譚展飛，裴 卉，劉建勛，王志勇，楊 洋，曹 宇，李澤惠，暢蘇瑞，劉南陽，馬麗娜，李 浩，3

隨著人口老齡化，全球每年約有770萬例新發(fā)癡呆病人，預(yù)計(jì)到2050年，將有1.31億例癡呆病人[1]。癡呆已成為全球嚴(yán)重的公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)，對(duì)老年人的身心健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[2]。阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是一種神經(jīng)退行性疾病，是老年癡呆的主要臨床類型，以記憶力減退、認(rèn)知功能障礙和精神行為異常為主要表現(xiàn)[3]。阿爾茨海默病是由多因素、多病理途徑導(dǎo)致的復(fù)雜病癥，病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。目前，尚無特異性的早期診斷方法，尤其在致病性血管因素存在的情況下，阿爾茨海默病表現(xiàn)為混合性癡呆，難以區(qū)分原發(fā)病因，使早期診斷復(fù)雜化并延遲了最佳治療時(shí)機(jī)，且目前沒有有效的預(yù)防性治療方案和控制措施[4]。探索有效的預(yù)防措施來控制阿爾茨海默病的發(fā)病并延緩其進(jìn)展是醫(yī)學(xué)界急需解決的問題[5]。既往對(duì)阿爾茨海默病的研究主要集中在城市地區(qū)，缺乏針對(duì)農(nóng)村地區(qū)的阿爾茨海默病研究資料。本研究旨在探討北京農(nóng)村地區(qū)阿爾茨海默病的影響因素和認(rèn)知功能特點(diǎn)，為該病的鑒別診斷、預(yù)防和控制提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 于2018年6月—2018年11月在北京市延慶區(qū)井莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、沈家營(yíng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、海淀區(qū)香山街道及溫泉鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展流行病學(xué)調(diào)查。受訪者要求在調(diào)查區(qū)域居住超過 30 年；年齡45～85 歲；同意參加并簽署知情同意書。共招募3 172人，剔除不符合規(guī)范的量表1 116份，收回有效問卷2 056份。其中根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)共納入阿爾茨海默病組受試者573人，非認(rèn)知功能障礙(non cognitive impairment，NCI)組受試者213人。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于第4版精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM-Ⅳ)[6]。阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn)基于美國(guó)國(guó)家老齡化研究所和阿爾茨海默病協(xié)會(huì)診斷指南編寫組(NIN-AA)2011 年最新修訂的阿爾茨海默病診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。非認(rèn)知功能障礙者無認(rèn)知障礙的主訴及客觀證據(jù)，簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)測(cè)評(píng)得分符合正常標(biāo)準(zhǔn)者(文盲>17 分，小學(xué)>20 分，初中及以上>24分)[8]。

1.3 研究方法 采用橫斷面調(diào)查設(shè)計(jì)和便利抽樣發(fā)放問卷。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)、德爾菲法和本次調(diào)查的目的，結(jié)合調(diào)查區(qū)老年人的實(shí)際情況，依據(jù)問卷設(shè)計(jì)原則和要求編制調(diào)查問卷。通過預(yù)調(diào)查對(duì)問卷的完整性、合理性和可操作性進(jìn)行評(píng)價(jià)。經(jīng)專家咨詢后，最終確定了問卷的修訂和改進(jìn)版本。問卷內(nèi)容：①一般信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚姻狀況、受教育程度、吸煙和飲酒習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)狀況、血壓、血糖和體質(zhì)指數(shù)(BMI)；②病史，包括家族疾病史和個(gè)人既往病史；③飲食狀況表；④神經(jīng)心理量表MMSE、中文北京版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)[9]。由2名具有副高及以上職稱的專家指導(dǎo)，15名老年醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士、博士生接受統(tǒng)一培訓(xùn)后擔(dān)任調(diào)查員。對(duì)完成的問卷進(jìn)行系統(tǒng)審查，驗(yàn)證可靠性后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較 與非認(rèn)知功能障礙組比較，阿爾茨海默病組年齡較高，高中及以上學(xué)歷者占比較低，從事體力工作者較多，未婚、喪偶或離異者占比較高，有午休習(xí)慣者占比較低，缺乏中醫(yī)保健知識(shí)者較多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

