王 宇， 羅 瓊， 李 書， 沈曉萍， 李 爽， 陶艷艷， 劉成海，3

1 上海市寶山中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 消化科， 上海 201999； 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 a.肝病二科，b.肝病研究所， 上海 201203； 3 上海中醫(yī)健康服務(wù)協(xié)同創(chuàng)新中心， 上海 201203

藥物性肝損傷(DILI)是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑[1]及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷，其是最常見和最嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)之一，重者可致急性肝衰竭(ALF)甚至死亡[2]。DILI的發(fā)病機(jī)制目前分為固有型和特異質(zhì)型，其中特異質(zhì)型主要取決于宿主的遺傳、免疫和代謝因素。目前關(guān)于DILI中涉及的細(xì)胞和分子機(jī)制報(bào)道甚少。DILI免疫機(jī)制中，損傷相關(guān)分子模式刺激免疫反應(yīng)，炎性體在其中發(fā)揮的關(guān)鍵作用，特定人類白細(xì)胞抗原分子上的新抗原遞呈觸發(fā)適應(yīng)性免疫反應(yīng)，以及氧化劑和抗氧化劑防御系統(tǒng)之間的失衡均參與了肝損傷發(fā)生[3]。本文回顧性分析DILI患者病例資料，就其臨床特征、生化以及免疫學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，為以后闡明DILI發(fā)生的確切機(jī)制及臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年1月—2021年8月于曙光醫(yī)院及寶山分院出院診斷為“藥物性肝損傷”“藥物性肝炎”的患者。依據(jù)病史、患者預(yù)后情況、2015版《藥物性肝損傷診治指南》[2]和2021版亞太肝病學(xué)會(huì)DILI共識(shí)指南[4]中DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)再次評(píng)估，確認(rèn)存在肝損傷，其次排除其他肝病，再通過因果關(guān)系評(píng)估來確定肝損傷與可疑藥物的相關(guān)程度即RUCAM量表，極可能：>8分；很可能：6～8分；可能：3～5分；不太可能：1～2分；可排除：≤0分。收集DILI患者病歷資料，包括人口學(xué)數(shù)據(jù)、臨床特征、生化以及免疫學(xué)指標(biāo)。從肝功能正常(無腫瘤性疾病、無自身免疫性疾病、無脂肪肝、無感染性疾病、外周血清學(xué)檢驗(yàn)正常)且做過細(xì)胞因子及細(xì)胞免疫的胃腸鏡全身健康體檢者中選取29例作為肝功能正常組，從DILI病例中復(fù)核確認(rèn)42例急性起病治療前1周內(nèi)做過細(xì)胞因子及細(xì)胞免疫評(píng)價(jià)的作為DILI對(duì)照組。

2 結(jié)果

2.1 DILI患者的基本特征 共納入219例DILI患者，其中女122例，男97例。由傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑導(dǎo)致?lián)p傷89例，由非甾體類抗炎藥、抗腫瘤藥物等西藥導(dǎo)致?lián)p傷130例。臨床分型肝細(xì)胞損傷型82例，膽汁淤積型17例，混合損傷型120例。發(fā)病與首次用藥間隔時(shí)間最長為180 d，最短為1 d，中位數(shù)為15 d，其中傳統(tǒng)中藥、保健品等潛伏期20.50(7.75～30.00)d，非甾體類抗炎藥等西藥潛伏期為14(7～30)d。

2.2 DILI患者的臨床癥狀分布 納入病例按照中草藥、中成藥制劑或保健品和西藥類兩組分類，癥狀比例分布：乏力108(41∶67)例，納差59(24∶35)例，惡心35(19∶16)例，小便色黃者31(14∶17)例，腹脹22(15∶7)例，腹痛16(2∶14)例，皮膚瘙癢或皮疹8(2∶6)例，脅痛4(0∶4)例。大部分患者伴有兩種或兩種以上的癥狀(表1)。

表1 所有DILI患者臨床癥狀分布

2.3 中草藥、中成藥制劑或保健品和西藥兩組的外周血指標(biāo)差異及損傷程度比較 兩組間在急性起病1周內(nèi)的生化以及免疫學(xué)指標(biāo)分析結(jié)果顯示：細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(%)和CD4/CD8比值比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.011、0.002)(表2)。兩組在肝損傷程度分級(jí)上的分布特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.13)(表3)。

表2 中草藥、中成藥制劑或保健品和西藥兩組的外周血指標(biāo)比較

表3 中草藥、中成藥制劑或保健品和西藥DILI患者肝損傷程度分級(jí)

