李俊杰， 孫巖巖， 李將宏， 鄭 虹

天津醫(yī)科大學(xué)一中心臨床學(xué)院， 天津市第一中心醫(yī)院 器官移植科， 天津 300192

針對(duì)肝硬化上消化道出血，無論是傳統(tǒng)的外科手術(shù)，還是內(nèi)鏡下治療或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)的微創(chuàng)治療，治療時(shí)機(jī)是非常重要的，因而成功的預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)則顯得極為重要[1-3]。因?yàn)橐倚透窝赘斡不母闻K及脾臟在密度及血流灌注上存在特異性表現(xiàn)，因而ΔCT值具有特殊變化規(guī)律[4]。筆者擬基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)，尋找乙型肝炎肝硬化患者CT上的特征性表現(xiàn)，以建立肝硬化患者上消化道出血的預(yù)測(cè)模型，旨在預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，為治療方案的制訂提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2015年1月—2021年6月天津市第一中心醫(yī)院101例乙型肝炎肝硬化患者的臨床資料。年齡26～70周歲，平均年齡50歲，其中男85例，女16例。所有患者后期均接受肝臟移植手術(shù)，病理證實(shí)符合我國(guó)慢性乙型肝炎肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～70周歲乙型肝炎肝硬化患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他類型肝??；長(zhǎng)期大量飲酒史；合并肝癌；肝內(nèi)存在動(dòng)靜脈瘺；干細(xì)胞治療史；脾切除史；肝部分切除史；門奇靜脈曲張斷流手術(shù)史；門腔靜脈分流手術(shù)史。根據(jù)是否出血，分為出血組(n=58)和非出血組(n=43) 。

1.2 觀察指標(biāo) 出血組記錄出血即刻的血清TBil、血清肌酐(Cr)、凝血時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、WBC、PLT等指標(biāo)。并記錄同時(shí)期強(qiáng)化CT檢查測(cè)得的肝臟及脾臟平掃期(Plain)、動(dòng)脈期(A)、門脈期(P)以及靜脈期(V)的CT值，并計(jì)算各期間CT值的變化(ΔCT)，包括Δ動(dòng)脈期-平掃期(ΔA- Plain)、Δ門脈期-平掃期(ΔP- Plain)、Δ靜脈期-平掃期(ΔV- Plain)、Δ門脈期-動(dòng)脈期(ΔP-A)、Δ靜脈期-動(dòng)脈期(ΔV-A)以及Δ靜脈期-門脈期(ΔV-P)。非出血組記錄肝移植評(píng)估時(shí)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)數(shù)據(jù)。

1.3 CT檢查方法 所有患者均使用SOMATOM Definition Flash (Siemens Healthineers Co., Ltd，Germany) 128層螺旋CT進(jìn)行掃描。參數(shù)設(shè)置為：管球電壓120 kV，自動(dòng)管電流200-420 mAs，掃描層厚5 mm，重建層厚1.2 mm，螺距0.8。使用雙筒高壓注射器自右肘正中靜脈位置團(tuán)注非離子型碘對(duì)比劑碘海醇注射液80 mL(350 mgI/mL)與生理鹽水40 mL，團(tuán)注速率為3.5 mL/s。動(dòng)脈期采用團(tuán)注智能跟蹤啟動(dòng)掃描，對(duì)比劑團(tuán)注后45～55 s進(jìn)行門脈期掃描，70～75 s后行靜脈期掃描。掃描后圖像數(shù)據(jù)傳輸至工作站進(jìn)行后處理。由同一名醫(yī)生對(duì)于每例觀察對(duì)象，于各個(gè)期像分別選取同一層面做為觀察點(diǎn)進(jìn)行CT值測(cè)量。為減少誤差，觀察點(diǎn)的選取需避開血管、膽管及韌帶，同時(shí)為了減少觀察點(diǎn)的差異，選取了該層面全部肝、脾組織的數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 出血組與無出血組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 無出血組血清TBil、WBC、PLT與出血組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)；而兩組Cr、INR比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 合并上消化道出血與無上消化道出血兩組間各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

2.2 出血組與非出血組間肝臟及脾臟ΔCT的變化 兩組在肝-Plain、脾-P-Plain、脾- P-A ΔCT值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均<0.05)，而肝臟在其他期像的CT值和各期間的ΔCT以及脾臟所有期像與ΔCT均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均>0.05)(表2)。

表2 出血組與非出血組間肝臟及脾臟ΔCT的變化情況

2.3 乙型肝炎肝硬化上消化道出血的危險(xiǎn)因素分析及預(yù)測(cè)模型的建立 綜合上述指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)乙型肝炎肝硬化患者WBC、PLT、肝-Plain、脾-P-Plain、脾-P-A ΔCT值在兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均<0.05)；應(yīng)用多因素logistic分析結(jié)果顯示PLT、肝-Plain、脾- P-A間ΔCT值為上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)(表3)?；赑LT、肝-Plain、脾-P-A間ΔCT值這3個(gè)危險(xiǎn)因素，使用Rstudio4.1.2軟件的R包(rms)構(gòu)建預(yù)測(cè)乙型肝炎肝硬化上消化道出血的預(yù)測(cè)模型。該模型的AUC為0.801(95%CI：0.713～0.889)，敏感度是0.814，特異度是0.776。模型的校準(zhǔn)曲線貼近理想曲線(斜率為1.007)。臨床決策曲線顯示構(gòu)建的列線圖做出的臨床決策給患者帶來的凈收益高于所有患者的凈收益，表明患者可以從模型中獲益(圖1～3)。

