吳政奇， 仇曉桐， 呂國(guó)悅

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科， 長(zhǎng)春 130021

神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(neuroendoocrine tumor，NET)是一種起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的異質(zhì)性腫瘤，可發(fā)生于消化道、胰腺、甲狀腺、腎上腺、卵巢等器官[1]，發(fā)生于Vater壺腹的NET較為罕見(jiàn)，占胃腸道NET的0.3%～1%[2]，而Vater壺腹NET并發(fā)胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)的病例更罕見(jiàn)，迄今為止未見(jiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本文將1例Vater壺腹NET合并GIST的病例結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，58歲，主因“體檢發(fā)現(xiàn)壺腹占位15 d”于2020年12月1日入本院。既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病，無(wú)相關(guān)家族史。查體：皮膚、鞏膜無(wú)黃染，全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞6.5×1012/L，血紅蛋白139 g/L，血小板172×1012/L，肝功能Child-Pugh A級(jí)，TBil 17.4 μmol/L(正常值<21.0 μmol/L)，腫瘤標(biāo)志物CA19-9 24.6 U/ml(正常值<37.0 U/ml)。腹部增強(qiáng)CT示(圖1)：十二指腸壺腹部占位，大小約1.2 cm，繼發(fā)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；胃體小彎側(cè)團(tuán)塊影，大小約4.4 cm，與鄰近胃壁分界不清，考慮神經(jīng)鞘瘤。胃鏡檢查示：胃體小彎側(cè)見(jiàn)一黏膜下隆起，大小約3.0 cm，性質(zhì)待查。根據(jù)以上結(jié)果初步診斷為十二指腸壺腹占位、胃體小彎側(cè)占位。于2020年12月3日行胰十二指腸切除聯(lián)合周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后病理回報(bào)(圖2)：Vater壺腹神經(jīng)內(nèi)分泌瘤(NET G2)，體積為1.7 cm×1.5 cm×1.2 cm，侵及十二指腸固有肌層，核分裂象0～1個(gè)/10高倍視野，脈管及神經(jīng)未見(jiàn)腫瘤浸潤(rùn)，肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)可見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤轉(zhuǎn)移(1/2)。免疫組化：Ki-67(3%)、CD56(+)、突觸素(Syn)(+)、嗜鉻粒蛋白A(CgA)(+)、P53(+30%)；胃間質(zhì)瘤(低危)，體積為4.2 cm×4.0 cm×2.5 cm，核分裂象<5個(gè)/50高倍視野。免疫組化：CD117(+)、CD34(+)、平滑肌肌動(dòng)蛋白(SMA)(灶+)、S-100(+)、Ki-67(+5%)。TNM分期為T(mén)2N1(2017 AJCC第八版)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，于術(shù)后10天出院。術(shù)后半年復(fù)查增強(qiáng)CT顯示肝臟未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(圖3)。

注：a，NET動(dòng)脈期(箭頭所示)；b，NET門(mén)靜脈期(箭頭所示)；c，NET延遲期(箭頭所示)；d，GIST動(dòng)脈期(箭頭所示)；e，GIST門(mén)靜脈期(箭頭所示)；f，GIST延遲期(箭頭所示)。

注：a，HE染色(×200)；b，CgA染色(×100)；c，Syn染色(×100)；d，CD117(×100)。

注：可見(jiàn)肝內(nèi)膽管積氣，淋巴瘀滯，未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及肝臟轉(zhuǎn)移。

2 討論

NET是指分化良好的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可發(fā)生于全身多個(gè)器官。我國(guó)以胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最為常見(jiàn)，而發(fā)生于Vater壺腹NET較為罕見(jiàn)，占胃腸道NET的0.3%～1%[2]。Vater壺腹NET好發(fā)年齡為50～60歲，男性發(fā)病人數(shù)較女性多，發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚[3]。Vater壺腹NET多為無(wú)功能性腫瘤，常無(wú)典型的臨床癥狀，但因其位于膽總管與胰管交匯處，當(dāng)腫瘤較大壓迫膽總管及胰管時(shí)，可出現(xiàn)黃疸、上腹部疼痛等癥狀。少數(shù)患者可出現(xiàn)急性胰腺炎、上消化道出血、體質(zhì)量減輕等癥狀[4]。本例患者無(wú)陽(yáng)性癥狀及體征，考慮與發(fā)病時(shí)間短、腫瘤體積較小未造成壺腹部梗阻有關(guān)。血清CgA是目前最常用的腫瘤標(biāo)志物，可協(xié)助診斷，評(píng)估腫瘤負(fù)荷和療效[5]。

