劉秀峰， 張 玨， 姚 琳， 楊朝旭

東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū) 肝膽腫瘤內(nèi)科， 南京 210002

根據(jù)GLOBOCAN最新公布的數(shù)據(jù)，2020年全球肝細(xì)胞癌(HCC)的年新發(fā)病例數(shù)達(dá)到90.6萬，位居惡性腫瘤發(fā)病率第6位，死亡83.0萬，位居惡性腫瘤死亡率第3位。我國人口僅占全球的18.4%，但HCC年新發(fā)病例卻達(dá)到41.0萬，死亡39.1萬，分別占全球的45.3%和47.1%[1]。我國HCC患者臨床確診時大部分已屆病程的中晚期，5年總生存率僅12.1%。少部分獲得外科根治的病例，其術(shù)后5年復(fù)發(fā)率亦高達(dá)70%左右[2-3]。針對中晚期HCC，近年來系統(tǒng)治療取得了長足進步，靶向聯(lián)合免疫治療的體系逐步建立，國內(nèi)外指南和共識都已作為優(yōu)先推薦[4-6]，系列優(yōu)化組合方案以及方案前移的臨床研究正在開展[7]。但是必須強調(diào)的是，機遇與挑戰(zhàn)并存，臨床上尚有許多未被滿足的需求，特別是針對我國HCC患者，規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化、個體化診療之路仍然漫長。本文針對靶向聯(lián)合免疫治療在中晚期HCC中的應(yīng)用相關(guān)熱點問題進行梳理，以期為臨床研究和實踐提供參考。

1 靶免治療之優(yōu)化組合

1.1 目前獲批組合的評價 目前已獲批準(zhǔn)中晚期HCC系統(tǒng)治療適應(yīng)證的靶向藥物包括：索拉非尼[8-9]、侖伐替尼[10]、多納非尼[11]、瑞戈非尼[12]、阿帕替尼[13]、卡博替尼(我國未獲批)[14]以及抗血管生成的單克隆抗體貝伐珠單抗[15]和雷莫蘆單抗(我國未獲批)[16]，獲批的免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICI)包括阿替利珠單抗[15]、納武利尤單抗(我國未獲批)[17]、帕博利珠單抗[18]、卡瑞利珠單抗[19]、信迪利單抗[20]、替雷利珠單抗[21]和伊匹木單抗(我國未獲批)[22]。指南和共識一致優(yōu)先推薦的方案為程序性死亡受體1(programmed death receptor 1，PD-1)/程序性死亡受體-配體1(programmed death receptor-ligand,PD-L1)單抗聯(lián)合抗血管生成藥物，包括“T+A”組合、“雙達(dá)”組合、“雙艾”組合、“可樂”組合等。

“T+A”組合來源于IMbrave 150研究[15]，這是一項隨機對照、開放標(biāo)簽的國際多中心Ⅲ期臨床研究，共納入501例既往未接受過系統(tǒng)性治療的不可切除的HCC患者，按照2∶1隨機接受阿替利珠單抗和貝伐珠單抗聯(lián)合治療或索拉非尼單藥治療。最終的生存數(shù)據(jù)[23]顯示，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗相對索拉非尼顯著延長了總生存期(overall survival，OS)(19.2個月 vs 13.4個月，HR=0.66，95%CI：0.52～0.85，P=0.0009)和無進展生存期(progress free survival，PFS)(6.9個月 vs 4.3個月，HR=0.65,95%CI:0.53～0.81,P=0.0001)，按mRECIST標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)的客觀緩解率(objective response rate，ORR)為33%；在我國人群中(194例)，聯(lián)合治療組對OS的延長更為明顯(24.0個月 vs 11.4個月，HR=0.53)。2020年10月28日，“T+A”組合在我國獲批用于既往未接受過全身治療、不可切除的HCC患者的一線治療。

