賈詩祺，林 濤，馮先瓊*

1.四川大學(xué)華西護理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院/四川大學(xué)華西護理學(xué)院

護理中斷事件（nursing interruption,NI）是指在規(guī)定的時間角色和環(huán)境中，護理人員在為病人提供合乎倫理規(guī)范的護理服務(wù)過程中，所遇到的突然發(fā)生、打斷或延緩當前事務(wù)、分散接收者注意力的外來行為[1]。美國醫(yī)學(xué)研究所（the Institute of Medicine,IOM)在2004 年的一份報告中提出，中斷事件嚴重降低了護士的工作效率，并威脅病人安全[2]。基于護理中斷事件發(fā)生率高、危害大等特點，如何減少不良結(jié)局護理中斷事件的發(fā)生是當前亟須解決的問題。近年來，對護理中斷事件的研究主要集中在普通病房以及手術(shù)室。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院中發(fā)生護理不良事件風(fēng)險較高、護理操作難度較大的科室存在有護理工作被打斷的情形越多的現(xiàn)象[3]。急診護理工作具有急、忙、多學(xué)科性、易感染性等特點，加之急診科病人病情危重、病種復(fù)雜、病情變化快，不同急診護理單元所收治病人病情嚴重程度不同，在護理工作中更易發(fā)生工作中斷情況。目前，針對急診科護理中斷事件研究較少，缺乏對急診科不同護理單元中斷事件的比較分析。因此，本研究通過觀察急診科不同護理單元護理中斷事件發(fā)生情況并進行比較，提出干預(yù)策略，以期降低不良結(jié)局護理中斷事件的發(fā)生，進一步保障病人安全。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019 年8 月—11 月在成都市某三級甲等綜合醫(yī)院急診科3 個護理單元進行資料收集，根據(jù)前期工作中斷的文獻研究，至少需要380 h 的觀察樣本。結(jié)合急診班次（早班08：00～15:00，中班15：01～22：00），此次研究每個護理單元觀察20 名護士，被觀察護士采用簡單隨機抽樣的方法進行選擇?？紤]到急診護理人員涉及多個護理單元，而急診預(yù)檢分診護理單元在護士當前事務(wù)上主要為溝通與交流，與其他3 個護理單元存在較大區(qū)別，本次研究暫未納入。故本研究中的急診科護理單元選擇急診搶救區(qū)、觀察室及急診重癥監(jiān)護室（emergency intensive care unit,EICU）。護士納入標準：①3 年以上臨床工作經(jīng)驗，且有1 年以上急診工作經(jīng)驗；②愿意參與本研究。排除標準：①非臨床一線崗責(zé)任護士，如總務(wù)護士、辦公護士、專職科研教學(xué)崗護士等；②進修及參觀交流護士；③孕期及哺乳期護士。

1.2 研究方法 本研究采用觀察性研究方法，研究工具為研究小組前期根據(jù)國內(nèi)外文獻設(shè)計的“急診護理中斷事件記錄表”[4]。記錄表由研究小組在深入文獻回顧[5-8]的基礎(chǔ)上提煉出急診護理中斷的核心要素，包括急診護理中斷事件的來源（分為環(huán)境、護士等共6類）、急診護理中斷事件的類型（分為侵擾型、分心型等4類）、急診護理中斷發(fā)生時當前事務(wù)（分為交接班、基礎(chǔ)性護理等共7 類）、急診護士面對工作中斷做出的處理措施（分為立即中斷、稍緩中斷和拒絕中斷）、急診護理中斷結(jié)局（分為積極型、消極型）。該記錄表經(jīng)過7 名專家的審核修訂，其中5 人為急診護理管理專家，2 人為護理研究方法學(xué)專家，得出各項目的內(nèi)容效度指數(shù)為0.78～0.95，總記錄表的內(nèi)容效度指數(shù)為0.83，表明其效度較好。

1.3 資料收集 本研究由兩名經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并合格的觀察員采用觀察法進行資料收集，評定者信度系數(shù)Kappa 值為0.80。為減少霍桑效應(yīng)的影響，在研究早期進行為期1 周的預(yù)觀察，使被觀察者適應(yīng)被觀察的方式。研究期間，觀察者于觀察前15 min 通過隨機抽樣的方法選擇當班符合納入標準的觀察對象，并對其進行一對一跟蹤觀察。觀察過程中觀察員僅進行觀察，不參與任何護理操作，若發(fā)現(xiàn)護理安全隱患，觀察員有義務(wù)對被觀察者予以提醒或制止。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計分析，定性資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。兩兩比較采用Berferroni 法。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3 個護理單元護士的一般資料比較（見表1）

表1 3 個護理單元護士的一般資料比較

2.2 急診3 個護理單元護理中斷事件發(fā)生頻率 本研究中，急診搶救區(qū)觀察時長為8 694 min，發(fā)生885 次中斷，平均每小時6.1 次；急診觀察室觀察時長為8 692 min，發(fā)生775 次中斷，平均每小時5.3 次；EICU觀察時長為8 579 min，發(fā)生673 次中斷，平均每小時4.7 次。

