)查，并依據(jù)病情調(diào)整用藥劑量。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患兒的臨床療效、YGTSS 評分、 注意力缺陷多動障礙量表（attention deficit hyperactivity disorde，ADHD）[8]評分、每日抽動次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

①臨床療效[9]。 痊愈：抽動癥狀消失，YGTSS 評分降低≥90%；顯效：抽動癥狀明顯改善，YGTSS 評分降低60%～＜90%；有效：抽動癥狀有所好轉(zhuǎn)，YGTSS 評分降低30%～＜60%；無效：YGTSS 評分降低＜30%。 總有效=痊愈+顯效+有效。②YGTSS 評分。 治療前及治療24 周后， 采用YGTSS 評分對兩組患兒的運(yùn)動與發(fā)聲抽動情況進(jìn)行評價，每項內(nèi)含5 個要素，每個要素0～5 分，總分50 分，并獨立評估TD 引起的功能損害，總分50 分。得分越高，表明患兒功能損害越嚴(yán)重。③ADHD評分。治療前及治療24 周后，采用ADHD 評分評價兩組患兒的注意力缺陷與多動沖動情況， 共55 個項目，1～47 項為0～3 分，48～55 項為1～5 分， 總分181 分。得分越低，表明患兒狀況越好。④每日抽動次數(shù)。治療前及治療24 周后， 比較兩組患兒的每日抽動次數(shù)變化。 ⑤不良反應(yīng)。 包括頭暈、惡心、嗜睡等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效的比較

觀察組患兒的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患兒臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患兒治療前后YGTSS 各項評分及總分的比較

兩組患兒治療前的YGTSS 評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患兒治療后的YGTSS 各項評分及總分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒治療后的YGTSS 各項評分及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患兒治療前后YGTSS 各項評分及總分的比較（分，±s）

表2 兩組患兒治療前后YGTSS 各項評分及總分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP<0.05；YGTSS：耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表

組別 運(yùn)動抽動治療前 治療后發(fā)聲抽動治療前 治療后功能受損程度治療前 治療后總分治療前 治療后觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值18.13±2.25 18.15±2.28 0.041 0.967 7.12±1.15a 9.02±1.24a 7.367<0.001 7.96±1.21 8.05±1.23 0.342 0.733 2.04±0.32a 3.25±0.68a 10.558<0.001 13.86±2.15 13.92±2.18 0.129 0.898 5.15±1.14a 7.14±1.28a 7.613<0.001 39.95±4.12 40.12±4.18 0.190 0.850 14.31±2.27a 19.41±2.53a 9.839<0.001

2.3 兩組患兒治療前后ADHD 各項評分及總分的比較

兩組患兒治療前的注意力缺陷、多動沖動評分及ADHD 總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患兒治療后的注意力缺陷、多動沖動評分及ADHD總分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒治療后的注意力缺陷、多動沖動評分及ADHD總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患兒治療前后ADHD 各項評分及總分的比較（分，±s）

表3 兩組患兒治療前后ADHD 各項評分及總分的比較（分，±s）

注 與本組治療前比較，aP<0.05；ADHD：注意力缺陷多動障礙量表

組別 注意力缺陷治療前 治療后多動沖動治療前 治療后總分治療前 治療后觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值18.56±2.23 18.62±2.27 0.124 0.902 6.12±1.13a 7.89±1.22a 6.980<0.001 15.63±2.12 15.71±2.16 0.173 0.863 3.56±0.45a 5.03±1.04a 8.507<0.001 34.19±3.82 34.33±3.86 0.170 0.866 9.68±1.48a 12.92±2.04a 8.430<0.001

2.4 兩組患兒治療前后每日抽動次數(shù)的比較

兩組患兒治療前的每日抽動次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組患兒治療后的每日抽動次數(shù)少于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒治療后的每日抽動次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表4）。

表4 兩組患兒治療前后每日抽動次數(shù)的比較（次，±s）

表4 兩組患兒治療前后每日抽動次數(shù)的比較（次，±s）

注 與本組治療前比較，aP<0.05

組別 治療前 治療后觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值38.96±4.12 39.05±4.23 0.100 0.921 8.53±1.32a 10.65±1.48a 7.010<0.001