2.4 肝功能正常組與DILI對(duì)照組之間的外周血指標(biāo)細(xì)胞免疫及細(xì)胞因子的差異比較 結(jié)果顯示IL-6、IL-10在組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z值分別為3.828、2.695，P值分別為<0.001、0.007)。TNFα、自然殺傷細(xì)胞(%)、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(%)、輔助性T淋巴細(xì)胞(%)、總T淋巴細(xì)胞(%)、CD4/CD8比值，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表4)。

表4 肝功能正常組與DILI組的細(xì)胞免疫及細(xì)胞因子比較

3 討論

在DILI發(fā)病人群特征中，女性通常被認(rèn)為是發(fā)生DILI的危險(xiǎn)因素[5]。中國DILI的年發(fā)生率為23.80/10萬；其中半數(shù)以上DILI患者為肝細(xì)胞損傷型，28.3%為混合型，20.31%為膽汁淤積型；引起DILI的藥物中，中草藥和膳食補(bǔ)充劑占比26.81%[6]。本研究中由中藥或者中成藥導(dǎo)致?lián)p傷89例，由抗結(jié)核、抗腫瘤等西藥導(dǎo)致?lián)p傷130例。其中臨床分型肝細(xì)胞損傷型82例，膽汁淤積型17例，混合損傷型120例。DILI潛伏期差異很大，可短至數(shù)日，長達(dá)數(shù)月。本研究觀察到DILI發(fā)病與首次用藥間隔時(shí)間最長為180 d，最短為1 d，中位天數(shù)為15 d。DILI患者多數(shù)無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血清ALT、AST及ALP、GGT等肝生化指標(biāo)不同程度的升高，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，乏力癥狀在本次研究中占比較高。

DILI的細(xì)胞死亡模式取決于損傷藥物，它也在很大程度上決定了損傷的機(jī)制和DILI嚴(yán)重程度[7]。相關(guān)特異性T淋巴細(xì)胞的激活取決于可溶性藥物的直接激活以及相關(guān)的半抗原機(jī)制反應(yīng)。但是，本研究未發(fā)現(xiàn)外周免疫血清學(xué)在DILI的3種典型損傷模式(肝細(xì)胞損傷型、膽汁淤積型和混合型)中具有差異，可能與膽汁淤積型樣本量偏少有關(guān)，也可能由于外周免疫檢測指標(biāo)未能直接反映DILI發(fā)生過程中早期肝組織學(xué)內(nèi)部的免疫微環(huán)境特點(diǎn)。

DILI的發(fā)病機(jī)制仍然分為藥物及其代謝產(chǎn)物的直接肝毒性和特異質(zhì)性肝毒性兩大類，亦有學(xué)者將其概括為藥物及其代謝產(chǎn)物所致的上游事件以及肝臟靶細(xì)胞損傷通路和保護(hù)通路失衡構(gòu)成的下游事件，目前觀點(diǎn)傾向于認(rèn)為適應(yīng)性免疫攻擊是最后的共同事件[8]。在適應(yīng)性免疫方面，DILI發(fā)生機(jī)制中源自蛋白質(zhì)加合物的受損肽可導(dǎo)致CD4+輔助性T淋巴細(xì)胞活化，并被CD8+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞識(shí)別，從而通過免疫反應(yīng)破壞肝細(xì)胞[9]。此前，關(guān)于抗腫瘤DILI的臨床研究[10]顯示，肝組織免疫染色顯示大量CD8+T淋巴細(xì)胞和較少的CD4+T淋巴細(xì)胞或CD20+B淋巴細(xì)胞。肝臟組織炎癥浸潤及外周血免疫的特征可以提高對(duì)DILI潛在發(fā)病機(jī)制的理解，并探尋不同藥物種類導(dǎo)致肝損傷的特征性效應(yīng)淋巴細(xì)胞。在本研究中作者發(fā)現(xiàn)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(%)以及CD4/CD8在中草藥、中成藥制劑或保健品和西藥類兩組之間具有顯著差異(P值分別為0.011、0.002)，這提示中草藥及中成藥等多成分藥物導(dǎo)致的DILI可能更多為宿主相關(guān)性。不同于成分明確的西藥暴露于某種藥物特性或劑量，因此兩者可能在適應(yīng)性免疫紊亂及先天性免疫耐受突破中具有不同的致病特點(diǎn)。中草藥及中成藥與成分明確的西藥在肝損傷程度分級(jí)上并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這或許與樣本量偏小有關(guān)，也可能與外周血免疫指標(biāo)納入較少未能體現(xiàn)其真實(shí)免疫病理微環(huán)境水平有關(guān)。此外，急性肝損傷發(fā)生時(shí)，宿主幾乎沒有時(shí)間觸發(fā)有效的適應(yīng)性免疫反應(yīng)。從該角度來看，先天免疫系統(tǒng)可能比適應(yīng)性免疫系統(tǒng)在早期具有更多的作用，因此這也是在外周血中適應(yīng)性免疫指標(biāo)沒有顯著差異的原因之一。

