王東旭， 南 楠， 邴 浩， 林連捷

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 消化內(nèi)科， 沈陽 110134

隨著經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展和膳食結(jié)構(gòu)的改變，我國2型糖尿病(T2DM)的患病率一直處于上升趨勢，流行病學(xué)調(diào)查顯示我國18歲及以上成年人中T2DM的患病率已達(dá)11.2%[1]。非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是肝細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)的過度沉積[2]，T2DM與NAFLD的關(guān)系已得到充分認(rèn)可。T2DM合并NAFLD的全球患病率為55.5%[3]，對于T2DM合并NAFLD的預(yù)測具有重要的意義。肥胖和胰島素抵抗(IR)是T2DM合并NAFLD的危險因素[4]。BMI是判斷肥胖的常用指標(biāo)，甘油三酯葡萄糖乘積指數(shù)(triglyceride-glucose index，TyG)可反應(yīng)體內(nèi)的IR。因此，本研究通過回顧性分析中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院T2DM合并NAFLD患者的臨床資料，探討TyG聯(lián)合BMI對T2DM合并NAFLD的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2020年5月—2021年7月經(jīng)本院診治為T2DM患者的臨床資料，T2DM的診斷符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[5]，按照有無NAFLD分為T2DM合并NAFLD組和單純T2DM組，NAFLD的診斷符合《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或>65歲的患者；(2)1型糖尿病及其他類型糖尿病患者，2型糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒或高滲昏迷等急性并發(fā)癥的患者；(3)酒精性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病等其他肝病患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)近3個月口服保肝藥物的患者。

1.2 研究指標(biāo)

1.2.1 一般資料測量 (1)測量患者的身高和晨起體質(zhì)量，計算BMI；(2)測量晨起靜息狀態(tài)下右上臂收縮壓及舒張壓。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測 清晨空腹采肘靜脈血，采用日立7600全自動生化分析儀檢測AST、ALT、GGT、TBil、IBil、DBil、TG、TC、HDL-C、LDL-C、空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)。計算TyG指數(shù)，TyG=ln[TG(mg/dL)×FBG(mg/dL)/2]。

1.2.3 肝臟彩超檢測 使用TOSHIBA Aplio500彩色多普勒超聲于空腹?fàn)顟B(tài)下檢查肝臟，NAFLD表現(xiàn)包括肝臟近場回聲增強(qiáng)、肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清、遠(yuǎn)場回聲衰減等特征。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入T2DM患者349例。T2DM合并NAFLD組213例，其中男139例，女74例，年齡21～65歲，平均(45.59±12.53)歲；單純T2DM組136例，其中男95例，女41例，年齡19～64歲，平均(43.82±12.95)歲。兩組的年齡(t=1.265)、性別(χ2=0.793)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

2.2 兩組BMI、血壓及生化指標(biāo)的比較 T2DM合并NAFLD組的BMI、舒張壓、FBG、HbA1c、ALT、AST、GGT、TG、TC、LDL-C、TyG均高于單純T2DM組(P值均<0.05)， T2DM合并NAFLD組的HDL-C低于單純T2DM組(P<0.05)，兩組在收縮壓、TBil、DBil、IBil間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料的比較

2.3 TyG、BMI與T2DM合并NAFLD的logistic回歸分析

以是否合并NAFLD為因變量，TyG和BMI為自變量納入logistic回歸方程，提示TyG和BMI為T2DM合并NAFLD的危險因素。校正單因素分析具有統(tǒng)計學(xué)差異的舒張壓、FBG、HbA1c、ALT、AST、GGT、TG、TC、LDL-C、HDL-C后，仍具有統(tǒng)計學(xué)意義，表示TyG和BMI均為T2DM合并NAFLD的獨(dú)立危險因素(表2)。

表2 TyG、BMI與T2DM合并NAFLD的logistic回歸分析

2.4 TyG、BMI及TyG聯(lián)合BMI對T2DM合并NAFLD的預(yù)測價值 根據(jù)ROC曲線結(jié)果可見，TyG和BMI預(yù)測T2DM合并NAFLD的最佳截斷點(diǎn)分別為9.41、24.22，TyG預(yù)測的AUC、特異度、敏感度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值均高于BMI，二者聯(lián)合可以進(jìn)一步提高預(yù)測效能。Kappa系數(shù)顯示TyG聯(lián)合BMI預(yù)測T2DM合并NAFLD具有更好的一致性(圖1，表3)。