(續(xù)表)

2.2 兩組病史及心腦血管危險(xiǎn)因素比較 與非認(rèn)知功能障礙組比較，阿爾茨海默病組高血壓家族史、高脂血癥家族史、糖尿病家族史、癌癥家族史者占比較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；既往高血壓史者占比較高、腦血管疾病史者占比較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病史及心腦血管危險(xiǎn)因素比較 單位：例(%)

2.3 兩組飲食起居情況比較 與非認(rèn)知功能障礙組比較，阿爾茨海默病組每天食用水果者、飲食葷素者占比較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；阿爾茨海默病組食用深海魚等富含二十二碳六烯酸(DHA)食物、喝咖啡及飲茶者較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 阿爾茨海默病、非認(rèn)知功能障礙組病人飲食起居情況比較 單位：例(%)

2.4 兩組認(rèn)知功能測(cè)評(píng)結(jié)果比較

2.4.1 兩組MMSE量表評(píng)分比較 阿爾茨海默病組MMSE量表各評(píng)分項(xiàng)目得分均低于非認(rèn)知功能障礙組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。阿爾茨海默病組根據(jù)MMSE、MoCA量表總分分為3組：重度癡呆組0～10分(12例)、中度癡呆組11～20分(216例)、輕度癡呆組≥21分(345例)。與重度癡呆組比較，中度癡呆組定向力、記憶力、注意力與計(jì)算力、命名能力、閱讀能力、語言能力評(píng)分較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表4 兩組MMSE量表評(píng)分比較(±s) 單位：分

表5 不同認(rèn)知障礙程度病人MMSE量表評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.4.2 兩組MoCA量表評(píng)分比較 阿爾茨海默病MoCA量表各項(xiàng)目評(píng)分均低于非認(rèn)知功能障礙組(P<0.05)。病組輕度癡呆組、中度癡呆組、重度癡呆組MoCA量表評(píng)分依次遞減，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6、表7。

表6 阿爾茨海默病、非認(rèn)知功能障礙組病人MoCA量表評(píng)分比較(±s) 單位：分

表7 不同認(rèn)知障礙程度阿爾茨海默病病人MoCA評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.5 阿爾茨海默病危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析 將阿爾茨海默病(無阿爾茨海默病=0，有阿爾茨海默病=1)作為因變量，將性別、年齡、BMI、婚姻狀況等作為自變量進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、職業(yè)、文化程度、中醫(yī)保健觀念、高血壓家族史、腦血管病史、吃水果頻率、飲食習(xí)慣、深海魚等食用頻率、喝咖啡頻率和飲茶習(xí)慣等為阿爾茨海默病的危險(xiǎn)因素(P<0.001)?；橐鰻顩r、午休習(xí)慣、高脂血癥家族史、糖尿病家族史、癌癥家族史、高血壓病史與阿爾茨海默病也有關(guān)(P<0.05)。剔除P>0.05的變量，其余變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

2.6 阿爾茨海默病一般資料的多因素Logistic回歸分析 基于單因素Logistic回歸分析結(jié)果，將年齡、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、午休習(xí)慣、中醫(yī)保健觀念等因素作為作為自變量，以是否患有阿爾茨海默病(無阿爾茨海默病=0，有阿爾茨海默病=1)作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，在控制其他因素的情況下，年齡每增加1歲，發(fā)生阿爾茨海默病的概率是上一年的1.075倍。腦力勞動(dòng)者患阿爾茨海默病的概率僅為體力勞動(dòng)者的0.336倍。文盲患阿爾茨海默病的概率是大學(xué)及以上學(xué)歷者的14.736倍。小學(xué)學(xué)歷者患阿爾茨海默病的概率是大學(xué)及以上學(xué)歷者的5.429倍。初中學(xué)歷者患阿爾茨海默病的概率是大學(xué)及以上學(xué)歷者的4.515倍。高中學(xué)歷者患阿爾茨海默病的概率是大學(xué)及以上學(xué)歷者的2.341倍。有伴侶者患阿爾茨海默病的概率為未婚、離異或喪偶者的0.358倍。有午休習(xí)慣者患阿爾茨海默病的可能性是無午休習(xí)慣者的0.554倍。詳見表8。

