周 潔， 廖金卯， 廖 玲， 楊還春， 劉 展

湖南師范大學附屬第一醫(yī)院(湖南省人民醫(yī)院) a.消化內(nèi)科, b.肝病內(nèi)科， 長沙 410000

肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration，HLD)又稱Wilson病,是一種由染色體13q14.3上ATP7B基因突變引起銅代謝障礙的常染色體隱性遺傳疾病。目前已報道的ATP7B基因致病變異多達900余種，HLD的臨床表現(xiàn)多種多樣，最常見的包括肝臟和神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀。本病在世界范圍的患病率為1/2600～1/30 000，攜帶者頻率約為1/90[1-3]。雖然該病的發(fā)病率低，但若延誤診斷可能會造成各臟器嚴重的功能損害，且本病是為數(shù)不多的用藥物成功治療的遺傳性神經(jīng)退行性疾病之一，因此早診斷、早治療對于改善預后有重要意義。本文報道具有相同罕見非等位基因的兩姐妹，同時對其家系進行系統(tǒng)調(diào)研，有助于了解該基因型HLD患者的發(fā)病特點及初步探究其與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性，現(xiàn)將病例報道如下。

1 病例資料

病例1：患者女性，57歲，因“尿黃2個月，加重伴全身皮膚、鞏膜黃染10 d”于2021年6月28日入院?；颊咴V2個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿黃，呈濃茶色，10 d前逐漸出現(xiàn)全身皮膚、鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢、惡心、嘔吐、腹脹、厭油等不適。既往體健，否認肝炎、毒物及結(jié)核接觸史，否認近期特殊藥物服用史。父母否認近親結(jié)婚病史，母親因“肝病”于1978年死亡，弟弟2017年診斷為“HLD”，2020年因“消化道大出血”病逝，父親健在，余家族無相關(guān)類似癥狀者。查體：體溫36.5 ℃，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓100/78 mmHg，急性肝病面容，神志清楚，精神差，全身皮膚、鞏膜重度黃染，腹部膨隆，全腹無壓痛及腹肌緊張，肝、脾觸診不滿意，腹部移動性濁音陽性，雙下肢重度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。入院完善相關(guān)檢查提示肝功能異常、銅藍蛋白降低(表1)；凝血功能：凝血酶原時間31.6 s，凝血酶原活動度19.6%，國際標準化比值2.89，定量纖維蛋白原1 g/L，活化部分凝血酶原時間64.6 s，凝血酶原時間29.8 s，D二聚體4.2 mg/L；乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝炎、EB病毒、巨細胞病毒系列結(jié)果均正常；腹部增強CT提示肝硬化并彌漫再生結(jié)節(jié)、脾大、大量腹水；提示脾腎靜脈分流；右肝鈣化灶。請眼科會診檢查雙眼角膜未見K-F環(huán)，ATP7B基因檢測提示復合雜合非等位基因突變(c.2662A>C/p.Thr888Pro)。結(jié)合患者家族史、體征、生化檢查、影像學檢查及ATP7B基因檢測結(jié)果，考慮HLD可能性大。治療上予以血漿雙重分子吸附+血漿置換、護肝、抗感染、降酶、退黃、營養(yǎng)支持等相關(guān)對癥支持治療，經(jīng)治療后患者病情仍持續(xù)進展，出現(xiàn)肝性腦病，建議患者行肝移植，患者及其家屬表示拒絕，因暴發(fā)性肝衰竭合并溶血性貧血于2021年7月6日病逝。鑒于該家系的HLD家族史及不良預后建議其妹妹行HLD相關(guān)篩查，患者及其家屬表示同意，為病例2。

