鄒玉姣，魏麗麗，王靜遠，李 雯，呂伯瀚

1.青島大學護理學院，山東 266000；2.青島大學附屬醫(yī)院

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常[1]，它不僅會增加先兆子癇、巨大兒、早產(chǎn)、新生兒低血糖等多種不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，還會增加母嬰遠期發(fā)生2 型糖尿病的發(fā)病風險，甚至影響后代的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[2]，為孕婦帶來巨大的心理負擔和經(jīng)濟負擔[3]。近年來，隨著生活水平的提升以及全面二孩政策的發(fā)布，具有高齡、不均衡飲食等GDM 高危因素的妊娠期女性數(shù)量也越來越多[4]，GDM 發(fā)病率顯著上升。目前，我國GDM 的總發(fā)病率為14.8%，而GDM 高危人群的GDM 發(fā)病率可高達30%[5]。如何有效地降低GDM 的發(fā)病率已經(jīng)成為一個重要的公共衛(wèi)生及臨床問題。已有研究顯示，膳食模式對GDM 的發(fā)病率有著重要的影響[6-7]，合理的膳食模式能夠有效預防GDM 的發(fā)生和發(fā)展[8]。本研究旨在調(diào)查研究GDM 高危孕婦的膳食模式現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為GDM 高危孕婦的營養(yǎng)干預方案的制定提供更加科學的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法選取2017 年5 月—2019 年12 月在青島市某三級甲等醫(yī)院產(chǎn)科門診產(chǎn)檢的GDM 高危孕婦為研究對象。納入標準：①孕齡＜24 周；②具有任意1 項GDM 高危因素的孕婦，高危因素主要包括年齡≥35 歲，孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞24 kg/m2,多囊卵巢綜合征,既往GDM 病史,一級親屬糖尿病史,不良孕產(chǎn)史。排除標準：孕前已確診為糖尿病者；合并嚴重的軀體性疾病或其他需嚴格限制飲食的疾病者；精神異常、認知功能障礙者。研究對象均知情同意且自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 主要包括年齡、職業(yè)、文化程度、家庭月收入等。

1.2.1.2 食物頻率問卷 該問卷根據(jù)中國食物頻率問卷(Food Frequency Questionnaire,FFQ)[9]修訂而成。修訂后的問卷共包含22 個食物類別。攝入頻率為：①從不吃；②每個月＜1 次；③每個月1～3 次；④每周1 次或2次；⑤每周3次或4次；⑥每周5次或6次；⑦每天1次；⑧每天2 次；⑨每天＞3 次。食物攝入量為：≤50 g、100 g、150 g、200 g、≥250 g、不適用。膳食攝入量=攝入頻率×攝入量/周期。修訂后的問卷內(nèi)容效度為0.881,各條目內(nèi)容效度為0.863～0.927。內(nèi)部一致性Cronbach's α 系數(shù)為0.678，問卷信效度良好。

1.2.2 資料收集方法 所有資料均由研究者以面對面調(diào)查的方式完成。孕婦在產(chǎn)科門診等待產(chǎn)檢時，由研究者向其介紹本研究的目的、意義及內(nèi)容。孕婦知情同意后，向孕婦講解問卷的填寫要求，講解時避免暗示性語言。講解完畢后由孕婦獨立填寫調(diào)查問卷，填寫完成后由研究者檢查無明顯的漏項、錯項后當場收回。孕婦填寫問卷后，于孕28 周時對其進行隨訪，記錄其GDM 篩查結(jié)果。本研究共發(fā)放問卷1 167 份，回收有效問卷1 086 份，有效回收率為93.06%。

1.2.3 膳食模式分析 通過主成分分析法對22 種食物類別進行分析[10]，根據(jù)因子特征根(＞1.0)、碎石圖、公因子解釋方差以及專業(yè)知識確定主要的膳食模式。同時為了得到相對簡單的因子結(jié)構及更好的可解釋性對初始因子載荷矩陣進行了最大方差旋轉(zhuǎn)，主因子膳食模式的命名是根據(jù)每個公因子上具有較大的因子載荷（＞0.3）的食物組作為依據(jù)[11]。模式提取后，每位研究對象都有對應每種膳食模式的膳食模式得分（主成分得分），得分越高，說明該個體的膳食情況與該膳食模式越趨于一致。以各膳食模式得分的最大取值確定每個個體的膳食模式歸類。同時，將各膳食模式的因子得分劃分為三分位數(shù)，由低到高依次是T1、T2、T3。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。通過KMO 檢驗統(tǒng)計量和Bartlett's 球形檢驗判定是否符合因子分析。對于基線資料，定性資料用頻數(shù)、百分比（%）進行描述，定量資料用均數(shù)±標準差（±s）描述。采用χ2檢驗比較不同膳食模式在相關影響因素中的分布，采用多分類Logistic 回歸分析膳食模式與其影響因素間的關系，二分類Logistic 回歸分析其與GDM 發(fā)生風險之間的關系。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 本研究共納入1 086 例GDM 高危孕婦，年齡為21～49（32.61±4.68）歲，其中年齡＜35歲者有678例（62.4%），年齡≥35歲者有408例（37.6%）；學歷為初中及以下者118 例（10.9%），高中160 例（14.7%），專 科290 例（26.7%），本 科382 例（35.2%），碩士及以上136 例（12.5%）；家庭月收入在3 000 元以下者48 例（4.4%），3 000～5 000 元者144 例（13.3%），5 001～10 000 元者544 例（50.1%），10 000 元以上者350 例（32.2%）；在崗職工924 例（85.1%），不在業(yè)者162 例（14.9%）；孕前BMI＞24 kg/m2者230 例（21.2%）；既往GDM 病史者12 例（1.1%）；有不良孕產(chǎn)史者638 例（58.7%）；有多囊卵巢綜合征者90 例（8.3%），有糖尿病家族史者344 例（31.7%）。

