代 鑫， 劉漢林， 王 強(qiáng)， 舒 鵬， 程 龍， 汪 濤

1 中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 普通外科， 成都 610083； 2 西南醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 瀘州646000； 3 川北醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系， 四川 南充 637000

微創(chuàng)胰十二指腸切除術(shù)(minimally invasive pancreaticoduodenectomies,MPD)的嘗試始于1994年，Gagner和Pomp首次描述了腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)[1]。10年后，Giulianotti等[2]于2003年報(bào)道了第1例機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)(robotic pancreaticoduodenectomy,RPD)。近年來，隨著MPD的不斷發(fā)展，越來越多的國內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始開展LPD與RPD，然而，這些研究很大程度上局限于單個(gè)中心的經(jīng)驗(yàn)或僅限于一個(gè)小樣本的比較。與傳統(tǒng)LPD比較，機(jī)器人手術(shù)費(fèi)用高，技術(shù)難度大，且目前尚無指南明確哪種手術(shù)方式更有優(yōu)勢(shì)。本研究將采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法分析對(duì)比RPD與傳統(tǒng)LPD近期臨床療效與安全性，為2種手術(shù)方式的臨床應(yīng)用提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究已在PROSPERO注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)為CRD42021282143。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“l(fā)aparoscopic、robotic、Da Vinci、pancreaticoduodenectomy”為英文檢索詞，“腹腔鏡、達(dá)芬奇、機(jī)器人、胰十二指腸切除術(shù)”為中文檢索詞，在PubMed、Embase、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方和維普等中英文期刊服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)間為2013年1月—2021年8月。檢索方式參考Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入比較達(dá)芬奇機(jī)器人與腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)臨床療效樣本量均不小于10例的隊(duì)列研究，且語種為中文或英文；(2)均成功行RPD與LPD的患者；(3)RPD組患者行達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)，LPD組患者行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)；(4)分析指標(biāo)包括術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率(包括胰瘺、胃腸排空延遲、術(shù)后出血)、中轉(zhuǎn)開腹率、脾臟保留率、術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 樣本量不足，僅為綜述、個(gè)案報(bào)道；(2)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；(3)無法提取有效數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)并提取相關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)于爭議結(jié)果可與第3名研究者商量后決定。提取數(shù)據(jù)主要包括：題名、作者、發(fā)表時(shí)間、國家、研究類型、樣本量、手術(shù)方式。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用紐卡斯?fàn)?渥太華質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(New castle-Ottawa Scale,NOS)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量分析[3]，該表包括三大內(nèi)容：對(duì)象選擇、可比性、暴露評(píng)估方法。評(píng)分≥6分為高質(zhì)量研究，<6分為低質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用Stata 15.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(OR)及95%CI表示。計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)及 95%CI表示。 采用I2對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若I2<50%，認(rèn)為各研究間無異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型；若I2≥50%，認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。納入研究≥10篇，使用Stata 15.1進(jìn)行Begg和Egger檢驗(yàn)用于評(píng)估潛在發(fā)表偏倚；納入研究<10篇，則不檢驗(yàn)。敏感性分析用于評(píng)估合并結(jié)果的穩(wěn)定性。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索了389個(gè)相關(guān)研究；排除不相關(guān)、綜述、重復(fù)文獻(xiàn)后，最終納入了12篇[4-15]合格文獻(xiàn)，3篇[12-13,15]為前瞻性隊(duì)列研究，9篇[4-11,14]為回顧性隊(duì)列研究。共納入1630例患者，RPD組683例，LPD組947例。文獻(xiàn)篩選流程如圖1，表1顯示了所納入研究的基本特征。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用NOS量表對(duì)納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，所有納入研究的評(píng)分均>6分，表明納入研究質(zhì)量較高(表2)。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后并發(fā)癥

2.3.1.1 術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率 有10篇文獻(xiàn)[4-13]報(bào)道了RPD組和LPD組患者的術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率。各研究間無異質(zhì)性(I2=40.7%,P=0.086)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示：RPD組與LPD組患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.09,95%CI:0.88～1.36,P=0.443)(圖2)。

圖2 RPD組與LPD組術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率的森林圖

2.3.1.2 術(shù)后胰漏率 有11篇文獻(xiàn)[4-10,12-14]報(bào)道了RPD組和LPD組患者的術(shù)后胰漏發(fā)生率。各研究間無異質(zhì)性(I2=0,P=0.967)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示：RPD組與LPD組患者術(shù)后胰漏率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=1.04,95%CI:0.81～1.34,P=0.764)(圖3)。

圖3 RPD組與LPD組術(shù)后胰漏的森林圖

2.3.1.3 術(shù)后胃癱率 有4篇文獻(xiàn)[7-8,10-11]報(bào)道了RPD組和LPD組患者的術(shù)后胃癱發(fā)生率。各研究間無異質(zhì)性(I2=0,P=0.949)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示：RPD組與LPD組患者術(shù)后胃癱率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.80,95%CI:0.57～1.13,P=0.206)(圖4)。