“雙達(dá)”組合源自O(shè)RIENT-32 研究[20]，這是一項開放標(biāo)簽、隨機對照的Ⅲ期臨床研究，共納入571例未經(jīng)系統(tǒng)治療的不可切除的中國HCC患者，按照 2∶1隨機接受信迪利單抗(達(dá)伯舒)聯(lián)合貝伐珠單抗生物類似物(達(dá)攸同)或索拉非尼單藥治療。入組人群中94.5%是HBV相關(guān)HCC，65%以上曾經(jīng)接受過經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù)治療。結(jié)果聯(lián)合組的OS顯著優(yōu)于索拉非尼組，OS在聯(lián)合組未達(dá)到，索拉非尼組為10.4個月(HR=0.57，95%CI：0.43～0.75，P<0.000 1)；聯(lián)合組的PFS也顯著優(yōu)于索拉非尼，分別為4.5個月和2.8個月(HR=0.56，95%CI：0.46～0.70，P<0.000 1)；按照RECIST v1.1 標(biāo)準(zhǔn)評估，“雙達(dá)”組合的ORR為21%。2021年6月25日，該聯(lián)合方案在我國獲批用于不可切除或轉(zhuǎn)移性HCC的一線治療。

獲批的兩項Ⅲ期臨床研究均為PD-1/PD-L1單抗聯(lián)合貝伐珠單抗(或其類似物)，尤其ORIENT-32 研究入組人群一般狀況評分更差，HBV感染、肝外轉(zhuǎn)移以及AFP≥400 ng/mL的比例明顯更高，提示病毒性肝炎相關(guān)HCC是免疫聯(lián)合治療的優(yōu)勢人群(IMbrave150研究非乙非丙HCC亞組靶免組合無效)。在隨后的隨訪期間，部分聯(lián)合組的患者甚至接受了轉(zhuǎn)化治療，部分索拉非尼組的患者接受了后續(xù)PD-1/PD-L1的治療，進一步印證了靶免聯(lián)合的持續(xù)效應(yīng)。

1.2 正在進行組合的預(yù)測 IMbrave150和ORIENT-32研究的成功為靶免聯(lián)合治療在HCC中的應(yīng)用開啟了希望之門，諸多相關(guān)Ⅲ期臨床研究正在緊鑼密鼓地進行之中，這其中包括帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼—LEAP 002研究、阿替利珠單抗聯(lián)合卡博替尼—COSMIC 312研究、卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼研究、派安普利單抗聯(lián)合安羅替尼研究等(“免免”聯(lián)合不在本文討論之列)。與獲批適應(yīng)證的前述研究不同的是，正在進行的靶免聯(lián)合研究組合的是小分子酪氨酸激酶抑制劑(TKI)。這些小分子TKI在晚期HCC中的免疫聯(lián)合治療中是否可以等效于抗血管生成的單克隆抗體不得而知。從各自的Ⅰb/Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)分析，ORR范圍為24%～46%，預(yù)設(shè)著Ⅲ期臨床研究的陽性結(jié)果。

LEAP-002研究緣起KEYNOTE-524[24](帕博利珠單抗聯(lián)合侖伐替尼的Ⅰb期研究)， 在可評估的100例患者中，按照mRECIST標(biāo)準(zhǔn)評價，ORR達(dá)到了46.0%，中位緩解時間為1.9個月，中位PFS為9.3個月，中位OS高達(dá)22.0個月。侖伐替尼+帕博利珠單抗對比侖伐替尼+安慰劑作為晚期HCC患者一線治療的安全性和療效的Ⅲ期臨床研究——LEAP-002(NCT03713593)已經(jīng)完成患者入組，即將公布結(jié)果。本研究特點是一項雙盲、安慰劑對照、1∶1隨機的Ⅲ期研究，同時排除了門靜脈主干癌栓，設(shè)定了雙主要終點(PFS和OS)，啟動于2018年12月31日，歷時3年時間，索拉非尼第一次消失在HCC一線治療臨床研究的舞臺，試圖證明“可樂”組合優(yōu)效于侖伐替尼。值得關(guān)注的是，2021年年底的ESMO ASIA會議上公布了COSMIC-312研究[25]的結(jié)果，阿替利珠單抗聯(lián)合卡博替尼對比索拉非尼PFS顯著改善(6.8個月 vs 4.2個月，HR=0.63，P=0.0012)，OS未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義的改善(15.4個月 vs 15.5個月，HR=0.90，P=0.438)。從COSMIC-312的結(jié)果分析，一路“高奏凱歌”的靶免聯(lián)合治療如何從II期研究的“驚艷數(shù)據(jù)”轉(zhuǎn)化為III期注冊研究的陽性結(jié)果值得業(yè)界推敲，如何設(shè)計臨床研究終點、如何納入靶免聯(lián)合治療的優(yōu)勢人群、如何平衡后續(xù)治療對結(jié)局的影響同樣值得業(yè)界廣泛關(guān)注。LEAP-002、卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼(入組結(jié)束)、派安普利單抗聯(lián)合安羅替尼的研究結(jié)果不得而知，但靶免聯(lián)合治療在中晚期HCC中應(yīng)用的臨床實踐毋庸置疑，東西方肝癌免疫微環(huán)境的差異也毋庸置疑，實現(xiàn)真正意義上的差異化臨床研究設(shè)計勢在必行[26]。