表3 上消化道出血單因素和多因素的logistic分析結(jié)果

注：為了使用列線圖，單個(gè)患者的值位于每個(gè)變量軸上，并向上繪制一條線以確定每個(gè)變量值接收到的點(diǎn)數(shù)。這些數(shù)字的總和位于總點(diǎn)軸上，并向下畫一條線到概率軸以預(yù)測(cè)發(fā)生上消化道出血的可能性。

注：a,列線圖的 ROC 曲線; b,預(yù)測(cè)模型的校準(zhǔn)曲線。

注：灰色實(shí)線,治療所有患者的凈收益;黑色實(shí)線,不治療患者的凈收益;紅線,根據(jù)構(gòu)建的列線圖做出臨床決策給患者帶來的凈收益。

3 討論

上消化道出血是肝硬化最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[6]。準(zhǔn)確的判斷出血風(fēng)險(xiǎn)是制訂臨床決策的關(guān)鍵因素。首選的檢查方法是內(nèi)鏡檢查，既可以直觀的看到食道胃底靜脈的曲張程度，也能發(fā)現(xiàn)胃黏膜病變以及潰瘍的存在。但是內(nèi)鏡檢查同樣也有一定的局限性，比如患者拒絕有創(chuàng)檢查；危重患者不具備檢查條件等。因此需要更加簡(jiǎn)便且準(zhǔn)確的方法。CT及核磁檢查可以反映靜脈曲張、脾腎分流等情況，可以對(duì)上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)起到幫助，但也存在影像學(xué)表現(xiàn)與臨床不符以及無法量化的缺點(diǎn)。Yan等[7]研究發(fā)現(xiàn)肝脾體積比是門靜脈高壓以及上消化道出血的危險(xiǎn)因素，并以此為基礎(chǔ)構(gòu)建了預(yù)測(cè)模型，該模型的敏感度為92.9%，特異度為87.0%。Yang等[8]研究發(fā)現(xiàn)肝脾體積比、脾臟擴(kuò)大比以及AST是上消化道出血的危險(xiǎn)因素，同樣也建立了預(yù)測(cè)模型，該模型的敏感度為94.6%，特異度為84.9%。這些研究均對(duì)于肝硬化患者的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了很好的預(yù)測(cè)。

本研究發(fā)現(xiàn)，上消化道出血的發(fā)生與PLT減少存在密切聯(lián)系，而肝硬化時(shí)PLT下降的主要原因是由于脾大、脾功能亢進(jìn)。而脾臟增大也是門靜脈高壓的直接表現(xiàn)，進(jìn)一步證實(shí)了上消化道出血與門靜脈高壓之間的關(guān)系。

通過灌注CT的研究[9]證實(shí)，肝硬化時(shí)肝臟在動(dòng)脈期及門靜脈期呈現(xiàn)了高血流灌注的狀態(tài)。本研究發(fā)現(xiàn)兩組間脾臟動(dòng)脈期CT值相近，而出血組脾臟的門脈期CT值則更低，造成脾臟門脈期-動(dòng)脈期的ΔCT的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這說明肝硬化合并上消化道出血患者的脾臟處于血流高循環(huán)的狀態(tài)，增加了門靜脈高壓，進(jìn)而更具有出血傾向。

本結(jié)果顯示合并上消化道出血患者血清總膽紅素、白細(xì)胞、血小板、肝臟平掃期、脾臟門脈期-平掃期、脾臟門脈期-動(dòng)脈期間ΔCT值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。應(yīng)用多因素logistic分析結(jié)果顯示血小板、肝臟平掃期、脾臟門脈期-動(dòng)脈期間ΔCT值為上消化道出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；谏鲜鼋Y(jié)果，使用Rstudio4.1.2軟件的R包(rms)構(gòu)建乙型肝炎肝硬化上消化道出血的預(yù)測(cè)模型。此模型預(yù)測(cè)上消化道出血的敏感度是81.4%，特異度是77.6%，對(duì)于上消化道出血具有良好的預(yù)測(cè)能力。將這一研究結(jié)果應(yīng)用于臨床，將有效的預(yù)測(cè)上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，為外科手術(shù)、內(nèi)鏡及經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等治療的臨床決策提供依據(jù)。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2021年12月29日經(jīng)由天津市第一中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2021N154KY。所有患者均知情同意。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會(huì)成員、受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李俊杰負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；孫巖巖、李將宏參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；鄭虹負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。