羅秀平， 彭 鵬， 劉詩(shī)權(quán)， 覃蒙斌， 黃杰安

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科， 南寧 530007

1 病例資料

患者男性，54歲，因“反復(fù)上腹部痛10余天，檢查發(fā)現(xiàn)肝占位3 d”于2020年11月19日入本院?；颊?0余天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部疼痛，以上腹部為主，呈持續(xù)性脹痛，進(jìn)食后疼痛加重，疼痛程度明顯影響夜間睡眠，無(wú)放射至其他部位，伴有惡心、反酸、乏力，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血常規(guī)：WBC 13.96×109/L ，Hb 92 g/L， PLT 472×109/L，NEU% 0.891；AFP 11.30 ng/mL；CEA 3.72 ng/mL;腎功能:血尿素680 μmol/L。2020年11月16日查上腹部CT平掃+增強(qiáng)示：(1)肝內(nèi)葉多發(fā)占位性病變，考慮肝癌可能；(2)肝左外葉上段及肝右后葉下段肝內(nèi)膽管結(jié)石或鈣化灶；(3)膽囊小結(jié)石并膽囊炎。胃鏡：慢性淺表性胃竇炎。初步診斷：原發(fā)性肝癌；膽囊結(jié)石并膽囊炎；慢性胃炎。治療上予抗感染、護(hù)肝、護(hù)胃、止痛、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。治療后患者癥狀稍緩解，但仍反復(fù)，現(xiàn)為進(jìn)一步診治入本院就診，門診擬“肝占位性質(zhì)待查”收入本科。自發(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠欠佳，近5天每天4～5次水樣黃色大便，小便正常，體質(zhì)量無(wú)明顯變化。既往病史：有高血壓病史3年，收縮壓最高180 mmHg，不規(guī)律服用降壓藥物(具體不詳)?；颊哂?015年因“食管胃底靜脈曲張破裂出血”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療(具體不詳)。有痛風(fēng)病史3年，至當(dāng)?shù)卦\所予肌注及口服激素治療(具體不詳)。查體: 體溫 36.5 ℃，脈搏 92次/min，呼吸 20次/min，血壓 165/101 mmHg。滿月面容，腹部可見(jiàn)紫紋，皮膚、鞏膜無(wú)黃染。心、肺查體未見(jiàn)明顯異常。腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波; 肝脾觸診不滿意; 全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛和肌緊張; Murphy征陽(yáng)性，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性; 聽(tīng)診腸鳴音4次/min，未聞及血管雜音。血常規(guī)：WBC 9.95×109/L，Hb 91.00 g/L，NEU 9.07×109/L，NEU%0.911；超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)>200 mg/L；肝功能：DBil9.5 μmol/L，IBil 1.3 μmol/L， Alb 29.8 g/L，AST 144 U/L，ALT 108 U/L ；血沉(ESR) 108 mm；降鈣素原(PCT)2.640 ng/mL；凝血四項(xiàng)：PT 18.20 s，PTA 51%，INR 1.52，F(xiàn)IB 5.55 g/L；2020年11月20日予腹部CT平掃示：腹膜炎，腹水；膽囊結(jié)石并膽囊炎；肝S3、S6、S8低密度灶；肝S3、S6鈣化灶；兩肺炎癥，兩側(cè)胸腔少許積液。入院后予靜滴頭孢哌酮他唑巴坦(2次/d，2.25 g/次)+奧硝唑(2次/d，0.5 g/次)抗感染治療，同時(shí)予降壓、護(hù)腎護(hù)肝、調(diào)節(jié)腸道菌群治療，次日患者腹痛癥狀加重。專科查體：腹部膨隆，可見(jiàn)紫紋。全腹柔軟，輕壓痛，無(wú)反跳痛，腹部未觸及包塊，肝臟觸診不滿意，脾臟觸診不滿意。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。未聞及異常血管雜音。急查上腹部CT平掃+增強(qiáng)示：膽囊穿孔可能性大；膽囊結(jié)石并膽囊炎；腹膜炎，腹水；盆腔積液；肝S6、S8占位，性質(zhì)待定；肝S3、S6小鈣化灶；肝門及腹主動(dòng)脈旁多發(fā)小淋巴結(jié)；兩肺炎癥，兩側(cè)胸腔少許積液(圖1～2)。經(jīng)普外會(huì)診后考慮膽囊穿孔，具備急診手術(shù)治療指征，2020年11月21日遂轉(zhuǎn)至普外科，行腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)胃竇前壁有一穿孔，直徑約1.0 cm，由于腹腔內(nèi)炎癥重、且廣泛粘連，決定中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行胃穿孔修補(bǔ)、膽囊切除術(shù)、腸粘連松解術(shù)(圖3～4)。考慮手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，遂術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療。轉(zhuǎn)入后ICU予靜滴舒普深(1次/8 h，2 g/次)聯(lián)合嗎啉硝唑(2次/d，0.5 g/次)抗感染，控制血壓、護(hù)胃、維持電解質(zhì)及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、術(shù)口換藥等治療?；颊哂?020年11月24日轉(zhuǎn)入普通外科，轉(zhuǎn)入后予護(hù)胃、降壓、抗感染、護(hù)腎等對(duì)癥支持治療，經(jīng)治療，患者病情好轉(zhuǎn)出院(圖5為術(shù)后復(fù)查腹部CT平掃)，出院診斷：膽囊穿孔；胃竇穿孔；急性彌漫性腹膜炎；慢性胃炎；膽囊結(jié)石并急性膽囊炎；肝占位性質(zhì)待查(Ca？)；兩肺炎癥；高血壓3級(jí) 高危組；痛風(fēng)(急性發(fā)作期)；醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征。

