王擎擎，姚魁武，段錦龍

《素問·六微旨大論》：“故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”。說明氣的升降出入運(yùn)動(dòng)是人體生命活動(dòng)的根本，而且氣機(jī)調(diào)暢才能維持正常的生理功能。并不是每一種生理活動(dòng)都必須具備升降出入4種運(yùn)動(dòng)形式，而是各有所側(cè)重。對于升降運(yùn)動(dòng)，像胃主受納，脾主運(yùn)化升清，二者同居中焦，為一身氣機(jī)升降之樞紐，共司飲食水谷的受納消磨、吸收輸布，以使清升濁降而氣機(jī)調(diào)暢。升清降濁法主要針對的是升降運(yùn)動(dòng)的失調(diào)，通過升浮、沉降藥物的配伍，使清升濁降而氣機(jī)調(diào)暢。許多心血管疾病與氣機(jī)的升降失常有關(guān)，在治療時(shí)不光要著眼于心，還要重視恢復(fù)氣機(jī)樞紐，使脾胃運(yùn)化以升清降濁。

1 升清降濁法內(nèi)涵

中醫(yī)認(rèn)為，氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，而氣的運(yùn)動(dòng)又是人體生命活動(dòng)的根本，其中升降運(yùn)動(dòng)是其常見的運(yùn)動(dòng)形式。正如《素問·六微旨大論》中 “故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏”?！扒濉焙汀皾帷笔窍鄬Φ母拍?，《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣。故清陽出上竅，濁陰走下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實(shí)四肢，濁陰歸六腑”。這是從陰陽和生理功能的角度對“清”和“濁”的描述?！扒濉焙汀皾帷弊钪饕暮x：“清”是指水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)；“濁”是指糟粕、廢物等體內(nèi)不需要的物質(zhì)[1]。

升清降濁在多個(gè)臟腑中均有體現(xiàn)。肺有主宣發(fā)和肅降的功能，其宣發(fā)可以將脾所轉(zhuǎn)輸?shù)慕蛞汉退染⒉忌⒌饺?，肅降可以肅清肺和呼吸道的異物以保持呼吸道的潔凈，是升清降濁的體現(xiàn)。又如脾主升清，脾可以吸收水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)并上輸心、肺、頭目，胃主通降，可以將胃中的食物下行小腸以進(jìn)一步消化吸收，并且將小腸吸收后的殘?jiān)螺敶竽c以及大腸傳化糟粕，這也是升清降濁的體現(xiàn)。升和降是氣的一對矛盾運(yùn)動(dòng)，不論是一個(gè)臟腑內(nèi)的“升清”和“降濁”，還是兩個(gè)臟腑相對應(yīng)的“升清”和“降濁”，都需要升降相因，協(xié)調(diào)平衡，才能維持正常的生理功能。

許多心血管疾病與氣的升降失調(diào)有關(guān)，主要責(zé)之于脾胃的升降失衡?，F(xiàn)在對于“心胃相關(guān)”的研究也越來越多，認(rèn)為心系疾病常與脾胃失調(diào)有關(guān)，而心胃在生理、病理又是相互關(guān)聯(lián)、相互影響的，故治療心系疾病也常關(guān)注脾胃對其的影響[2-3]。脾胃升降失調(diào)，使清氣不升，濁陰不降，可以產(chǎn)生痰、瘀等一系列病理產(chǎn)物，影響臟腑的正常功能[4]。這些病理產(chǎn)物可以導(dǎo)致一些心血管疾病的發(fā)生，如高血壓、冠心病等，故一些心血管疾病的治療常需從調(diào)理氣機(jī)入手，重視脾胃的升降平衡，使清升濁降，恢復(fù)臟腑的正常功能。