表8 一般資料對(duì)阿爾茨海默病影響的多因素 Logistic 回歸分析

2.7 阿爾茨海默病心腦血管危險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)單因素Logistic回歸分析結(jié)果，將高血壓家族史、高脂血癥家族史、糖尿病家族史、癌癥家族史、高血壓病史、腦血管病史等因素作為自變量，阿爾茨海默病(無阿爾茨海默病=0，有阿爾茨海默病=1)作為因變量，經(jīng)逐步回歸分析，當(dāng)控制其他因素時(shí)，有高血壓家族史者患阿爾茨海默病的概率是無家族史者的0.295倍。有高血壓既往史者患阿爾茨海默病的概率是無高血壓既往史者的2.499倍。有腦血管病史者患阿爾茨海默病的概率是無腦血管病史者的0.037倍。詳見表9。

表9 心腦血管病史對(duì)阿爾茨海默病影響的多因素Logistic回歸分析

2.8 阿爾茨海默病飲食起居因素的多因素Logistic回歸分析 基于單因素Logistic回歸分析結(jié)果，在多因素Logistic回歸分析中，把吃水果頻率、飲食習(xí)慣、深海魚食用頻率、喝咖啡頻率、飲茶習(xí)慣等因素作為自變量，阿爾茨海默病(無阿爾茨海默病=0，有阿爾茨海默病=1)作為因變量，經(jīng)逐步回歸，分析結(jié)果顯示，在控制其他因素的情況下，每日吃水果者患阿爾茨海默病的概率是少于每日1次者的0.339倍。葷素均衡者患阿爾茨海默病的概率僅為素食者的0.368倍。深海魚等食用頻率越高，患阿爾茨海默病的概率越低。有喝茶習(xí)慣者患阿爾茨海默病的概率是無喝茶習(xí)慣者的0.554倍。詳見表10。

表10 飲食習(xí)慣對(duì)阿爾茨海默病影響的多因素 Logistic 回歸分析

3 討 論

飲食、運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知訓(xùn)練和血管風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)相結(jié)合，可以預(yù)防認(rèn)知能力下降和改善阿爾茨海默病病人晚年生活質(zhì)量[10-11]。本研究在北京的農(nóng)村地區(qū)進(jìn)行，與居住在城市的老年人比較，農(nóng)村老年人更多地參加戶外勞作。由于醫(yī)療資源短缺和缺乏慢性病預(yù)防保健知識(shí)，農(nóng)村居民往往無法良好地控制高血壓、糖尿病等慢性病。這些慢性病可引起血管內(nèi)皮功能障礙、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血腦屏障損傷等變化，使得神經(jīng)血管單元受損或腦血流調(diào)節(jié)受損，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，影響阿爾茨海默病的發(fā)生發(fā)展[12-13]。這也會(huì)造成其他與阿爾茨海默病相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素如炎性因子α1-抗胰凝乳蛋白酶(α1-ACT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素 6(IL-6)等的升高，加重阿爾茨海默病病情[14-15]。血管危險(xiǎn)因素對(duì)阿爾茨海默病具有不同的潛在影響，可通過腦血管疾病引起海馬損傷誘導(dǎo)其發(fā)展[16]。

