劉 洋， 李朝霞， 武 彤， 時(shí)佳鶴， 于 鴿， 辛桂杰

吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰內(nèi)科， 長(zhǎng)春 130021

肺吸蟲病起病隱匿，可造成多個(gè)器官受損，臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，蟲卵檢出率低，易漏診、誤診。肝型肺吸蟲病北方地區(qū)較罕見(jiàn)，現(xiàn)將吉林省1例曾被誤診為肝膿腫的肝型肺吸蟲病的病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女性，51歲，因“乏力、食欲不振20 d，加重5 d”于2020年11月11日入本院。20 d前無(wú)誘因出現(xiàn)乏力、食欲不振，無(wú)發(fā)熱，未治療，5 d前上述癥狀加重，當(dāng)?shù)馗文懫⒃鰪?qiáng)CT示肝右葉前段占位，較大病變大小約2.9 cm×3.9 cm，考慮肝膿腫可能性大(待除外惡性)，予以抗生素(具體不詳)抗感染治療。近2個(gè)月體質(zhì)量下降10 kg。既往體健，無(wú)肝炎、糖尿病及惡性腫瘤等相關(guān)特殊病史。查體：體溫36.6 ℃，皮膚、鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩擊痛陰性，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，余查體均未見(jiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)、CRP、PCT、肝功能、電解質(zhì)、腎功能、凝血常規(guī)、感染標(biāo)志物(乙型肝炎、丙型肝炎病原學(xué)標(biāo)志物)、空腹血糖、腫瘤標(biāo)志物(糖鏈抗原、癌胚抗原、甲胎蛋白等)、結(jié)核相關(guān)指標(biāo)(紅細(xì)胞沉降率測(cè)定、結(jié)核抗體IgG、結(jié)核分支桿菌抗體檢測(cè))、尿常規(guī)、便常規(guī)均未見(jiàn)明顯異常。肺CT示：雙肺少許慢性炎癥。肝臟超聲造影：肝右前葉不規(guī)則低回聲區(qū)，大小約41 mm×21 mm，考慮孤立性壞死結(jié)節(jié)伴周邊炎癥反應(yīng)。(普美顯)MRI肝膽脾平掃+增強(qiáng)示：肝S2、S5、S8多發(fā)異常信號(hào)，較大者位于肝S5，大小約1.0～2.3 cm×4.1 cm，考慮炎性病變(圖1)。

注：肝內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)。

患者影像學(xué)檢查考慮肝臟占位為炎性病變，既往無(wú)糖尿病等基礎(chǔ)疾病，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好，病程中無(wú)發(fā)熱，暫不支持肝膿腫診斷。反復(fù)詳細(xì)追問(wèn)病史，患者家屬回憶2個(gè)月前曾有一次腌制生河蟹食用史，雖然目前患者血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞總數(shù)及分類均正常，仍需高度警惕寄生蟲感染，完善便寄生蟲檢查：鏡檢未發(fā)現(xiàn)蟲卵；寄生蟲7項(xiàng)IgG抗體檢測(cè)(肺吸蟲、日本血吸蟲、豬囊尾蚴、包蟲、裂頭蚴、廣州管圓線蟲、肝吸蟲抗體)：陰性；復(fù)測(cè)便寄生蟲檢查:未檢出蟲卵；超聲引導(dǎo)下肝臟穿刺活檢，病理回報(bào)：未見(jiàn)明確惡性腫瘤成分，局部可見(jiàn)壞死，周邊纖維組織增生，并見(jiàn)類上皮樣細(xì)胞，間質(zhì)內(nèi)大量急慢性炎細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，周邊匯管區(qū)及肝竇內(nèi)亦見(jiàn)大量急慢性炎細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮符合寄生蟲感染(圖2)。綜合患者特殊飲食史及目前化驗(yàn)檢查結(jié)果考慮吸蟲感染可能性大，予以經(jīng)驗(yàn)性抗寄生蟲治療，避免延誤病情，致使肝損傷加重，給予吡喹酮早1200 mg、午1000 mg、晚1000 mg，連服3 d，同時(shí)外送肝組織PCR核酸擴(kuò)增測(cè)序：肺吸蟲，調(diào)整吡喹酮?jiǎng)┝繛?600 mg/次，3次/d，10 d，后患者乏力、食欲不振癥狀消失，體質(zhì)量恢復(fù)，4個(gè)月后復(fù)查(普美顯)MRI肝膽胰平掃+增強(qiáng)示：肝S2、S5、S8異常信號(hào)與前片對(duì)比病灶變小、邊界變清晰、壁變薄(圖3)。囑繼續(xù)定期復(fù)查腹部影像學(xué)檢查。

注：周邊匯管區(qū)及肝竇內(nèi)大量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

注：肝內(nèi)病灶變小、邊界變清晰、壁變薄。

2 討論

肺吸蟲病是由寄生蟲經(jīng)食源性傳播的一種疾病，呈全球分布，主要分布在亞洲、非洲以及南美洲[1]，我國(guó)主要分布于西南地區(qū)如四川、重慶、云南[2]。本病多見(jiàn)于丘陵或山岳地帶，近年來(lái)有城市化傾向。有研究[3]表明，肺吸蟲病首次確診率僅為11.40%，誤診率高達(dá)68.73%～88.60%，誤診最長(zhǎng)時(shí)間達(dá)3年之久。臨床根據(jù)肺吸蟲寄居的部位分為：胸肺型、皮膚型、肝型和腦型，肝型肺吸蟲病文獻(xiàn)報(bào)道例數(shù)較少。

