丁曉鵬， 帖 君， 余嘉豪， 任鵬偉， 宣國云， 馬碩怡， 郭長存， 韓 英， 周新民

空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 消化內科， 西安 710032

在世界范圍內，肝細胞癌(HCC)是第六大常見腫瘤，也是導致腫瘤相關死亡的第四大原因[1]。針對肝癌的有效治療是我國醫(yī)療衛(wèi)生領域沉重的負擔之一[2]。據統(tǒng)計，將近70%的肝癌患者在確診時已處于中晚期[3-4]，不適合進行外科手術，只能行姑息治療，包括經肝動脈化療栓塞術(TACE)、分子靶向治療和免疫治療等[5]。

TACE是巴塞羅那分期(BCLC) B期肝癌的標準治療方式[6-7]。與營養(yǎng)支持治療相比，TACE能夠明顯延長BCLC B期患者的生存時間[8-9]；且對于肝功能、體能良好的C期患者，TACE療效不差于標準的靶向治療[10]。此外，TACE能夠使部分不可切除的中晚期患者降期轉化為可手術切除[11]。然而，中期肝癌存在很大的異質性，特別是腫瘤負荷的異質性。在肝功能和體能良好的情況下，腫瘤負荷越重，對TACE治療反應越差，TACE術后復發(fā)率也越高[12]?；赥ACE的不足，近年來TACE聯合系統(tǒng)性治療的臨床研究越來越多，并顯示出良好的效果。TACE聯合系統(tǒng)性治療主要分為兩個方面：一是TACE聯合抗血管生成的靶向藥物，包括索拉非尼(sorafenib)、侖伐替尼(lenvatinib)、瑞戈非尼(regorafenib)和阿帕替尼(apatinib)等酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors, TKI)。這類藥物可以抑制血管內皮生長因子(VEGF)1～3受體以及血小板衍生生長因子受體β等腫瘤血管生成因子的靶點，抑制腫瘤微環(huán)境中血管的形成，能夠對抗TACE術后VEGF的升高，在理論上兩者存在協(xié)同作用[4]。相關臨床研究[13]也證實TACE聯合索拉非尼比單純TACE更能改善中晚期患者的預后。二是TACE聯合免疫檢查點抑制劑的免疫治療，包括程序性死亡受體1及其配體(PD-1/PD-L1)抑制劑和細胞毒性T淋巴細胞相關抗原4抑制劑等。這類藥物可以增強腫瘤微環(huán)境的免疫反應[14]，特別是PD-1抑制劑，能夠對抗TACE術后殘存腫瘤細胞高表達的PD-L1而引起的免疫抑制效應，從理論上二者有協(xié)同作用[15]。但目前TACE聯合免疫治療尚缺乏循證醫(yī)學證據的支持。

TACE、TKI和免疫治療是目前中晚期肝癌的3種主要治療手段，其抗腫瘤的機制不同。從理論上推測，三者聯合既可以起到協(xié)同抗瘤的效果，又能相互克服各自的不足，進而起到減毒增效的作用。但三者聯合治療尚缺乏臨床安全性和有效性的報道。本研究旨在探索該聯合治療方法的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2018年6月—2021年7月于本院接受TACE+TKI和PD-1抑制劑治療的中晚期HCC患者作為觀察組，并且納入部分僅使用TACE+TKI的患者作為對照組。納入標準：(1)臨床或病理明確診斷為HCC；(2)根據改良版實體瘤療效評價標準(mRECIST)，至少有一個靶病灶(長徑≥10 mm)；(3)在本院至少行1次TACE治療+TKI和PD-1抑制劑治療。排除標準：(1)合并第二種惡性腫瘤；(2)臨床資料不全；(3)失訪。

1.2 研究方法

1.2.1 TACE 所有患者的TACE治療均使用D-TACE，即根據腫瘤大小、數目及患者全身情況，使用藥物性洗脫微球(drug-eluting beads，DEB)加載化療藥，包括：阿霉素(10～50 mg)、順鉑(10～110 mg)、表柔比星(10～50 mg)或奧沙利鉑(100～200 mg)，適量造影劑混勻后經導管脈沖式注射進行腫瘤栓塞，見腫瘤供血動脈血流緩慢，導管退至肝總動脈，再次行高壓造影見靶病灶染色消失。每次TACE治療后4～6周進行1次CT掃描。對于治療后復發(fā)的患者，再次TACE治療前已確認存活腫瘤或局部或遠處肝內復發(fā)的存在。

1.2.2 TKI 患者TACE術前或術后3～7 d開始口服TKI。索拉非尼起始劑量為400 mg，口服，2次/d。侖伐替尼：體質量≥60 kg者，12 mg，口服，1次/d；體質量<60 kg者，8 mg，口服，1次/d。依據不良反應情況，實行逐級減量原則，調整服藥劑量。如仍不能耐受，則需停止服用，換用二線治療藥物。