2 升清降濁法臨床常用方劑舉隅

2.1 四逆散 四逆散出自《傷寒論》，《傷寒論》曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，用于治療少陰病，四逆之證。方中柴胡升發(fā)陽氣、透邪解郁，為君藥；白芍益陰養(yǎng)血為臣，與柴胡合而補(bǔ)養(yǎng)肝血、疏肝理氣；佐以枳實(shí)下氣消食破滯，與柴胡相合，一升一降，調(diào)理氣機(jī)，并奏升清降濁之效；使以甘草，益氣健脾、調(diào)和諸藥[5]。《醫(yī)方考》中記載：“用枳實(shí)，所以破結(jié)氣而除里熱；用柴胡，所以升發(fā)真陽而回四逆；甘草和其不調(diào)之氣；芍藥收其失位之陰”。如此升清降濁，剛?cè)岵?jì)，可透邪解郁、疏肝理脾，常用于陽郁厥逆以及肝脾不和之證。臨證常配伍天麻鉤藤飲治療高血壓肝脾不和證，配伍越鞠丸治療血脂異常之中焦失和、少陽樞機(jī)不暢者。

2.2 升降散 升降散方名出自楊栗山的《傷寒溫疫條辨》，《傷寒溫疫條辨》云：“是方不知始自何氏，《二分晰義》改分量服法，名為賠賑散，予更其名曰升降散”。 楊栗山以升降散為治溫總方，其余十四方，皆升降散之加減。對楊氏治溫十五方，蒲輔周先生甚為賞識，于《蒲輔周醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)集》中悉予轉(zhuǎn)錄。趙紹琴先生亦對升降散倍加贊譽(yù)，加減靈活，應(yīng)用極廣。方中僵蠶為君，性輕浮而升陽中之陽，能祛風(fēng)勝濕、清熱解郁、散逆濁結(jié)滯之痰；蟬蛻乃土木余氣所化，屬清虛之品，能祛風(fēng)而勝濕、滌熱而解毒，為臣藥；佐以姜黃祛邪伐惡、行氣散郁；大黃味苦，上下通行，走而不守，清臟腑蓄熱、消癰腫，為使藥[6]。蓋取僵蠶、蟬衣，升陽中之陽；姜黃、大黃降陰中之陰，一升一降，內(nèi)外通和，使雜氣流毒頓消。升降散本為溫疫而設(shè)，其病機(jī)總屬三焦火郁、氣機(jī)失暢，而各種內(nèi)外邪氣，皆可致氣機(jī)逆亂，郁而化火，疾病叢生，故外感、內(nèi)傷皆可用之辛涼宣泄、升清降濁。臨證常配伍四逆散治療痰火郁熱型高血壓。對于心肌炎病人，運(yùn)用升降散也常取得顯著療效。

2.3 半夏瀉心湯 半夏瀉心湯出自《傷寒論》，《傷寒論》曰：“但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”，是治療胃氣不和之痞證的代表方。方中半夏辛溫，和胃降逆止嘔；干姜辛開散結(jié)，溫以散脾寒；黃芩、黃連苦泄除滿，寒以清胃熱；再佐人參、炙甘草、大棗健脾益胃以復(fù)中焦升降之職[7]。半夏、干姜辛溫開散，黃芩、黃連苦寒降泄，甘草、大棗補(bǔ)氣和中，如此寒溫同用、辛開苦降，是治療中焦寒熱錯(cuò)雜、脾胃升降失常的心下痞滿、嘔吐、下利的常用方。臨證常用于食滯型冠心病、痰濁中阻型血脂異常等，常配以山楂、麥芽、雞內(nèi)金等增強(qiáng)脾胃的運(yùn)化。

3 驗(yàn)案舉隅

心與胃在生理、病理是相互關(guān)聯(lián)、相互影響的，心系疾病常與脾胃失調(diào)有關(guān)。脾胃同居中焦，為一身氣機(jī)升降之樞紐，共司飲食水谷的受納消磨、吸收輸布，以使清升濁降而氣機(jī)調(diào)暢。若脾胃升降失調(diào)，使清氣不升，濁陰不降，可以產(chǎn)生痰、瘀等一系列病理產(chǎn)物，影響臟腑的正常功能，可導(dǎo)致高血壓、冠心病等心血管疾病的發(fā)生，故升清降濁法治療心血管疾病常能收到顯著療效。

