仇曉桐， 吳政奇， 曹禹石， 夏旭翔， 呂國悅

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外科， 長春 130021

膽管擴張癥(biliary dilatation,BD)是一種罕見的膽道發(fā)育畸形疾病，其并發(fā)癥包括膽道結(jié)石、胰腺炎、復(fù)發(fā)性膽管炎、門靜脈高壓癥、自發(fā)性囊腫破裂甚至癌變[1]。BD自發(fā)破裂合并惡變較為少見，國內(nèi)外罕有報道。本文報道1例BD同時合并自發(fā)性破裂和癌變患者的臨床資料，并進行文獻復(fù)習(xí)總結(jié)其診治特點。

1 病例資料

患者女性，28歲，間斷性右上腹疼痛5 d，未予以重視，2周后腹痛加劇，2021年1月20日就診當?shù)蒯t(yī)院，神志淡漠，心率110次/min，呼吸頻率25次/min，血壓70/40 mmHg，查體：板狀腹，壓痛，反跳痛陽性，白細胞計數(shù) 31.5×109/L，凝血酶原時間 21.5 s，CT平掃示：膽總管囊狀擴張，膽總管壁局部增厚。初步診斷為彌漫性腹膜炎(考慮消化道穿孔)，膽管擴張癥，感染性休克。急診行腹腔鏡探查術(shù)，探頭進入腹腔后，探及大量墨綠色腹腔積液，呈膽汁樣，吸引器吸出約1000 mL積液，可見膽總管囊狀擴張，膽囊完整，大量溫鹽水沖洗腹腔后，見囊腫后壁間隙有膽汁流出，考慮膽管擴張癥自發(fā)破裂，由于患者感染性休克，凝血功能較差，遂于囊腫內(nèi)留置T型管1根，留置腹腔、盆腔引流管各1根。術(shù)后給予擴容，抗感染等支持治療，患者術(shù)后1周帶T型管出院。術(shù)后3個月為求進一步診治于2021年5月14日入本院。查體：皮膚、鞏膜無黃染，腹部見腹腔鏡探查切口瘢痕，T型管引流通暢。TBil 10.2 mmol/L，DBil 2.6 mmol/L，堿性磷酸酶 111.7 U/L，GGT 67.1 U/L，腫瘤抗原：CA19-9 17.42 U/mL，CEA 1.13 ng/mL，AFP 3.7 ng/mL。磁共振胰膽管成像(MRCP)示：膽總管T型管引流術(shù)后，膽總管輕度擴張，壁厚，伴周圍脂肪間隙渾濁(圖1)。診斷：膽管擴張癥自發(fā)破裂、T管引流術(shù)后。術(shù)前常規(guī)準備，擬行膽管囊腫切除術(shù)，膽腸吻合術(shù)。術(shù)中可見膽總管處一巨大囊腫，大小約7.5 cm×4.5 cm×3.0 cm，因囊腫巨大，與周圍組織粘連重，分離困難，遂將囊腫自中間橫斷。分離囊腫與周圍粘連組織，囊腫上端在左右膽管匯合處以下2～3 cm，下端在胰腺上緣，在囊腫后壁可見菜花樣凸起，質(zhì)硬，大小約0.5 cm，術(shù)中送冰凍病理，考慮惡性。行囊腫切除、膽管空腸Roux-en-Y吻合、膽囊切除、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)。吻合口附近放置腹腔引流管1根。術(shù)程順利，出血約500 mL，未輸血，術(shù)后經(jīng)過積極抗炎、抑酸、對癥治療，患者恢復(fù)良好，于術(shù)后第7日出院。術(shù)后病理：大體可見囊腫局部內(nèi)壁粗糙，呈菜花樣隆起，余內(nèi)壁光滑(圖2)。腫塊鏡下可見癌細胞成不規(guī)則的腺管狀、巢狀，由黏膜表面向下浸潤生長，癌細胞周圍散在淋巴細胞浸潤及血管增生。膽總管腺癌(中-低分化)，浸潤深度約4 mm，脈管、神經(jīng)、切緣均未見癌浸潤(圖3)。慢性膽囊炎，未見癌組織累及。術(shù)后3個月復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腫瘤標志物(CA19-9、CEA)未見異常，CT平掃未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

BD是一組以原發(fā)性膽管局部擴張為特征的膽道畸形。其病因復(fù)雜，目前主要有遺傳學(xué)因素、胰膽管合流異常、胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌、膽管上皮異常增殖、其他因素(如病毒感染、妊娠、膽管炎癥等)[1]。發(fā)病率約占膽道良性疾病的1%，東方人患病幾率大于西方人，男女比例為1∶3，且以年輕女性居多[2]。