圖4 RPD組與LPD組術(shù)后胃癱的森林圖

2.3.1.4 術(shù)后膽漏率 有2篇文獻(xiàn)[7,9]報(bào)道了RPD組和LPD組患者的術(shù)后膽漏發(fā)生率。各研究間無異質(zhì)性(I2=0,P=0.971)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示：RPD組與LPD組患者術(shù)后膽漏率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.49,95%CI:0.13～ 1.83,P=0.291)(圖5)。

圖5 RPD組與LPD組術(shù)后膽漏的森林圖

2.3.1.5 術(shù)后出血率 有8篇文獻(xiàn)[5,7-12,14]報(bào)道了RPD組和LPD組患者的術(shù)后出血發(fā)生率。各研究間無異質(zhì)性(I2=0,P=0.897)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示：RPD組與LPD組患者術(shù)后出血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.66,95%CI:0.48～0.91,P=0.012)(圖6)。

圖6 RPD組與LPD組術(shù)后出血率的森林圖

2.3.2 中轉(zhuǎn)開腹率 有9篇文獻(xiàn)[4-5,7-8,10-11,13-15]報(bào)道了RPD組和LPD組患者的中轉(zhuǎn)開腹率。各研究間無異質(zhì)性(I2=38.9%,P=0.109)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示：RPD組與LPD組患者中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.41,95%CI:0.30～0.56,P<0.001)(圖7)。

圖7 RPD組與LPD組中轉(zhuǎn)開腹率的森林圖

2.3.3 脾臟保留率 有6篇文獻(xiàn)[4-6,12-13,15]報(bào)道了RPD組和LPD組患者的脾臟保留率。各研究間有異質(zhì)性(I2=67.7%,P=0.008)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示：RPD組與LPD組患者脾臟保留率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.01,95%CI:0.79～5.09,P=0.143)(圖8)。

圖8 RPD組與LPD組脾臟保留率的森林圖Figure 8 Forest map of spleen retention rate in RPD groupand LPD group

2.3.4 淋巴結(jié)清掃 有5篇文獻(xiàn)[4-5,11-13]報(bào)道了RPD組和LPD組患者的淋巴結(jié)清除數(shù)。各研究間有異質(zhì)性(I2=91.8%,P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示：RPD組與LPD組患者淋巴結(jié)清除數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=0.76,95%CI:-0.03～1.56,P=0.060)(圖9)。

圖9 RPD組與LPD組中淋巴結(jié)清掃的森林圖

2.3.5 手術(shù)時(shí)間 有11篇文獻(xiàn)[4-7,9-15]報(bào)道了RPD組和LPD組患者的手術(shù)時(shí)間。各研究間有異質(zhì)性(I2=91.6%,P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示：RPD組與LPD組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.28,95%CI:-0.19～0.75,P=0.241)(圖10)。

圖10 RPD組與LPD組手術(shù)時(shí)間的森林圖

2.3.6 預(yù)估手術(shù)出血量 有7篇文獻(xiàn)[5-7,9,11,14-15]報(bào)道了RPD組和LPD組患者的術(shù)中出血量。各研究間無異質(zhì)性(I2=86.2%,P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示：RPD組與LPD組患者手術(shù)出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.77,95%CI:-1.33～-0.22,P=0.006)(圖11)。

圖11 RPD組與LPD組手術(shù)出血量的森林圖

2.3.7 術(shù)后住院時(shí)間 有10篇文獻(xiàn)[4-9,11-14]報(bào)道了RPD組和LPD組患者的術(shù)后住院時(shí)間。各研究間無異質(zhì)性(I2=83.4%,P<0.001)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并。結(jié)果顯示：RPD組與LPD組患者術(shù)后住院時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(WMD=-0.45,95%CI:-0.80～-0.11,P=0.010)(圖12)。

圖12 RPD組與LPD組術(shù)后住院時(shí)間森林圖

2.4 亞組分析 本研究根據(jù)發(fā)表國家不同對(duì)納入的12篇文獻(xiàn)[4-15]進(jìn)行亞組分析。結(jié)果顯示：發(fā)表國家這一因素可能是術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率亞組間異質(zhì)性的來源之一(P<0.05)(表3)。

表3 亞組分析

2.5 發(fā)表偏移 Begg檢驗(yàn)和Egger檢驗(yàn)用于評(píng)估潛在的發(fā)表偏倚。僅術(shù)后總體并發(fā)癥、術(shù)后胰漏、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間納入文獻(xiàn)不小于10篇，故對(duì)其發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果顯示：僅術(shù)后總體并發(fā)癥可能存在發(fā)表偏倚(P<0.05)，而術(shù)后胰漏、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間不存在發(fā)表偏移(P值均>0.05)(圖13)。

注：a,術(shù)后總體并發(fā)癥;b,術(shù)后胰漏；c,手術(shù)時(shí)間；d,術(shù)后住院時(shí)間。

2.6 敏感性分析 采用逐次剔除單個(gè)研究的方法，對(duì)I2>50%的合并結(jié)果進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示：在脾臟保留率、淋巴結(jié)清掃、手術(shù)時(shí)間、預(yù)估手術(shù)出血量、術(shù)后住院時(shí)間中，均無研究對(duì)合并結(jié)果的穩(wěn)定性產(chǎn)生過大影響(圖14)。