3.1 眩暈 病人，男，26歲，2018年11月5日初診，因頭暈、頭部脹痛前來就診。病人自訴1周前單位體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，當(dāng)時(shí)測血壓為140/100mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未服用降壓藥物。無高血壓家族史。病人平時(shí)工作緊張，近期經(jīng)常熬夜加班，入睡較晚?？滔掳Y：頭暈，頭目不清爽，入睡困難，感覺疲憊、乏力，納可，小便調(diào)，大便不成形。舌淡胖，苔薄，脈細(xì)緩。中醫(yī)診斷為頭痛，證屬肝脾不和、心腎不交。治以疏肝健脾，升清降濁，交通心腎。處方以四逆散、交泰丸、當(dāng)歸芍藥散加減，處方： 柴胡10 g，枳殼10 g，白芍15 g，炙甘草10 g，黃連6 g，肉桂3 g，天麻15 g，杜仲10 g，川斷15 g，川芎10 g，葛根15 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，炒白術(shù)10 g，山藥15 g。7劑，水煎服，分早晚兩次溫服。2018年11月12日二診，病人家庭自測血壓在(120～130)/(70～80)mmHg，睡眠仍較晚，無其他不適感。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。上方加鉤藤(后下)15 g。7劑，水煎服，分早晚兩次溫服。2018年11月19日三診，病人血壓穩(wěn)定，大便正常。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。上方去澤瀉。14劑，水煎服，分早晚兩次溫服。隨訪病人血壓穩(wěn)定，睡眠也明顯改善。

按：此病人平素工作勞累，精神壓力大，近期又經(jīng)常熬夜，睡眠質(zhì)量差，過勞耗傷心脾之陰血，日久則累及肝腎，臟腑氣機(jī)逆亂，氣血失和。組方用藥未用大劑量安神及平肝潛陽藥物，而以四逆散為主，調(diào)動(dòng)肝脾來使氣機(jī)調(diào)暢，從而調(diào)動(dòng)機(jī)體正氣使氣血自和，清升濁降而改善頭暈、乏力等不適感；運(yùn)用交泰丸以交通心腎，改善睡眠；當(dāng)歸芍藥散可滋養(yǎng)肝血，調(diào)和肝脾，以促進(jìn)脾胃升降相因。

3.2 胸痹 病人，女，67歲，2019年1月2日初診，因心前區(qū)不適就診。病人胸悶、胸痛陣發(fā)20余天，每次持續(xù)數(shù)分鐘。晚上多發(fā)，與勞累、情緒有關(guān)。既往血脂異常，正服用他汀類藥物?？滔掳Y：胸悶明顯，心悸，胸痛不顯著，勞累或情緒波動(dòng)癥狀加重，口苦，入睡困難，夜眠易醒，多夢。納可，大便不成形。舌淡紅，苔膩，脈沉弱。中醫(yī)診斷為胸痹，證屬痰濁壅盛。治以通陽泄?jié)?，滋陰益腎。處方以瓜蔞薤白半夏湯、半夏瀉心湯、桂枝加龍骨牡蠣湯加減，處方：丹參20 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，法半夏9 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜10 g，大棗20 g，桂枝10 g，炙甘草10 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，吳茱萸3 g，肉桂3 g，茯苓15 g，炒酸棗仁20 g，杜仲10 g，續(xù)斷15 g。7劑，水煎服，分早晚兩次溫服。病人服藥后未再心悸，且胸悶、睡眠改善明顯。

按：此病人為痰濁中阻之證，故以瓜蔞薤白半夏湯豁痰開結(jié)，配以半夏瀉心湯辛開苦降、升清降濁，使胸悶得解；以桂枝加龍骨牡蠣湯、交泰丸配以炒酸棗仁、杜仲、續(xù)斷滋陰益腎，改善心慌心悸及睡眠；以左金丸平肝和胃，改善口苦，加以茯苓健脾和胃，共奏增強(qiáng)脾胃運(yùn)化之功，使其升降協(xié)調(diào)。

升清降濁法本質(zhì)是調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)以升和(或)降為主要運(yùn)動(dòng)形式的臟腑的正常功能。臨證需注意臟腑升降失調(diào)是致病因素直接作用于本臟，還是受其他臟腑功能失調(diào)的影響，以便處方用藥既全面又有針對性。升清降濁法在心血管疾病的治療中應(yīng)用也比較多，主要緣于“心胃相關(guān)”，兩者在生理、病理有著密切的關(guān)系。故在治療心血管疾病，不光要著眼于心，還要重視調(diào)理脾胃，意在恢復(fù)氣機(jī)樞紐，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能，使清升濁降，疾病得以治愈。