注：可見破裂的囊腫壁(白色箭頭所示)及留置的T管。

注：局部內(nèi)壁粗糙，呈菜花樣隆起(黑色箭頭所示)，余內(nèi)壁光滑。

注：癌細胞成不規(guī)則的腺管狀、巢狀，由黏膜表面向下浸潤，其內(nèi)可見散在淋巴細胞浸潤及血管增生。

BD的典型癥狀為腹痛、黃疸和腹部包塊，但僅有20%～30%的患者會同時出現(xiàn)典型的臨床癥狀，大部分成年患者表現(xiàn)為腹痛、惡心。BD患者并發(fā)癥發(fā)生率為20%～60%，其中BD自發(fā)破裂是少見的并發(fā)癥，癌變是其最嚴重的并發(fā)癥[3]。有1%～12%的BD患者發(fā)生BD自發(fā)破裂，BD總體癌變率高達2.5%～30%，且癌變率隨年齡段遞增[4-5]，目前國內(nèi)外學(xué)者一致認為不論是否有臨床癥狀，一旦確診BD，應(yīng)盡早行手術(shù)治療，降低膽道癌變率[6]。

BD手術(shù)方式的選擇取決于臨床分型，目前國際上常用Todani分型[7]，但其難以充分反映BD的復(fù)雜程度和準確區(qū)分不同的病變類型。2017年董家鴻等[8]根據(jù)膽管樹受累部位與范圍，結(jié)合發(fā)病因素和外科治療方式的差異提出了董氏分型，更符合BD的病理學(xué)特點，也更利于手術(shù)治療決策的擬定。雖然BD一經(jīng)確診，建議盡早手術(shù)治療，但BD自發(fā)穿孔時，常引起膽汁性腹膜炎，甚至感染性休克，無法耐受復(fù)雜手術(shù)，需要及時進行膽汁外引流手術(shù)，待患者病情穩(wěn)定后再進行徹底的手術(shù)治療。本例患者因BD自發(fā)破裂未及時就診導(dǎo)致感染性休克，先行腹腔鏡下T型管引流術(shù)，待患者全身情況改善后，二期行膽囊、病變膽管切除和膽道重建。根據(jù)術(shù)前MRCP及術(shù)中情況，本例BD患者考慮為Todani分型Ⅰ型，董氏分型C1，根據(jù)董氏分型指南[1]行膽囊切除+擴張肝外膽管切除+膽管空腸吻合術(shù)。由于BD癌變概率隨著年齡增長逐漸增大，故對于成人BD應(yīng)警惕癌變可能。術(shù)前薄層動態(tài)增強CT、MRI以及MRCP檢查可明確是否存在癌變可能，術(shù)中常規(guī)行快速冰凍切片病理檢查，防止BD癌變漏診。本例患者術(shù)前MRCP未見明顯癌變，術(shù)中發(fā)現(xiàn)擴張膽管內(nèi)壁局部增厚呈菜花樣隆起，及時行術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查，考慮惡性，按膽管癌治療原則行根治性手術(shù)，病變膽管切緣在正常肝管與擴張膽管連接部遠端2～5 mm處且切緣距離癌變>5 mm，同時行肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后需對患者長期隨訪，如通過腫瘤標志物(CEA、CA19-9)監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)。

綜上所述，對于BD自發(fā)破裂病情嚴重而無法耐受復(fù)雜手術(shù)的患者，可行膽管外引流術(shù)，以緩解感染性休克等危重情況，待患者全身情況改善后，二期行病變膽管切除和膽道重建術(shù)。其次，對于成人BD應(yīng)重視癌變，術(shù)前全面評估癌變風(fēng)險，術(shù)中對于膽管壁增厚或腔內(nèi)有肉芽及乳頭狀突起時，應(yīng)及時行術(shù)中快速冷凍切片病理學(xué)檢查，排除癌變可能。術(shù)后建議患者半年內(nèi)每3個月，半年后每6個月復(fù)查血常規(guī)、肝功能、血清淀粉酶、腫瘤標志物(CA19-9、CEA等)及腹部彩色多普勒超聲、薄層動態(tài)增強CT、MRI等影像學(xué)檢查進行BD癌變監(jiān)測[1]。

倫理學(xué)聲明：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：仇曉桐負責(zé)課題設(shè)計，查閱文獻，撰寫論文；吳政奇、曹禹石負責(zé)收集數(shù)據(jù)，采集圖片；夏旭翔負責(zé)對文章進行修改；呂國悅負責(zé)指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。