肺吸蟲的第一中間宿主為淡水螺類的黑貝科和蜷科中某些屬的螺，第二中間宿主為甲殼綱的淡水蟹或蝲蛄，終宿主包括人和多種肉食類哺乳動(dòng)物[4]。人多因生食或半生食含囊蚴的蟹、蝲蛄等感染所致，其致病主要是由童蟲在組織器官中移行、竄擾和成蟲寄居或移行所造成的機(jī)械性損傷，及其代謝產(chǎn)物所致的免疫病理反應(yīng)引起[5-9]。

肝型肺吸蟲病是蟲體侵及肝臟時(shí)引起肝臟受損，可出現(xiàn)肝腫大、腹痛、腹瀉、大便帶血等癥狀，腹痛部位不固定，多為隱痛，也可引起腹部器官?gòu)V泛炎癥、粘連，偶爾可致腹膜炎及腹水。實(shí)驗(yàn)室檢查主要包括肺吸蟲抗體、痰或糞便的蟲卵檢查、彩超、CT、MRI，由于這類患者的痰和糞便中蟲卵陽(yáng)性率較低，往往缺乏病原學(xué)的診斷依據(jù)，因此其診斷只能根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果，結(jié)合流行病學(xué)資料及抗吸蟲藥物治療效果，在排除其他吸蟲病、病毒性肝炎、肝硬化等疾病后進(jìn)行綜合診斷，必要時(shí)可行肝臟穿刺活檢術(shù)，病理檢查見(jiàn)肺吸蟲蟲體或蟲卵可直接確診[10]。肺吸蟲病治療首選藥物為吡喹酮[11]，其有效率可達(dá)100%，具有療效高、毒性低、療程短、價(jià)格優(yōu)廉等優(yōu)點(diǎn)，通過(guò)造成蟲體外皮變性、腫脹、糜爛以及肌肉強(qiáng)直性收縮、癱瘓來(lái)殺死蟲體，其具體療程根據(jù)臨床癥狀、體征、嗜酸性粒細(xì)胞及肝功能變化綜合判定，對(duì)于病程長(zhǎng)、病情重或治療過(guò)程中曾有過(guò)不正規(guī)治療史的肺吸蟲患者，尤其是肺外肺吸蟲病患者，需適當(dāng)增加治療療程[12-14]。肺吸蟲病經(jīng)早期診斷，驅(qū)蟲治療，預(yù)后良好。

本例患者因乏力、食欲不振伴體質(zhì)量下降就診，病初考慮肝占位為肝膿腫可能性大，鑒于患者無(wú)高熱、寒戰(zhàn)，無(wú)糖尿病等基礎(chǔ)疾病，感染指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常，不支持肝膿腫診斷。因患者結(jié)核、腫瘤相關(guān)化驗(yàn)未見(jiàn)異常，既往有腌制生河蟹食用史，考慮不排除寄生蟲感染。寄生蟲感染時(shí)，外周血嗜酸性粒細(xì)胞常升高，但當(dāng)疾病進(jìn)入慢性期或既往曾行抗生素、抗結(jié)核治療的患者，外周血嗜酸性粒細(xì)胞可不升高[15-16]。此患者外周血嗜酸性粒細(xì)胞未見(jiàn)升高?；颊弑慵纳x檢測(cè)未見(jiàn)蟲卵，血清寄生蟲抗體陰性，肝穿刺活檢病理考慮符合寄生蟲感染，肝組織PCR核酸擴(kuò)增測(cè)序?yàn)榉挝x，最終依靠病理學(xué)檢查得以做出診斷，使用吡喹酮治療效果較好。

在我國(guó)，隨著人民物質(zhì)生活水平的提高、地區(qū)間流動(dòng)性的增加，飲食結(jié)構(gòu)有所改變，食源性寄生蟲的發(fā)病率較以往上升。臨床肝型肺吸蟲病較少見(jiàn)，易引起誤診，應(yīng)引起臨床醫(yī)生和影像科醫(yī)生高度重視。對(duì)于在非流行區(qū)生活出現(xiàn)肝臟損害、嗜酸性粒細(xì)胞增高等表現(xiàn)的患者，應(yīng)詳細(xì)追問(wèn)病史，是否生食、半生食螺絲、蟹、蝲蛄或生飲溪水，應(yīng)考慮肺吸蟲病的可能，盡早完善相關(guān)檢查，如便蟲卵檢查、血清寄生蟲抗體、肝穿刺活組織檢查以明確診斷。公眾也應(yīng)提高肺吸蟲病防病意識(shí)和自我保護(hù)能力，主動(dòng)就醫(yī)，預(yù)防感染。

倫理學(xué)聲明:本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉洋負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；李朝霞、武彤、時(shí)佳鶴、于鴿參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；辛桂杰負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。