1.2.3 PD-1抑制劑 卡瑞麗珠單抗200 mg，每3周1次；信迪利單抗200 mg，每3周1次；帕博利珠單抗2 mg/kg，每3周1次。對于副反應不可耐受或者使用后仍進展的患者，則停止使用。

1.3 觀察指標 回顧性收集患者臨床特征和預后相關數據。臨床特征包括年齡、性別、肝癌病因、ECOG評分、是否達到Up-to-7標準[即腫瘤個數加腫瘤最大徑(cm)是否超過7]等。預后相關數據包括不良反應和生存狀況。不良反應以常見不良事件5.0版(CTCAE V5.0)進行評價，TACE術后主要觀察栓塞后綜合征，并記錄TKI和PD-1抑制劑治療后的不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法 由于肝癌較大異質性，采用傾向性評分匹配(PSM)法(1∶1配對)來減少2組的基線差異。由于不同患者TACE+TKI后起始接受PD-1抑制劑時間不同，為了避免永久性時間誤差[16]，使2組患者的總生存期具有可比性，在觀察組(TACE+TKI+PD-1抑制劑)中，將PD-1抑制劑開始應用至患者死亡或隨訪截止(2021年8月28日)定義為觀察組的總生存期；在對照組(TACE+TKI)中，患者的總生存時間(第1次TACE至患者死亡或隨訪截止時間)減去觀察組中與之配對患者的PD-1抑制劑使用的時間間隔(第1次TACE至PD-1抑制劑第1次使用時間間隔)定義為對照組的總生存期。排除對照組中總生存期<0及觀察組中與之配對的患者。

采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計學處理。計數資料2組間比較采用χ2檢驗。TACE次數2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。生存分析采用Kaplan-Meier法，2組間生存情況比較采用log-rank檢驗。預后影響因素采用單因素和多因素Cox回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本特征 共篩選181例HCC患者，排除15例不符合納入排除標準患者，6例臨床資料不全患者，21例失訪患者，139例患者納入本研究，其中對照組89例，觀察組50例。PSM后，共80例患者進行最后的統(tǒng)計學分析。在匹配前，隨訪期間接受的TACE次數在兩組間不均衡，匹配后，兩組基線均衡(表1)。中位隨訪時間為28.6個月(95%CI：22.1～35.1)。PD-1抑制劑治療包括：卡瑞麗珠單抗29例，信迪利單抗6例，帕博麗珠單抗5例，PD-1抑制劑使用次數中位數為6次(4.0～13.8)，其中一線治療7例，二線治療20例，三線治療13例。

表1 患者基線資料

2.2 生存情況 至隨訪截止時間，觀察組中位生存期為15.9個月(95%CI：7.5～24.2)，對照組中位生存期為11.2個月(95%CI：5.0～17.5)。觀察組較對照組顯著延長了患者的總生存時間(HR=0.42，95%CI：0.23～0.80，P=0.008)(圖1)。

圖1 兩組患者Kaplan-Meier生存曲線

2.3 單因素與多因素分析 單因素分析顯示，PD-1抑制劑的應用、Child-Pugh分級、BCLC分期、肝外轉移、血管侵犯和TACE次數是患者生存的影響因素(P值均<0.05)，但索拉非尼和侖伐替尼對比瑞戈非尼和阿帕替尼并沒有明顯的優(yōu)勢(P=0.636)。將P<0.05的變量納入多因素分析，結果顯示PD-1抑制劑的應用(HR=0.42，P=0.008)、TACE次數(HR=0.67，P=0.043)、Child-Pugh分級(HR=2.40，P=0.019)和血管侵犯(HR=3.42，P=0.031)是患者預后的獨立影響因素(表2)。

表2 單因素與多因素分析預后影響因素

2.4 亞組分析 為了探究PD-1抑制劑的使用對聯合治療方式的影響，對使用PD-1抑制劑的HCC患者進行了亞組分析。結果顯示：一線使用PD-1抑制劑治療的HCC患者的中位總生存期為5.8個月(95%CI：0～12.9)，二線為15.9個月(95%CI：9.4～22.3)，三線為24.7個月，未見明顯差異(P=0.368)(圖2)。并且PD-1抑制劑的種類對生存時間的影響沒有顯著差異(P=0.312)(圖3)。亞組Cox回歸分析提示，PD-1抑制劑的使用次數對HCC患者的總生存期有影響(HR=0.93，95%CI：0.86～0.99，P=0.028)。

圖2 PD-1抑制劑使用的早晚對總生存期的影響

圖3 PD-1抑制劑的種類對總生存時間的影響

2.5 不良反應 觀察組和對照組中出現的最常見的不良反應均是乏力，最常見的2級以上的不良反應均為手足皮膚反應。觀察組和對照組2級以上不良反應率均為40%，未見顯著性差異(P=0.818)，且2組均未見5級不良反應(表3)。不良反應經過減少藥量和給予對癥處理后均好轉。