2 靶免治療之評估體系建立

2.1 影像組學(xué)評估體系 眾所周知，指南推薦HCC可以有臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，即：既往有肝病背景，AFP≥400 ng/mL，且影像學(xué)顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強化，而靜脈期或延遲期快速洗脫，則可以臨床診斷為原發(fā)性肝癌，無需進一步獲取病理組織學(xué)標(biāo)本。隨著靶免治療在HCC臨床研究和臨床實踐中的廣泛應(yīng)用，影像學(xué)不僅僅作為一種診斷標(biāo)準(zhǔn)，在療效評估和隨訪體系中也發(fā)揮著重要作用，目前的諸多臨床研究采用了RECIST v1.1和mRECIST標(biāo)準(zhǔn)[27]。作為客觀療效的評價標(biāo)準(zhǔn)，靶病灶單徑的變化顯然不能涵蓋靶免治療的真實場景，mRECIST標(biāo)準(zhǔn)捕獲了5%左右被RECIST v1.1標(biāo)準(zhǔn)誤判為臨床不獲益的病例。mRECIST標(biāo)準(zhǔn)誕生于2010年代，影像學(xué)參數(shù)是否可以在免疫聯(lián)合治療之前預(yù)測獲益人群，值得業(yè)界探索。

圖1中病例1為45歲男性，MRI顯示S6段33 mm×28 mm占位，輕-中度T2高信號(b)，T1WI對比劑前呈低信號(a)，動脈晚期強化(c)，門靜脈期廓清(d)，肝膽期顯示腫瘤邊緣不規(guī)則、瘤周低信號區(qū)域(e)；圖1中病例2為35歲男性，MRI顯示S5/6段一個106 mm×73 mm占位，T2項低密度和壞死(b)，T1WI對比劑前呈低信號(a)，動脈晚期強化(c)，門靜脈期廓清(d)，肝膽期顯示腫瘤邊緣不規(guī)則、瘤周低信號區(qū)域明顯(e)。兩例患者均經(jīng)手術(shù)根治性切除，病理提示低分化HCC，PD-L1表達(dá)陽性，但CD8+T淋巴細(xì)胞浸潤方面存在差異(病例1為陰性，病例2為陽性)。肝膽對比劑影像學(xué)檢查初衷是鑒別診斷，但是相應(yīng)的參數(shù)似乎有免疫微環(huán)境特征的提示意義[28]。針對上述病例，如何選擇免疫輔助治療方案目前沒有定論，如果僅憑傳統(tǒng)的大體病理提供的高危因素似乎不夠完善。目前ICI已經(jīng)在輔助治療階段布局(CheckMate 9Dx、KEYNOTE-937、IMbrave 050、EMERALD 2等[7])，但尚未見報道免疫輔助治療的優(yōu)勢人群，是否可以從術(shù)前的功能影像學(xué)參數(shù)中得到提示值得關(guān)注。2021年美國臨床腫瘤學(xué)會年會上，Kudo教授團隊[29]初步報告了NIVOLVE研究(一項HCC切除或消融術(shù)后納武利尤單抗輔助治療的Ⅱ期前瞻性多中心單臂臨床研究)的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示W(wǎng)NT/β-catenin相關(guān)基因的突變或活化、Foxp3+T淋巴細(xì)胞的存在和CD8+腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞(tumor infiltrating lymphocyte, TIL)數(shù)量下降提示輔助治療的無復(fù)發(fā)生存負(fù)相關(guān)。輔助治療階段初步數(shù)據(jù)對中晚期HCC的靶免治療以及轉(zhuǎn)化治療具有重要參考價值，應(yīng)用功能影像組學(xué)探索中晚期HCC靶免聯(lián)合治療的優(yōu)勢人群以及隨訪靶免聯(lián)合治療過程中免疫微環(huán)境的變化將是未來臨床研究的重要補充，目前國內(nèi)已有相關(guān)回顧性研究[30-31]報道，值得密切關(guān)注，從而不斷提高功能影像組學(xué)評價體系在靶免治療HCC領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級。