炎癥應(yīng)激假說認(rèn)為某些DILI是藥物暴露與急性炎癥相互作用所致，炎癥應(yīng)激可能既是DILI的獨(dú)立易感因素，又是DILI的促進(jìn)因素[11]。由藥物或反應(yīng)性代謝物引起的直接肝細(xì)胞功能障礙和死亡導(dǎo)致DILI的發(fā)生，肝細(xì)胞損傷會(huì)刺激先天和適應(yīng)性免疫反應(yīng)的激活，進(jìn)而分泌促炎細(xì)胞因子和趨化因子，產(chǎn)生組織肝毒性介質(zhì)并釋放信號(hào)，進(jìn)一步招募炎癥反應(yīng)細(xì)胞到肝臟。DILI可能與免疫耐受的突破和肝臟炎癥的加劇有關(guān)[12]。既往臨床單藥肝損傷研究[13]顯示，肝組織的免疫組織化學(xué)特征為T淋巴細(xì)胞在肝細(xì)胞損傷區(qū)域浸潤，表明適應(yīng)性免疫系統(tǒng)可能參與了發(fā)病機(jī)制。藥物與TNFα等細(xì)胞因子的相互作用可能導(dǎo)致會(huì)特異質(zhì)性DILI[14]。適應(yīng)性免疫和先天免疫的一個(gè)共同點(diǎn)是細(xì)胞因子的產(chǎn)生，包括各種細(xì)胞因子啟動(dòng)細(xì)胞信號(hào)通路，最終導(dǎo)致細(xì)胞死亡或增殖修復(fù)受到抑制。在此次臨床回顧性觀察中發(fā)現(xiàn)，IL-6與IL-10在肝功能正常組與DILI組中具有顯著差異，IL-6可能在肝臟炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和細(xì)胞凋亡中發(fā)揮病理作用，但樣本量偏小，仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。單核巨噬細(xì)胞在各種內(nèi)源性和外源性介質(zhì)的作用下激活后分泌IL-10，IL-10通過影響免疫介質(zhì)釋放及抗原提呈發(fā)揮免疫抑制效應(yīng)。對(duì)DILI發(fā)病中IL-10的進(jìn)一步探索可能對(duì)其在DILI中起作用的具體分子機(jī)制以及治療靶點(diǎn)的潛在應(yīng)用具有重要意義。本次觀察性研究，作者發(fā)現(xiàn)IL-10在肝功能正常組與DILI組中具有顯著性差異，提示其或在DILI發(fā)生機(jī)制中的損傷自限性方面發(fā)揮了作用，其可能被相關(guān)藥物-蛋白復(fù)合物激活，對(duì)肝臟炎癥反應(yīng)及過度免疫激活產(chǎn)生抑制效應(yīng)。但同樣基于樣本量的限制及免疫細(xì)胞因子指標(biāo)納入較少，仍需要進(jìn)一步驗(yàn)證其特征性意義，為后續(xù)DILI損傷標(biāo)志物及治療靶點(diǎn)做充分臨床研究。

通過此次回顧性臨床觀察，作者對(duì)DILI發(fā)病的潛伏期、性別比、臨床表現(xiàn)、損傷類型作了驗(yàn)證，對(duì)關(guān)于DILI發(fā)病的細(xì)胞免疫及體液免疫的特點(diǎn)作了探索，發(fā)現(xiàn)了中藥及中成藥與西藥在外周免疫血清學(xué)分布上的差異，而且發(fā)現(xiàn)了炎癥因子IL-6以及免疫炎癥抑制因子IL-10在DILI發(fā)病血清學(xué)中的特征性表現(xiàn)。但本次回顧性研究，樣本量偏少，所納入的細(xì)胞免疫及細(xì)胞因子指標(biāo)不足，仍需在前瞻性研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本及研究項(xiàng)目，以便為DILI的防治診斷提供更好的參考依據(jù)。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2018年3月7日經(jīng)由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，批號(hào)：2017-560-43。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王宇負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；沈曉萍、羅瓊參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；李書、李爽、陶艷艷、劉成海負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。