病例2：患者女性，48歲，為例1的妹妹，因“發(fā)現(xiàn)肝功能異常12 d”于2021年7月13日入院，患者2021年7月1日體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常；既往體健，否認肝炎、毒物及結(jié)核接觸史，否認近期特殊藥物服用史；查體無明顯陽性體征；入院完善相關(guān)檢查提示肝功能異常、銅藍蛋白降低、24 h尿銅升高(表1)；乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝炎、EB病毒、巨細胞病毒系列結(jié)果均正常；腹部增強CT提示脂肪肝；肝穿刺活檢提示脂肪性肝病(SAF評分S3A4F3)，頭部磁共振平掃+DWI未見明顯異常，請眼科會診檢查雙眼角膜未見K-F環(huán)，ATP7B基因檢測提示復合雜合非等位基因突變(c.2662A>C/p.Thr888Pro)。結(jié)合患者家族史、生化檢查及ATP7B基因檢測結(jié)果，臨床考慮HLD可能性大，青霉素皮試陰性，予以青霉胺驅(qū)銅治療中，目前隨訪暫未發(fā)現(xiàn)不良反應。

病例3(先證者)：患者男性，46歲，為病例1的弟弟，病例2的哥哥，因“皮膚鞏膜黃染伴乏力、納差10余天”于2017年5月27日就診。既往體健，否認肝炎、毒物及結(jié)核接觸史，否認特殊藥物服用史。查體：全身皮膚鞏膜重度黃染，雙眼角膜外側(cè)色素沉著，腹部膨隆，可見腹部靜脈曲張，肝脾未及，移動性濁音陰性，雙下肢輕度凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。入院完善相關(guān)檢查提示肝功能異常、銅藍蛋白降低(表1)；乙型肝炎、丙型肝炎、自身免疫性肝炎系列結(jié)果均正常；全腹部CT提示肝硬化、門靜脈高壓并側(cè)支循環(huán)形成(食管下段-胃底靜脈曲張)、脾大、大量腹盆腔積液，腹膜炎。請眼科會診檢查雙眼角膜可見K-F環(huán)。結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，HLD診斷明確，考慮HLD導致的肝硬化失代償期。治療上予以護肝、護胃、抗感染、驅(qū)銅等治療后患者病情好轉(zhuǎn)出院，2020年因“消化道大出血”病逝。

以上三兄妹為同父同母所生，其后代HLD的相關(guān)篩查正在進行中，后代中尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)類似癥狀，但均發(fā)現(xiàn)銅藍蛋白降低，ATP7B基因檢測及其他相關(guān)篩查正在進行中。

2 討論

HLD是一種常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病，患者可以在任何年齡起病，但多見于5～35歲，也有3歲起病的肝硬化患者或80歲才出現(xiàn)癥狀的患者。3%～4%的患者發(fā)病年齡晚于40歲[4]。絕大多數(shù)限于同胞一代發(fā)病或隔代遺傳,連續(xù)兩代遺傳較為罕見[5]。而在本報道中的兄妹三人均為40歲之后發(fā)病，且其母親因“肝病”早年病逝，其后代HLD相關(guān)篩查正在進行中，均提示銅藍蛋白降低，因此不能排除連續(xù)兩代及以上發(fā)病可能，有待進一步篩查驗證。

HLD的典型特征包括肝功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、精神癥狀、角膜K-F環(huán)和低血清銅藍蛋白水平[5]。其個體臨床表現(xiàn)多樣，以肝、神經(jīng)系統(tǒng)受累較為常見。肝型表現(xiàn)為肝功能受損，范圍從脂肪變性到急性肝衰竭、肝炎和纖維化，神經(jīng)型表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如震顫、說話困難、肌肉僵硬、焦慮等改變[6]。此外，66%的確診HLD患者存在K-F環(huán)，這是由于角膜中銅的積聚[7]和其他癥狀，如腎病、心肌病、關(guān)節(jié)炎、胰腺炎，也有患者表現(xiàn)為內(nèi)分泌系統(tǒng)相關(guān)癥狀[8]。在本病例中，病例1表現(xiàn)為慢性病程急性加重，急性肝衰竭合并溶血性貧血，未見角膜K-F環(huán)，無神經(jīng)系統(tǒng)及其他相關(guān)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)；病例2無明顯陽性癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)肝功能輕微損害，肝穿刺細胞病理學提示脂肪性肝病，未見角膜K-F環(huán)；病例3先證者表現(xiàn)為慢性病程，肝硬化失代償期，角膜可見K-F環(huán)，無神經(jīng)系統(tǒng)及其他相關(guān)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)。