注：a.可見(jiàn)膽囊壁增厚; b.可見(jiàn)小結(jié)節(jié)稍高密度影。

注：膽囊未見(jiàn)異常強(qiáng)化灶。

圖3 胃穿孔Figure 3 Gastric perforation

圖4 膽囊穿孔Figure 4 Gallbladder perforation

注：膽囊缺如。

2 討論

膽囊穿孔是一種罕見(jiàn)但致命的急性膽囊炎并發(fā)癥，其死亡率為12%～42%[1-5]。在臨床工作中，膽囊穿孔合并胃穿孔的病例較少，回顧過(guò)去近30年的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔合并胃穿孔的病例屈指可數(shù)，因此在診斷方面缺乏經(jīng)驗(yàn)，易引起誤診、漏診，從而導(dǎo)致高死亡率及較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文通過(guò)分析膽囊穿孔合并胃穿孔這一病例報(bào)告并回顧既往文獻(xiàn)，總結(jié)其發(fā)病原因，增加臨床經(jīng)驗(yàn)，從而提高診斷準(zhǔn)確率及縮短診斷周期。文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)膽囊穿孔合并胃穿孔常有以下原因：(1)腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥。在胃腸脹氣或胃腸與腹壁粘連情況下，而進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)直接戳傷所致。或者為電鉤分離與膽囊粘連的胃腸時(shí)發(fā)生[6-7]。(2)應(yīng)激性潰瘍穿孔。中國(guó)人民解放軍新疆軍區(qū)總醫(yī)院[6]報(bào)道了1例在腹腔鏡膽囊切除術(shù)后第2天出現(xiàn)右上腹痛, 惡心等癥狀。腹腔鏡探查見(jiàn)幽門部近小彎側(cè)有約2.0 cm大的穿孔, 認(rèn)為其是術(shù)后胃潰瘍應(yīng)激性穿孔。(3)膽囊炎反復(fù)發(fā)作基礎(chǔ)上形成粘連導(dǎo)致穿孔。由于膽囊底與胃小彎相近,在膽囊炎反復(fù)發(fā)作時(shí)，可形成兩者間的粘連，終致慢性穿孔。(4)損傷。Daniel等[8]報(bào)道了1例老年患者在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，在大網(wǎng)膜中發(fā)現(xiàn)了一木制異物，猜測(cè)是由于患者誤吞了木質(zhì)異物導(dǎo)致胃穿孔而繼發(fā)膽囊感染。在這個(gè)病例中，該患者未發(fā)生膽囊穿孔，考慮是其病程較短且處理及時(shí)，但是其強(qiáng)調(diào)了胃穿孔而繼發(fā)膽囊感染這一罕見(jiàn)病例。因此，若未能及時(shí)明確診斷或正確處理，極有可能繼發(fā)膽囊穿孔。