Vater壺腹NET常用的檢查包括增強(qiáng)CT、增強(qiáng)MRI、腹部超聲、超聲內(nèi)鏡、磁共振胰膽管造影、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像和生長(zhǎng)抑素受體顯像等。大多數(shù)NET為富血供腫瘤，在增強(qiáng)CT和MRI中通常表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化減低，伴或不伴胰管、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張[2]，這對(duì)定性診斷具有高度提示作用。超聲內(nèi)鏡既可評(píng)估腫瘤局部浸潤(rùn)深度，又可對(duì)可疑病灶進(jìn)行穿刺活檢以獲取病理。此外，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像和生長(zhǎng)抑素受體顯像為核醫(yī)學(xué)診斷NET兩種常用的方法，兩者聯(lián)合應(yīng)用可全面評(píng)估NET的惡性程度及生長(zhǎng)抑素受體表達(dá)情況，進(jìn)行準(zhǔn)確分期。病理切片聯(lián)合免疫組化是診斷Vater壺腹NET的金標(biāo)準(zhǔn)，免疫組化通常表達(dá)Syn和CgA。本例患者Syn和CgA結(jié)果均陽(yáng)性。目前對(duì)于Vater壺腹NET的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案尚未達(dá)成共識(shí)，根據(jù)我國(guó)胃腸道NET專家共識(shí)[6]，對(duì)于壺腹周圍NET，不論腫瘤大小均應(yīng)行胰十二指腸切除聯(lián)合周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后可聯(lián)合行生長(zhǎng)抑素類似物或輔助化療。生長(zhǎng)抑素類似物主要包括奧曲肽、蘭瑞肽或帕瑞肽，主要適用于生長(zhǎng)抑素受體陽(yáng)性、腫瘤生長(zhǎng)較慢及低瘤負(fù)荷的患者[7]。而對(duì)于生長(zhǎng)抑素受體陰性的患者，歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤學(xué)會(huì)共識(shí)指南[8]指出可使用替莫唑胺聯(lián)合卡培他濱或替莫唑胺單藥方案進(jìn)行輔助化療。本例患者術(shù)后經(jīng)多學(xué)科會(huì)診無(wú)需進(jìn)一步治療，術(shù)后半年復(fù)查增強(qiáng)CT未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及肝臟轉(zhuǎn)移。

GIST是一種起源于胃腸道間葉組織非定向分化的腫瘤，發(fā)病率較低，約占消化道腫瘤的2.2%，主要發(fā)病年齡在60～70歲，無(wú)明顯性別差異[9]。約1/3的患者沒(méi)有典型癥狀或僅在體檢及其他手術(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)。GIST增強(qiáng)CT動(dòng)脈期表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，門(mén)靜脈期強(qiáng)化比動(dòng)脈期明顯。內(nèi)鏡檢查對(duì)于GIST檢出率較高，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為黏膜的隆起，表面光滑，界限比較清晰。超聲內(nèi)鏡能夠觀察腫瘤與胃壁層次關(guān)系，與周圍組織界限，是否有完整包膜及其內(nèi)血流情況，對(duì)于GIST診斷準(zhǔn)確性高于其他檢查手段。此外GIST病理學(xué)檢查免疫組化CD117陽(yáng)性是其獨(dú)有的特征。由于GIST對(duì)放化療均不敏感，通過(guò)手術(shù)完整切除病灶成為目前治療GIST最有效的方法，可行腹腔鏡或內(nèi)鏡下完整切除腫瘤，保證R0切除，避免腫瘤破裂[10]。而對(duì)手術(shù)不可完全切除或高度惡性的GIST術(shù)后可進(jìn)行分子靶向治療，即伊馬替尼，其對(duì)kit基因陽(yáng)性的GIST療效十分顯著[11]。

本例患者術(shù)前同時(shí)發(fā)現(xiàn)Vater壺腹占位與胃小彎側(cè)占位，雖然Vater壺腹腫瘤體積較小，但結(jié)合其增強(qiáng)CT特點(diǎn)，考慮惡性腫瘤可能性大。因胰十二指腸切除術(shù)可同時(shí)解決患者兩處占位問(wèn)題，故行胰十二指腸切除聯(lián)合周圍淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理診斷為Vater壺腹NET合并GIST。Vater壺腹NET合并GIST的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，不排除與特定基因突變有關(guān)的遺傳因素導(dǎo)致兩種腫瘤的同時(shí)發(fā)生[12]，迄今為止報(bào)告的病例數(shù)較少，對(duì)于其發(fā)生機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

Vater壺腹NET合并GIST病例較罕見(jiàn)，且臨床表現(xiàn)及常規(guī)影像學(xué)檢查無(wú)特異性，術(shù)前診斷相對(duì)困難，因此醫(yī)務(wù)人員應(yīng)提高對(duì)其認(rèn)識(shí)，避免誤診、漏診，形成以手術(shù)切除為主的多學(xué)科綜合治療模式，以改善患者的預(yù)后。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：吳政奇負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，撰寫(xiě)論文；仇曉桐負(fù)責(zé)采集圖片，對(duì)文章進(jìn)行修改；呂國(guó)悅負(fù)責(zé)指導(dǎo)撰寫(xiě)文章并最后定稿。