圖1 典型HCC的肝膽對比劑增強MRI特征影像學(xué)表現(xiàn)

2.2 病理學(xué)評估體系 靶免治療的病理學(xué)評估是轉(zhuǎn)化治療考量的重要參數(shù)，病理學(xué)完全緩解或部分緩解目前參照的標(biāo)準(zhǔn)仍然是2003年的Miller-Payne分級系統(tǒng)[32]。Miller-Payne分級系統(tǒng)分為G1(浸潤癌細(xì)胞無改變或僅個別癌細(xì)胞發(fā)生改變，癌細(xì)胞數(shù)量總體未減少)；G2(浸潤癌細(xì)胞輕度減少，但總數(shù)量仍高，癌細(xì)胞減少不超過30%)；G3(浸潤癌細(xì)胞減少介于30%～90%)；G4(浸潤癌細(xì)胞顯著減少超過90%，僅殘存散在的小簇狀癌細(xì)胞或單個癌細(xì)胞)和G5(原腫瘤瘤床部位已無浸潤癌細(xì)胞，但可存在導(dǎo)管原位癌)共5個級別。而基于免疫治療的病理學(xué)分級標(biāo)準(zhǔn)需要涵蓋免疫治療的特征，這顯然有別于傳統(tǒng)細(xì)胞毒藥物為主的化療。

靶免治療獲益人群組織的修復(fù)、免疫活化狀態(tài)以及腫瘤細(xì)胞的清除顯示出的病理學(xué)特征包括：TIL浸潤、新生血管和纖維組織增生、三級淋巴樣結(jié)構(gòu)、漿細(xì)胞浸潤、巨噬細(xì)胞泡沫化、膽固醇裂隙和TIL浸潤等。剩余活性腫瘤的計算方法如圖2[33]，左圖是傳統(tǒng)化療的算法，右圖是免疫治療的算法。主要區(qū)別是免疫治療后瘤床的退縮，如果未見退縮，兩種算法一致；反之，化療不能轉(zhuǎn)化為免疫治療。國外學(xué)者針對免疫治療提出了免疫相關(guān)病理學(xué)療效評價標(biāo)準(zhǔn)(immune-related pathologic response criteria,irPRC)[34]，并且已經(jīng)有相關(guān)共識發(fā)布[35]，未來需要前瞻性研究修正irPRC,考察病理學(xué)特征與預(yù)后的相關(guān)性。2021年美國癌癥研究協(xié)會會議上，美國學(xué)者[36]對免疫新輔助治療HCC的研究報道值得借鑒，該團隊對免疫治療的療效進行了三個維度的探索，包括：影像學(xué)腫瘤大小、腫瘤壞死程度以及TIL積分的動態(tài)變化，如此布局對術(shù)后的輔助治療決策以及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測均有積極的預(yù)測價值，期待我國學(xué)者在HCC靶免治療的各階段進行積極嘗試。

圖2 化療和免疫治療病理學(xué)評估示意圖

3 靶免治療之發(fā)展方向

3.1 靶免治療未來臨床研究設(shè)計 中晚期HCC免疫治療的2.0版(靶免聯(lián)合)時代已經(jīng)到來，多種組合方案應(yīng)運而生。在疾病的不同階段以及靶免治療療效評價的不同時間點，有可能介入不同的局部治療手段，即3.0版也已經(jīng)在我國HCC患者臨床實踐中不同程度地應(yīng)用，小樣本報道[37]取得了可喜的結(jié)果。目前獲批的“T+A”組合和“雙達(dá)”組合已經(jīng)成為標(biāo)準(zhǔn)治療(standard of care，SOC)，相信不久的將來，“雙艾”組合和“可樂”組合也會成為SOC。不可否認(rèn)，現(xiàn)有的組合方案在注冊臨床試驗設(shè)計之初對照的是索拉非尼或侖伐替尼，而當(dāng)新的SOC到來之際，如何進一步開發(fā)HCC系統(tǒng)治療的格局成為當(dāng)下無法回避的科學(xué)問題。網(wǎng)絡(luò)薈萃分析似乎可以評價不同SOC之間的差異[38]，但不是直面問題的最佳選擇。