在本病例中，患者出現(xiàn)了膽石癥合并胃穿孔及膽囊穿孔，結(jié)合患者病例特點(diǎn)，考慮原因如下：(1)患者入院即明確膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎這一診斷，由于膽囊底與胃竇相近,在膽囊炎反復(fù)發(fā)作時(shí)，形成兩者間的粘連，導(dǎo)致穿孔。(2)患者入院前有激素用藥史，雖然在外院行胃鏡檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)胃潰瘍，但不除外在疾病進(jìn)展期間已形成胃潰瘍穿孔。有學(xué)者[9]指出，相對(duì)于胃十二指腸潰瘍急性穿孔而言, 隱匿性穿孔的臨床癥狀不典型、過(guò)程隱匿, 類似于慢性膽囊炎的表現(xiàn), 很容易與膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎急性或亞急性發(fā)作相混淆, 常常誤診，該團(tuán)隊(duì)報(bào)道了近10年來(lái)共13例隱匿性穿孔均在術(shù)中確診, 術(shù)前全部誤(漏)診，其中，胃穿孔5例，大小在0.6～1 cm。有學(xué)者[10]指出，穿孔直徑較小時(shí)，雖然可出現(xiàn)腹膜炎癥狀，但在CT、X線檢查中較少發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體。在本病例中，患者在腹腔鏡探查中發(fā)現(xiàn)約1 cm胃穿孔，因此，猜測(cè)患者在膽囊穿孔前可能已有胃穿孔，只是其被膽囊炎的癥狀所掩蓋及未及時(shí)復(fù)查胃鏡而漏診。Daniel等[8]的病例報(bào)告啟示，本例患者也有可能因?yàn)樵诩膊∵M(jìn)展期間已形成胃潰瘍穿孔繼發(fā)膽囊感染而穿孔。

膽囊穿孔合并胃穿孔在臨床上極為少見(jiàn)，其臨床表現(xiàn)容易被其中某種穿孔癥狀所掩蓋，因此容易引起誤診或漏診。本病例啟示我們?cè)谔幚砑毙阅懩已椎幕A(chǔ)上，要警惕合并胃穿孔的情況，尤其是隱匿性胃穿孔。通常，在考慮患者有消化道穿孔時(shí)，可能會(huì)首選腹部立位平片檢查，因其具有相對(duì)廉價(jià)、簡(jiǎn)便、快速等優(yōu)點(diǎn)，但是腹部立位平片很難發(fā)現(xiàn)一些微小穿孔，如上述的隱匿性穿孔[9-10]。在本病例中，雖然未予腹部立位平片檢查，但完善了腹部CT檢查，腹部CT更易發(fā)現(xiàn)微小的穿孔，在本案例中未能發(fā)現(xiàn)穿孔的典型表現(xiàn)如氣腹，究其原因可能是局限包裹所致?；颊呷朐捍稳粘霈F(xiàn)腹痛癥狀加重，但查體未見(jiàn)明顯腹膜炎體征如明顯壓痛、反跳痛、肌緊張等，可能是炎癥局限包裹未累及腹膜。腹部立位片通常用于鑒別腸穿孔或腸梗阻，而腹膜炎的診斷更多依靠患者的癥狀、體征及生化檢查。因此，對(duì)于腹膜炎患者，如果考慮是消化道穿孔或梗阻所致可完善腹部立位平片以便手術(shù)前診斷及鑒別診斷，如遇微小穿孔可進(jìn)一步完善腹部CT檢查協(xié)助診斷，但也不可過(guò)度依賴某些檢查手段，更應(yīng)結(jié)合患者的臨床特點(diǎn)如癥狀、體征、既往特殊用藥史等，必要時(shí)及時(shí)行腹腔鏡探查術(shù)明確診斷。此外，應(yīng)當(dāng)提高腹腔鏡技術(shù)，盡量避免術(shù)中損傷其他器官，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目標(biāo)。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明：羅秀平負(fù)責(zé)收集、分析資料及撰寫文章；彭鵬參與分析解釋過(guò)程及修改文章；劉詩(shī)權(quán)、覃蒙斌、黃杰安參與修改文章。