2.5 兩組患兒不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

對照組出現(xiàn)2 例惡心，1 例頭暈，不良反應(yīng)總發(fā)生率為6.98%（3/43）； 觀察組出現(xiàn)2 例惡心，2 例嗜睡，1例頭暈，不良反應(yīng)總發(fā)生率為11.63%（5/43）。 兩組患兒的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.138，P=0.458）。

3 討論

兒童TTD 發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與神經(jīng)遞質(zhì)水平紊亂關(guān)系密切，正常神經(jīng)傳遞涉及突觸前膜、神經(jīng)遞質(zhì)及突觸后膜，其中神經(jīng)遞質(zhì)屬于神經(jīng)元與靶細(xì)胞間信息傳遞媒介物質(zhì)，一旦代謝失衡則會引起生理異常表現(xiàn)[10]。TTD 相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)主要包括多巴胺等，腦內(nèi)基底節(jié)區(qū)紋狀體的多巴胺過度活動則可引起機(jī)體異常變化，腦部γ-氨基丁酸抑制功能下降也會促使谷氨酸對皮層興奮性升高，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)異常，誘發(fā)運(yùn)動與發(fā)聲抽動癥狀[11-12]。 此外，心理精神因素也與TTD 相關(guān)，一旦患兒處于緊張、焦慮、疲勞等不良情緒狀態(tài)下，抽動癥狀則會加重[11-12]。

兒童TTD 的病程較短，多于1年內(nèi)消失，但若癥狀頻繁發(fā)作，也可轉(zhuǎn)變?yōu)槁訲D，臨床需予以有效治療，以減少抽動癥狀發(fā)作，加快病情消失[13]。 肌苷片為常用治療藥物，屬于嘌呤類代謝中間產(chǎn)物，可迅速穿過血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)組織，活化丙酮酸氧化酶類，促使低能缺氧狀態(tài)下的細(xì)胞順利代謝，并能阻止多巴胺釋放，糾正多巴胺代謝異常，從而控制運(yùn)動及發(fā)聲抽動癥狀。肌苷片還具有抗驚厥、鎮(zhèn)靜等作用，并可加快神經(jīng)突觸生長，保留殘存神經(jīng)元突觸功能，以促使中樞神經(jīng)損傷修復(fù)。 但TTD 發(fā)病涉及多個環(huán)節(jié)，單藥治療作用機(jī)制有限，不利于穩(wěn)定控制病情。 本研究結(jié)果顯示， 觀察組患兒的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒治療前的YGTSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒治療后的YGTSS 各項評分及總分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患兒治療后的YGTSS 各項評分及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒治療前的注意力缺陷、多動沖動評分及ADHD 總分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒治療后的注意力缺陷、多動沖動評分及ADHD 總分低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患兒治療后的注意力缺陷、 多動沖動評分及ADHD 總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒治療前的每日抽動次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患兒治療后的每日抽動次數(shù)少于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患兒治療后的每日抽動次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 提示肌苷片聯(lián)合托吡酯治療兒童TTD 的效果確切， 可降低YGTSS 評分及ADHD評分，加快臨床癥狀消失，減輕注意力缺陷，且不良反應(yīng)少。 托吡酯屬于寒磺胺基因的單糖衍生物，給藥后吸收迅速，可通過阻斷電壓依賴性鈉通道來抑制神經(jīng)元持續(xù)去極化，阻止電位反復(fù)發(fā)作，并能增加γ-氨基丁酸，激活γ-氨基丁酸A 型受體頻率，促使氯離子內(nèi)流，以增強(qiáng)中樞神經(jīng)遞質(zhì)抑制作用，從而減少抽動癥狀發(fā)作[14-15]。托吡酯還能抑制谷氨酸α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酮受體活性， 降低中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)作用，促使患兒情緒保持穩(wěn)定，減少抽動發(fā)作次數(shù)[16-17]。托吡酯與肌苷片聯(lián)用后可協(xié)同增效，從不同作用機(jī)制下糾正腦部神經(jīng)系統(tǒng)異常，以快速控制TTD癥狀發(fā)作，改善患兒病情，且能降低ADHD、OCD 等行為障礙的發(fā)生風(fēng)險，糾正患兒行為異常，幫助患兒更健康成長。

綜上所述， 肌苷片聯(lián)合托吡酯可提高TTD 患兒臨床療效，降低YGTSS 評分及ADHD 評分，加快抽動癥狀消失，且安全性高。