2020年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會年會上，Galle教授[39]報道了帕博利珠單抗聯(lián)合瑞戈非尼一線治療晚期肝癌1b期研究的結(jié)果更新，研究者在固定帕博利珠單抗劑量(200 mg, 1次/3周)條件下，探索瑞戈非尼的協(xié)同增效劑量，同時引用了既往早期臨床研究未曾出現(xiàn)過的概念——最大實施劑量(maximum administrated dose, MAD)。MAD有別于傳統(tǒng)早期臨床研究中使用的最大耐受劑量(maximum tolerated dose)的概念，更注重小分子TKI如何助力免疫微環(huán)境的改善，從分子機制上協(xié)同免疫治療的起效。近年來，業(yè)界已經(jīng)普遍關(guān)注到抗血管生成治療如何與免疫治療產(chǎn)生最佳的協(xié)同作用，目前獲批的小分子TKI需要在較低劑量水平才能達(dá)到逆轉(zhuǎn)免疫抑制微環(huán)境的目標(biāo)[40]，也許這個劑量水平就是MAD。如此，如何定位不同TKI抗血管生成作用的IC50(half maximal inhibitory concentration)和EC50(concentration for 50% of maximal effect)指標(biāo)成為了臨床研究和實踐需要特殊關(guān)注的熱點。

3.2 靶免治療時代MDT的內(nèi)涵建設(shè) 按RECIST v1.1版標(biāo)準(zhǔn)的評估體系，靶免治療后療效評估會出現(xiàn)CR、PR、SD和PD 4種結(jié)局(圖3)，對于PR的病例需要區(qū)分持續(xù)緩解(腫瘤最大徑較基線縮小>65%)和深度緩解(起效維持時間超過6個月)[41]；對于PD的病例需要區(qū)分快速進展和緩慢進展、廣泛進展和寡進展[42]；對于SD范疇的病例，需要平衡獲益和風(fēng)險，區(qū)別對待縮小的SD和增大的SD。并參照免疫相關(guān)RECIST標(biāo)準(zhǔn)(irRECIST和iRECIST)[43]。當(dāng)下，在HCC多學(xué)科綜合診療(multi disciplinary team，MDT)共識的框架下[44]，靶免治療賦予了HCC系統(tǒng)治療新的內(nèi)涵，僅僅按照現(xiàn)有指南或規(guī)范推薦的診療路線圖可能遠(yuǎn)不能滿足臨床需求，而中晚期HCC在靶免治療的整個過程中，腫瘤免疫微環(huán)境的動態(tài)變化催生了MDT的動態(tài)實施，從而達(dá)到真正意義上的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、精準(zhǔn)化、個體化。

圖3 靶免治療中晚期HCC的MDT內(nèi)涵建設(shè)示意圖

4 小結(jié)與展望

中晚期HCC的靶免治療具有廣闊的前景，相關(guān)研究層出不窮地開展為HCC患者帶來了明顯的生存獲益。隨著我國民族企業(yè)的崛起，相關(guān)ICI的研發(fā)進入了“快車道”，加上國家醫(yī)保政策的支持，靶免聯(lián)合治療的藥效經(jīng)濟學(xué)問題迎刃而解。但是，靶免治療尚有諸多臨床未滿足的需求，尤其針對我國HCC患者，如何在MDT框架下布局最優(yōu)的實施方案，如何平衡療效、耐藥和毒性，如何實施從基礎(chǔ)到臨床的轉(zhuǎn)化以及臨床結(jié)局的轉(zhuǎn)化，仍需我國學(xué)者志同道合，砥礪前行。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：劉秀峰對研究的思路有關(guān)鍵貢獻，參與了研究數(shù)據(jù)的獲取分析，并起草和修改文章關(guān)鍵內(nèi)容；張玨、姚琳參與起草和修改文章關(guān)鍵內(nèi)容；楊朝旭對研究的思路和設(shè)計有關(guān)鍵貢獻。