對于臨床證據(jù)不足但又高度懷疑HLD的患者，篩查ATP7B基因致病變異對診斷具有指導意義[4]。HLD致病基因ATP7B定位于染色體13q14.3，編碼一種銅轉(zhuǎn)運P型ATP酶?；蛲蛔儗е翧TP酶的功能減弱、喪失引起血清銅藍蛋白合成減少及膽道排泄障礙引起一系列的臨床癥狀和體征[9]。HLD ATP7B基因突變類型多樣，包括替換、缺失、插入和重復，其中大部分是錯義突變，常見的突變位點在不同的地區(qū)中也存在很大的差異[10]。目前已報道的ATP7B基因致病變異多達900余種，但我國HLD病患者10種常見致病變異包括R778L、p.P992L、p.T935M、p.A874V、p.I1148T、p.Q511X、p.N1270S、p.G943D、p.R919G和p.R778Q，可占所有致病變異的67%[4]。目前的研究[11]表明HLD的發(fā)病多由兩個突變的致病性ATP7B等位基因引起的；然而事實上，大多數(shù)患者是ATP7B致病性突變的純合子或復合雜合子，盡管一些HLD家族只攜帶一個或沒有致病性ATP7B突變,ATP7B基因的單一突變或完全沒有突變的約占臨床和生化診斷HLD患者的10%[11]。在本病例中，兩姐妹檢測出相同的基因型，且均為非常見的非等位基因復合雜合的錯義突變(c.2662A>C/p.Thr888Pro)。該基因型少有文獻報道，通過國內(nèi)外文獻檢索目前僅發(fā)現(xiàn)兩篇文獻中提及該基因型，且所報道病例均為我國人群，研究[12]發(fā)現(xiàn)該基因位于該基因變異體11號外顯子上，且被定義為可能致病。另有一項小樣本研究[13]報道了該基因為HLD患者的基因型(病例特點見表2)。因此，臨床上高度懷疑HLD的患者在未篩查出以上常見致病變異者，應篩查ATP7B基因全長編碼區(qū)及其側(cè)翼序列，這對于僅通過臨床診斷依據(jù)不足的患者意義重大。同時，可以合理推測c.2662A>C/p.Thr888Pro基因突變很有可能是HLD的致病基因之一，且通過目前數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)僅在我國人群中發(fā)現(xiàn)，其可能為我國人群所特有的基因型。

表1 病例1～3主要臨床資料

表2 既往報道HLD患者病例特點

HLD臨床表現(xiàn)多樣，受基因、年齡、性別、飲食、脂質(zhì)代謝、種族等多種因素影響[12]。目前針對HLD基因型與臨床表現(xiàn)之間尚無明確關(guān)系，Chabik等[14]強調(diào)了HLD存在類似的臨床和生化表現(xiàn)，具有高度的家族內(nèi)一致性，表明同一家族內(nèi)共享的類似因素可強烈影響疾病表現(xiàn)；另一方面，一些作者認為在基因型相同的情況下，表觀遺傳或環(huán)境對臨床表現(xiàn)有顯著的影響[11]。我國的一項研究[15]表明一些致病變異與HLD的不同亞型和發(fā)病有一定的關(guān)系。例如，突變p.Arg919Gly與神經(jīng)亞型和基因型有關(guān)；p.Arg778Leu與發(fā)病年齡小、銅藍蛋白和血清銅水平低有關(guān)。此外，最近對HLD動物模型的研究[16]表明，飲食對HLD表型的嚴重程度至關(guān)重要。在本病例中，該病例兩姐妹的基因型相同，病例3(先證者)因臨床已確診，未行基因檢測，同胞三人臨床表現(xiàn)及預后雖有所差異，但均表現(xiàn)為主要累及肝臟，且均為40歲之后發(fā)病，由此可以提出合理假設(shè)：c.2662A>C/p.Thr888Pro基因型可能與發(fā)病年齡大，肝臟受累有關(guān)，尚需更多的研究來驗證這一觀點。