2.2 GDM 高危孕婦膳食模式分析 KMO 檢驗統(tǒng)計量 為0.758，Bartlett's 球 形 檢 驗χ2=4 324.508(P＜0.001)，符合因子分析。因子分析提取出3 種膳食模式，其特征根均＞1，3 個因子累計方差貢獻率達到35.02%。根據(jù)膳食模式中因子載荷較高的食物類別將3 種膳食模式分別命名為動物型膳食模式、植物型膳食模式、加工型膳食模式。見表1～表3。

表1 動物型膳食模式及其因子載荷

表2 植物型膳食模式及其因子載荷

表3 加工型膳食模式及其因子載荷

2.3 GDM 高危孕婦膳食模式分布情況 根據(jù)研究對象的膳食模式得分的最大取值確定每個個體的膳食歸類，其中動物型膳食模式330 例（30.4%），植物型膳食模式380 例（35.0%），加工型膳食模式376 例（34.6%）。經(jīng)χ2檢驗，孕早期、不在職、有多囊卵巢綜合征的高齡GDM 高危孕婦更傾向于動物型膳食模式；有GDM 病史、不良孕產(chǎn)史、在職、年輕的GDM 高危孕婦更傾向于植物型膳食模式；沒有GDM 病史或不良孕產(chǎn)史的孕中期GDM 高危孕婦則更傾向于加工型膳食模式，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同膳食模式類型的社會人口學分布 單位：例

2.4 影響GDM 高危孕婦膳食模式的多因素分析 分別將三分位后的膳食模式作為因變量，GDM 高危孕婦的社會人口學資料作為自變量（因回顧文獻時發(fā)現(xiàn)文化程度、BMI、家庭月收入均可能為膳食模式的影響因素，故將所有因素全都納入多因素分析），納入多分類Logistic 回歸模型。結(jié)果顯示，年齡、文化程度、不良孕產(chǎn)史以及多囊卵巢綜合征對動物型膳食模式有正向影響，職業(yè)狀態(tài)對其有負向影響；職業(yè)狀態(tài)對植物型膳食模式有正向影響，年齡、多囊卵巢綜合征對其有負向影響；年齡、職業(yè)狀態(tài)對其加工型膳食模式有正向影響，不良孕產(chǎn)史對其有負向影響。見表5。

表5 影響GDM 高危孕婦膳食模式的多因素分析

2.5 GDM 高危孕婦膳食模式與GDM 發(fā)生風險的相關性 將是否發(fā)生GDM 作為因變量，三分位后的膳食模式作為自變量，納入二分類Logistic 回歸模型。結(jié)果顯示，在調(diào)整了年齡、職業(yè)、文化程度、不良孕產(chǎn)史等混雜因素后，植物型膳食模式可降低GDM 的發(fā)病風險，而加工型膳食模式增加GDM 的發(fā)病風險，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 GDM 高危孕婦膳食模式與GDM 發(fā)生風險的相關性

3 討論

3.1 GDM 高危孕婦的膳食模式現(xiàn)狀 本研究通過對GDM 高危孕婦的飲食情況進行分析，共提取出3 種主要的膳食模式：動物型膳食模式（占30.3%）、植物型膳食模式（占34.9%）以及加工型膳食模式（占34.6%）；與國內(nèi)其他相關研究[12-13]類似。各膳食模式雖整體分布較均勻，但傾向于植物型膳食模式以及加工型膳食模式的孕婦相對較多。