表3 不良反應情況

3 討論

目前，在肝癌的臨床治療中，TACE是應用最為廣泛的方法。然而，TACE作為姑息性的治療手段，有以下缺陷：(1)只是局部治療，對于門靜脈癌栓及肝外轉移的病灶幾乎沒有作用。(2)栓塞后的低氧環(huán)境，能誘導腫瘤部位VEGF的合成和分泌，促進新生血管形成，可能引起腫瘤的復發(fā)和轉移[17]。(3)TACE術后局部缺氧可能會誘導殘存腫瘤細胞高表達免疫抑制分子PD-L1,從而抑制機體的抗腫瘤免疫反應[18]。TACE、抗血管生成藥和免疫，三者抗瘤機制不同。根據相關理論研究，三者聯合能夠取長補短，協(xié)同抗癌，彌補單獨TACE治療的缺陷。臨床工作中，陸續(xù)也有學者將三者聯用治療肝癌。Zheng等[19]的報道表明，對于TACE難治性肝癌患者，TACE+索拉非尼+PD1/PD-L1抑制劑較單獨TACE+索拉非尼可以改善患者預后，延長患者生存時間(中位生存時間: 23.3個月vs 13.8個月,P=0.012)，兩組不良反應發(fā)生率未見差異(P=0.421)。但是迄今為止，關于三者聯用治療中晚期不可切除肝癌的相關療效和安全性的報道尚少，臨床醫(yī)學證據不足。

本回顧性研究總結了本中心所有應用TACE+TKI+PD-1抑制劑治療的肝癌患者，并且在同時期僅使用TACE+TKI的患者中隨機選取部分患者作為對照組，分析TACE+TKI+PD-1抑制劑治療肝癌的有效性及安全性。結果顯示在TACE+TKI的基礎上加用PD-1抑制劑可以明顯改善患者預后，延長患者生存期(15.9個月vs 11.2個月)。與TACE+TKI治療相比，其嚴重不良反應發(fā)生率未見顯著差異，并且通過藥物減量和對癥治療使癥狀均得到緩解，表明聯合治療方式不良反應相對可控。

本研究的單因素與多因素分析顯示Child-Pugh分級和血管侵犯是影響TACE+TKI治療效果的獨立危險因素，這與Lencioni等[20]的報道一致。在一定范圍內，TACE次數增加是TACE+TKI治療肝癌患者的保護性因素(HR=0.67，95%CI：0.46～0.99，P=0.043)。TACE是中期肝癌的首選治療方法[21-22]，然而，中期肝癌存在很大的異質性，特別是腫瘤負荷的異質性。在肝功能和體能良好的情況下，腫瘤負荷越重，對TACE治療反應越差，TACE后復發(fā)率也越高[12]。本研究有52例(65%)患者腫瘤負荷較大(超出Up-to-7標準)，從理論上講，腫瘤負荷比較大的患者，通常需要多次TACE治療[23]，部分解釋了適當地增加TACE次數可以改善TACE+TKI+PD-1抑制劑治療患者的預后。對接受PD-1抑制劑治療的肝癌患者的亞組分析表明，PD-1抑制劑一線、二線與三線治療對肝癌患者生存時間的延長沒有顯著差異，并且不同種類PD-1抑制劑(卡瑞麗珠單抗、帕博麗珠單抗和信迪利單抗)的療效也未見顯著差異。本研究還表明PD-1抑制劑的使用次數與肝癌患者的總生存期呈正相關關系，表明PD-1抑制劑的使用是肝癌患者生存的保護性因素(HR=0.93，95%CI：0.86～0.99，P=0.028)。

本研究具有以下局限性：單中心回顧性研究，樣本量較小，可能存在選擇性偏倚。受限于回顧性研究的本質，無法做到隨機化來控制組間差異，因此進行PSM盡量使組間均衡可比。并且為了減少永久性時間誤差，將TACE+TKI的總生存時間減去PD-1抑制劑應用的間隔時間定義為TACE+TKI的生存時間，與TACE+TKI+PD-1抑制劑的總生存時間進行統(tǒng)計學分析。目前，還有其他很多聯合治療的Ⅲ期臨床試驗正在進行[24]，包括抗血管生成藥+免疫治療和TACE+抗血管生成藥+PD-1/PD-L1抑制劑，而且抗血管生成藥+免疫治療的效果已經得到初步證實。研究發(fā)現這些組合方法療效明顯，而且相對較安全[25]，但TACE+抗血管生成藥+PD-1/PD-L1抑制劑的臨床試驗還在進行中，本研究結論需要在這些臨床研究中繼續(xù)驗證。

總之，與TACE+TKI相比，TACE+TKI+PD-1抑制劑可以明顯改善中晚期肝癌患者的預后，延長生存期，其不良反應大多在可接受的范圍內，為肝癌患者帶來新的希望。

倫理學聲明：本研究方案于2017年3月13日通過空軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，批號：KY20173351-1號。所有入組患者均知情同意。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監(jiān)護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。

作者貢獻聲明：丁曉鵬負責研究實施，分析資料，撰寫論文；帖君負責CT檢查結果判讀，評價治療療效，擬定寫作思路，修改論文；余嘉豪、任鵬偉、宣國云、馬碩怡參與論文修改；郭長存、韓英負責課題設計及指導；周新民負責指導寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。