對于原因不明的肝病表現(xiàn)、神經(jīng)癥狀(尤其是錐體外系癥狀)或精神癥狀患者均應考慮HLD的可能性，2021年中國肝豆狀核變性診療指南[4]診斷標準如下：(1)神經(jīng)和/或精神癥狀；(2)原因不明的肝損傷；(3)血清銅藍蛋白降低和/或24 h尿銅升高；(4)角膜K-F環(huán)陽性；(5)經(jīng)家系共分離及基因變異致病性分析確定患者的2條染色體均攜帶ATP7B基因致病變異。符合(1或2)+(3和4)或(1或2)+5時均可確診Wilson??；符合3+4或5但無明顯臨床癥狀時則診斷為Wilson病癥狀前個體；符合前3條中的任何2條，診斷為“可能Wilson 病”，需進一步追蹤觀察，建議進行ATP7B基因檢測，以明確診斷。該病例中的先證者表現(xiàn)為不明原因肝損傷、銅藍蛋白降低，K-F環(huán)，排除其他原因所致肝硬化，根據(jù)以上標準符合第2+3+4條，故可明確診斷；病例1、2中的兩姐妹表現(xiàn)為不明原因肝損傷、銅藍蛋白降低，符合以上標準的第2+3條，考慮“HLD可能”，進一步行ATP7B基因檢測提示罕見非等位基因錯義突變，其在文獻中被定義為可能致病變異且有相關(guān)文獻報道了確診HLD患者存在這一基因突變，故兩姐妹考慮HLD可能性大。

HLD一經(jīng)診斷，需進行長期、綜合性的臨床治療，應盡早治療、終身治療、定期隨訪，中斷治療將很可能惡化為急性肝衰竭。早期診斷并及時治療，患者預后良好[17]。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)選擇合適的治療方案，在飲食方面，要求患者低銅飲食。藥物治療主要有兩大類，一是金屬絡合劑，包括青霉胺、二巰丙磺酸鈉、二巰丁二酸膠囊等，這類藥物可以促進體內(nèi)的銅離子排出；二是阻止腸道對外源性銅離子的吸收，包括鋅劑、四硫鉬酸鹽等。HLD要終身藥物治療，服藥期間要動態(tài)監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、24 h尿銅、腹部彩超等檢查評估藥物療效及疾病進展。對于暴發(fā)性肝功能衰竭或?qū)j合劑無效的嚴重肝病者(肝硬化失代償期)患者可行肝移植[4]。此外，來自動物模型的研究[18]表明，針對ATP7B基因的基因治療可能會降低血清轉(zhuǎn)氨酶和尿銅排泄，使血清全銅藍蛋白正?；⒒謴蜕硇阅懼~排泄，以應對銅超載，因此基因治療可能是未來研究的重點。

總之，HLD是一種遺傳性疾病，及時診斷和早期干預對于預防HLD的發(fā)展和不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥至關(guān)重要。在僅根據(jù)臨床表現(xiàn)和常規(guī)生化指標不足以確診HLD的情況下，ATP7B基因檢測是重要的檢測手段。并且對于有HLD家族史的患者，應強烈建議其一級親屬行肝功能、銅代謝指標及基因檢測等HLD相關(guān)篩查。本文報道了具有相同罕見非等位基因的兩姐妹，并重點討論了該基因型HLD患者的發(fā)病特點及初步探討了其與臨床表現(xiàn)的相關(guān)性，有助于提高對該疾病認識及對該基因型HLD患者有初步了解。然而關(guān)于該基因的致病性及其臨床外顯率的影響因素目前尚無明確定論，因此對其的相關(guān)性研究可能是未來一個重點研究方向。

倫理學聲明：本例報告已獲得患者及家屬知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：周潔負責資料分析，撰寫論文；廖金卯負責擬定寫作思路，修改論文；廖玲、楊還春參與收集及分析數(shù)據(jù)；劉展負責指導撰寫文章并最后定稿。