3.2 GDM 高危孕婦的膳食模式受多種因素的影響 本研究結(jié)果顯示，GDM 高危孕婦的膳食模式受年齡、職業(yè)、文化程度、既往史等多種因素的影響，不同的膳食模式有不同的影響因素。高齡孕婦較少攝入甜食或油炸食品，他們對奶制品、蛋類、肉類、海鮮類等高蛋白的食物攝入較多，更傾向于動物型膳食模式。與年輕孕婦相比，高齡孕婦發(fā)生GDM 等其他妊娠合并癥及不良妊娠結(jié)局的風險更高，因此，高齡孕婦在選擇食物時可能會更加謹慎，更愿意選擇富含營養(yǎng)的高蛋白食物，以此保證胎兒的營養(yǎng)供應，促進胎兒發(fā)育。但該膳食模式主要以動物蛋白的攝入為主，在攝入大量蛋白質(zhì)的同時可能會增加脂肪的攝入量，從而導致GDM 的發(fā)病風險增加[14]。懷孕后仍正常工作的GDM高危孕婦傾向植物型膳食模式或加工型膳食模式的可能性比較大，可能因為工作時主要在工作單位餐廳就餐或通過外賣就餐，飲食的可選擇性受到限制。不同文化程度的GDM 高危孕婦的膳食模式分布較為均衡，但進一步分析發(fā)現(xiàn)，文化程度高的孕婦動物型膳食模式傾向性更高，這可能是因為GDM 高危孕婦的文化程度較高者，其獲取孕期營養(yǎng)相關知識的主動性較高，對自身營養(yǎng)攝入的關注度也較高，膳食模式也比較傾向于飲食種類更加多樣化且富含優(yōu)質(zhì)蛋白的動物型膳食模式。這與以往類似的研究結(jié)果[15]一致。有過不良孕產(chǎn)史的孕婦更傾向于植物型膳食模式，形成加工型膳食模式的可能性較小，分析原因可能與以往不良孕產(chǎn)史對孕婦帶來的不良心理體驗導致孕婦擔心本次妊娠再次出現(xiàn)類似情況有關。有多囊卵巢綜合征的孕婦選擇動物型膳食模式的可能性較大，形成植物型膳食模式的可能性較小。此類孕婦大多通過輔助生殖技術幫助受孕，懷孕過程更加艱辛，對胎兒更加重視，因此，在選擇食物時可能更傾向于選擇營養(yǎng)豐富、有利于胎兒發(fā)育的高蛋白食物，從而容易忽略果蔬攝入等均衡飲食方面的問題。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，孕周是膳食模式的影響因素之一，未來有必要進一步明確GDM高危孕婦孕期膳食模式的變化軌跡及其影響因素，以便于為醫(yī)護人員提供更具針對性的指導。

3.3 GDM 高危孕婦的膳食模式與GDM 的發(fā)生有關 本研究結(jié)果顯示，加工型膳食模式與GDM 發(fā)生風險呈正相關，這與國外學者的研究結(jié)果[16]類似。分析原因，可能與此類孕婦甜食、油炸以及加工類肉制品攝入較多有關。長期高糖飲食會造成β 細胞受損以及胰島素抵抗。此外，油炸及加工肉類制品中含有較多的飽和脂肪酸、反式脂肪酸、亞硝胺等其他與β 細胞損傷、氧化應激以及胰島素抵抗相關的成分，是GDM 發(fā)生的重要危險因素之一[17]。有研究顯示，高蛋白膳食會增加GDM 的發(fā)生風險[18]，而本研究結(jié)果雖顯示動物型膳食模式與GDM 的發(fā)生風險呈正相關，但差異無統(tǒng)計學意義。植物型膳食模式與GDM 發(fā)生風險呈負相關，此類膳食模式的食物類別與地中海膳食模式類似。目前，地中海膳食模式已被多項研究證明對健康有益，且被廣泛推廣[19]。

4 小結(jié)

本研究提取了動物型膳食模式、植物型膳食模式以及加工型膳食模式3 種GDM 高危孕婦的主要膳食模式，結(jié)果顯示，GDM 高危孕婦的膳食模式因社會人口特征不同而不同, 目前傾向加工型膳食模式的GDM 高危孕婦占比仍較高，而加工型膳食模式是GDM 發(fā)生的危險因素之一。因此，醫(yī)護人員需正確識別相關人群的膳食模式并采取更具針對性的干預方案來促進GDM 高危孕婦形成以蔬菜及優(yōu)質(zhì)蛋白為主的植物型膳食模式，以降低GDM 的發(fā)病風險。本研究存在一定的局限性，首先，GDM 高危孕婦在填寫食物頻率問卷時可能存在回憶偏倚，對調(diào)查結(jié)果造成一定的影響；其次，本研究僅探討了社會人口學特征與GDM 高危孕婦膳食模式之間的關系，未來需進一步探討其他心理社會因素等對GDM 高危孕婦膳食模式的影響。