圖1 TyG、BMI及TyG聯(lián)合BMI預(yù)測T2DM合并NAFLD

表3 TyG、BMI及TyG聯(lián)合BMI對T2DM合并NAFLD的預(yù)測價值

3 討論

超聲作為最常用的影像學(xué)檢查方法，廣泛用于臨床上對于脂肪肝的診斷，但超聲對于輕度脂肪肝的檢出率及敏感性較低[7]，且超聲在診斷脂肪肝過程中易受操作者主觀判斷及患者皮下脂肪厚度、脾腎回聲、肝纖維化的影響，使其有一定的局限性[8]。因此，尋找一個簡單可行的，不受操作者主觀影響的無創(chuàng)指標(biāo)，對于NAFLD的預(yù)測具有重要的臨床意義。BMI包含身高和體質(zhì)量，TyG包含TG和FBG，均為日常工作中最基礎(chǔ)的指標(biāo)，構(gòu)成簡單，應(yīng)用方便，因此具有用于預(yù)測T2DM合并NAFLD的基本要求。

BMI升高反映著超重和肥胖的存在，本研究結(jié)果顯示BMI是T2DM合并NAFLD的獨(dú)立危險因素，原因在于：(1)超重或肥胖時出現(xiàn)脂肪營養(yǎng)不良，肝細(xì)胞則會儲存多余的脂質(zhì)[9]；(2)脂肪細(xì)胞肥大、增生的過程中產(chǎn)生細(xì)胞因子，釋放脂肪酸，在肝臟內(nèi)積聚后誘發(fā)肝臟炎癥反應(yīng)、細(xì)胞損傷及凋亡[10]；(3)肥胖時分泌的脂肪因子向更具脂肪及纖維生成性、炎癥性的方向轉(zhuǎn)移[11]，加重肝損傷。超重或肥胖與NAFLD有著密切的關(guān)系，因此BMI可用于預(yù)測T2DM合并NAFLD的發(fā)生。

IR是T2DM和NAFLD的發(fā)病基礎(chǔ)。TyG指數(shù)最早由Simental-Mendía于2008年提出[12]，與評估IR金標(biāo)準(zhǔn)的高胰島素-正葡萄糖鉗夾試驗(yàn)顯著相關(guān)[13]，因此也被看作是IR的標(biāo)志物[14]。IR在T2DM合并NAFLD中的影響在于：(1)IR時外周組織對胰島素的敏感性下降，胰島素對脂解的抑制作用也減弱，導(dǎo)致游離脂肪酸異位沉積于肝臟中[15-16]。(2)IR狀態(tài)下的高胰島素和高血糖上調(diào)SREBP1c和ChEBP活性，激活糖分解和脂肪生成酶，刺激肝臟脂肪的從頭合成[17]。(3)IR活化巨噬細(xì)胞，介導(dǎo)肝巨噬細(xì)胞和肝星狀細(xì)胞關(guān)聯(lián)，促進(jìn)NAFLD發(fā)展為肝纖維化甚至肝癌[18]。因此，作為IR標(biāo)志物的TyG可預(yù)測T2DM中的NAFLD。

本研究結(jié)果指出TyG聯(lián)合BMI對T2DM合并NAFLD的預(yù)測效能和一致性水平上高于單一指標(biāo)檢測，考慮在于二者聯(lián)合綜合了IR和肥胖對T2DM合并NAFLD的影響，所以提高了預(yù)測價值。目前對于NAFLD的篩查要求，也指出在明確NAFLD的同時應(yīng)評估患者是否同時存在其他代謝綜合征組分[19]，所以，TyG聯(lián)合BMI在預(yù)測NAFLD的同時，也能對肥胖、IR、血糖血脂等代謝組分的評估進(jìn)行指導(dǎo)，因此具有較高的應(yīng)用價值。

綜上所述，應(yīng)重視T2DM合并NAFLD的預(yù)測，TyG和BMI可作為預(yù)測T2DM合并NAFLD的指標(biāo)，聯(lián)合用于T2DM合并NAFLD的篩查與管理。

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2021年9月10日經(jīng)由中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，批號：2021PS694K。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會、受試者及公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：王東旭負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計，數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計學(xué)分析和撰寫論文；南楠、邴浩參與數(shù)據(jù)的收集與整理；林連捷負(fù)責(zé)選題，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。