注： a,脾臟保留率；b,淋巴結(jié)清掃數(shù)；c,手術(shù)預(yù)估出血量；d,手術(shù)時(shí)間;e,術(shù)后住院時(shí)間。

3 討論

經(jīng)過30年的發(fā)展，MPD已被證明是一種安全、可行的手術(shù)方式，并顯示出一些優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，包括更少的疼痛，更少的出血，以及更快的恢復(fù)[16]。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)所存在的二維可視化、自由度有限等固有缺點(diǎn)相比，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)為外科醫(yī)生提供了更好的高分辨率三維可視化及多個(gè)自由度，提高了操作的靈活性，提供了更高的精確度及更加符合人體工學(xué)的舒適性。已有多項(xiàng)研究表明，達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)在前列腺癌根治術(shù)[17]、冠狀動(dòng)脈手術(shù)[18]和胰十二指腸切除術(shù)[9-10]等需要復(fù)雜和重建的手術(shù)中是有益的。

眾所周知，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率是評(píng)價(jià)胰十二指腸切除術(shù)臨床療效的重要指標(biāo)之一。本次研究在所有納入文獻(xiàn)中提取了5項(xiàng)術(shù)后指標(biāo)(術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后胰漏、術(shù)后胃癱、術(shù)后出血、術(shù)后膽漏)以評(píng)價(jià)2種手術(shù)方式的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，Meta分析結(jié)果顯示：RPD組有4項(xiàng)術(shù)后指標(biāo)(術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后胰漏、術(shù)后胃癱、術(shù)后膽漏)與LPD組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而RPD組患者術(shù)后出血率低于LPD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 這表明RPD可達(dá)到與LPD同等的切除標(biāo)準(zhǔn)且RPD這種手術(shù)方式是安全可行的，這與Gavriilidis等[19]的研究結(jié)果基本一致。

本Meta分析結(jié)果顯示：RPD組中轉(zhuǎn)開腹率低于LPD組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因不難發(fā)現(xiàn)，RPD具有更好的三維視野、更多自由度的操作空間，在處理血管、暴露胰腺及胰周組織、吻合重建(胰腸吻合、膽腸吻合、胃腸吻合)等復(fù)雜性手術(shù)操作時(shí)優(yōu)勢(shì)明顯，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)能憑借其自身優(yōu)勢(shì)更好的完成手術(shù)，從而降低中轉(zhuǎn)開腹率。雖然RPD組脾臟保留率高于LPD組，二者并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR=2.01,P>0.05)，是否保留脾臟與腫瘤性質(zhì)(良性或惡性)及腫瘤侵犯情況也密切相關(guān)。此外，本次研究較以往薈萃分析增加了對(duì)預(yù)估手術(shù)出血量指標(biāo)的評(píng)估，其結(jié)果顯示：RPD組患者與LPD組患者手術(shù)時(shí)間比較無差異，這也同樣得益于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)放大數(shù)倍的手術(shù)視野，在分離組織及處理血管時(shí)更為精細(xì)、精確、精準(zhǔn)，從而減少患者術(shù)中出血量。

本研究分析結(jié)果顯示：RPD組患者與LPD組患者手術(shù)時(shí)間比較無差異，這與Gavriilidis等[19]研究結(jié)果略有不同，Gavriilidis等研究中RPD手術(shù)時(shí)間低于LPD。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的不斷升級(jí)和推廣，操作流程、熟練度不斷簡化和提升，同時(shí)，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)憑借高清的手術(shù)視野，精確且靈活的技術(shù)操作也將有助于縮短手術(shù)時(shí)間。本次Meta分析還結(jié)果顯示：RPD組患者術(shù)后住院時(shí)間低于LPD組患者，這得益于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)對(duì)組織器官的精確解剖，鄰近組織損傷小，出血量少等原因，從而使得RPD組患者術(shù)后住院時(shí)間更短。

綜上所述，RPD與LPD同樣安全且可行。此外，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)不僅能降低中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后出血率，減少術(shù)中出血量，還可縮短術(shù)后住院時(shí)間，且不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率。在無絕對(duì)禁忌證的情況下，達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)靈活、精細(xì)的操作優(yōu)勢(shì)更易于外科醫(yī)生接受，因此，RPD術(shù)式值得在具有相關(guān)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣。由于此次研究納入文獻(xiàn)較少，且多為回顧性隊(duì)列研究，可能會(huì)在一定程度上造成分析偏倚，未來仍需要更多大樣本、前瞻性、隨機(jī)性對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：代鑫、劉漢林負(fù)責(zé)資料分析，撰寫論文；王強(qiáng)、舒鵬參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；程龍負(fù)責(zé)擬定寫作思路及數(shù)據(jù)分析；汪濤負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。