受教育程度被認(rèn)為與阿爾茨海默病的發(fā)病有因果關(guān)系[17]，高學(xué)歷可以提高認(rèn)知功能[18]。教育可以通過不斷刺激大腦的高級(jí)皮層，加強(qiáng)神經(jīng)元連接從而增加抽象思維和邏輯推理能力[19-20]。更高水平的教育可以提高人們的健康素養(yǎng)，促進(jìn)養(yǎng)成健康的生活方式[21-22]。均衡進(jìn)食肉類和蔬菜，適量食用深海魚等富含DHA的食物，適量飲用咖啡和茶，這些飲食習(xí)慣的改善可以減緩認(rèn)知功能下降[23-25]。茶多酚可能抑制抗阿爾茨海默病的關(guān)鍵靶酶(如β-分泌酶、γ-分泌酶、糖原合成酶激酶-3β和乙酰膽堿酯酶等)，對(duì)阿爾茨海默病的預(yù)防治療具有重要意義[26-27]。盡管國(guó)際飲食模式各不相同，但公認(rèn)對(duì)認(rèn)知功能有益的飲食的共同特征包括食用大量水果和蔬菜、不飽和脂肪酸、魚和粗糧產(chǎn)品[28]?，F(xiàn)今農(nóng)村居民的飲食水平雖然有所提高，但對(duì)合理膳食的認(rèn)識(shí)仍然不足，均衡飲食會(huì)對(duì)農(nóng)村地區(qū)居民的認(rèn)知功能保護(hù)發(fā)揮積極作用。

一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)60歲以上人群癡呆患病率的Meta分析顯示，非在婚(包括喪偶、獨(dú)居、離異)人群中，癡呆的患病率是在婚者的2倍，婚姻狀況穩(wěn)定有利于人們的健康狀態(tài)，寡居被認(rèn)為是癡呆的社會(huì)性危險(xiǎn)因素[29]。良好的婚姻狀況能夠?qū)Υ竽X提供一定的認(rèn)知刺激，從而保護(hù)大腦的認(rèn)知功能免受進(jìn)一步損傷。另外，研究表明雌激素通過調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)在淀粉樣前體蛋白的加工等過程中發(fā)揮重要作用，本研究中超過一半的受訪者是絕經(jīng)后女性，女性患阿爾茨海默病的風(fēng)險(xiǎn)較男性更高[30]。BDNF是神經(jīng)系統(tǒng)健康的已知因素，其表達(dá)減少通常與阿爾茨海默病相關(guān)[31]。運(yùn)動(dòng)可以增加BDNF水平，為絕經(jīng)后婦女降低阿爾茨海默病風(fēng)險(xiǎn)提供了一種可行的方法[32]。

研究表明，內(nèi)側(cè)顳葉和海馬與記憶密切相關(guān)[33]，近期記憶力和學(xué)習(xí)新事物能力的顯著下降是阿爾茨海默病的重要臨床表現(xiàn)[34]。延遲回憶是阿爾茨海默病病人認(rèn)知障礙最早、最敏感的指標(biāo)，可以有效幫助區(qū)分正常衰老、輕度認(rèn)知障礙(MCI)和阿爾茨海默病[35]。阿爾茨海默病病人大腦中的海馬體明顯受損，導(dǎo)致記憶障礙，主要是情景記憶喪失[36]。本研究中，根據(jù)MMSE量表的評(píng)分結(jié)果，定向力、記憶力、注意力與計(jì)算力、命名能力、閱讀能力、語言能力的嚴(yán)重下降是中度阿爾茨海默病病情進(jìn)展為重度的臨床特征。重度阿爾茨海默病病人表現(xiàn)出語義障礙，即在關(guān)聯(lián)語音中的單詞檢索方面存在明顯缺陷[37]。人們常未能認(rèn)識(shí)到最近的記憶喪失或命名困難是阿爾茨海默病的早期癥狀，因?yàn)椴皇煜み@種疾病，并錯(cuò)誤地認(rèn)為這些癥狀是正常衰老過程的一部分。因此，阿爾茨海默病病人及其家屬可能會(huì)延遲尋求醫(yī)療支持。針對(duì)上述情況，應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，引導(dǎo)病人及其家屬養(yǎng)成良好的生活方式，加強(qiáng)慢性病管理，提高早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防和早治療的意識(shí)[38]。積極調(diào)整生活方式，如每日攝入水果，均衡葷素?cái)z入，適量食用深海魚等富含DHA的食物，適量飲茶，良好地控制高血壓等慢性病，可對(duì)農(nóng)村地區(qū)阿爾茨海默病病人的預(yù)防和治療起到積極作用。