2.3 急診3 個護理單元護理中斷事件來源比較 本研究結(jié)果表明，急診搶救區(qū)和觀察室的護理中斷主要來源為病人及家屬（30.0%、42.2%），EICU 主要來源為護士（36.8%）。3 個護理單元中斷來源總體分布比較 差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（χ2=179.960，P＜0.001）。見表2。

表2 3 個護理單元護理中斷來源比較

2.4 急診3 個護理單元護理中斷事件類型比較 研究結(jié)果顯示，3 個護理單元護理中斷主要類型均為侵擾型，3 個護理單元護理中斷事件的類型總體分布上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=65.869，P＜0.001）。見表3。

表3 3 個護理單元護理中斷事件類型分布比較

2.5 急診3 個護理單元護理中斷事件發(fā)生時護士當前事務(wù)比較 本研究中，急診搶救區(qū)護理中斷的當前事務(wù)以觀察與記錄為主（44.7%），觀察室和EICU 以治療性護理為主（39.7%、38.8%）。3 個護理單元護理中斷當前事務(wù)的總體分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=250.132，P＜0.001）。見表4。

表4 3 個護理單元護理中斷當前事務(wù)分布比較

2.6 急診3 個護理單元護理中斷事件處理措施比較研究結(jié)果顯示，急診搶救區(qū)、觀察室、EICU 發(fā)生護理中斷時的處理措施均以立即中斷為主，3 個護理單元護理中斷處理措施總體分布比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=10.923，P＜0.05）。見表5。

表5 3 個護理單元護理中斷事件處理措施分布比較

2.7 急診3 個護理單元護理中斷事件結(jié)局比較 研究結(jié)果顯示，急診3 個護理單元的中斷結(jié)局均以消極型為主，3 個單元在護理中斷結(jié)局的總體分布比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=21.519，P＜0.001）。見表6。

表6 3 個護理單元護理中斷事件結(jié)局分布比較

3 討論

3.1 急診3 個護理單元護理中斷的核心要素差異分析

3.1.1 急診3 個護理單元護理中斷發(fā)生頻率 本研究結(jié)果顯示，急診搶救區(qū)的護理中斷發(fā)生頻率為每小時6.1次，觀察室為5.3 次，EICU 為4.7 次。參照其他學(xué)者開展的急診科護理中斷事件的全過程研究，得出護理中斷的發(fā)生頻率為每小時3.3～7.4 次[9-10]。因此，本研究中3 個急診護理單元的中斷發(fā)生頻率均處于中等水平，表明急診各區(qū)域每小時均有數(shù)次中斷事件的發(fā)生，這可能與研究所在醫(yī)院急診病人就診量大、病人病種復(fù)雜、病情變化快等有關(guān)。

3.1.2 急診3 個護理單元護理中斷來源的差異 本研究結(jié)果顯示，急診搶救區(qū)、觀察室護理中斷主要來源為病人及家屬，EICU 主要為護士。觀察室就診的病人由于需要家屬的生活照顧，每位病人均有1 名陪護；搶救區(qū)為半封閉式管理，部分特殊病人允許有1 名家屬床旁陪護，病人出于對病情的擔(dān)憂、對治療以及預(yù)后的未知想要從醫(yī)護人員處得到答案，家屬由于病人的病情而焦慮不安，加之對醫(yī)院環(huán)境、就診流程不了解，如果沒有合理的安排，隨時會尋找醫(yī)護人員進行詢問。因此，這兩個護理單元來源于病人及家屬的中斷較多。而EICU 為封閉式管理，家屬每日僅有半小時探視時間，且大多數(shù)病人為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，在一定程度上減少了病人及家屬對EICU 護理工作的中斷。但EICU 搶救情況較多見，需要團隊合作，因此，來自護士之間的中斷較多。

3.1.3 急診3 個護理單元護理中斷類型的差異 本研究結(jié)果顯示，急診搶救區(qū)、觀察室、EICU 3 個護理單元的主要中斷類型均為侵擾型，其次為分心型。急診工作環(huán)境復(fù)雜，護士常需擔(dān)任多種角色，如不定時的物資交接、處理醫(yī)療器械信號等，且所調(diào)查醫(yī)院急診科醫(yī)生為每月輪轉(zhuǎn)制，對工作內(nèi)容的不熟悉會使其經(jīng)常詢問護士，或由于醫(yī)囑的問題與護士進行溝通，引起護理工作中斷。此外，分心型居第2 位，說明3 個護理單元護士的心理情況均需得到重視，需要提高其心理韌性以及工作自律性，減少分心引起的護理中斷。搶救區(qū)與其他兩個護理單元分心型比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明搶救區(qū)護士分心引起的工作中斷較少，原因可能是搶救區(qū)以搶救事務(wù)為主，突發(fā)情況較多，護士很少有精力分心去思考其他的事情，同時搶救成功率的提高增加了護士的職業(yè)成就感，使得分心型護理中斷事件在搶救區(qū)發(fā)生較少。

3.1.4 急診3 個護理單元護理中斷發(fā)生時當前事務(wù)的差異 本研究結(jié)果顯示，急診搶救區(qū)發(fā)生護理中斷事件的當前事務(wù)主要是觀察與記錄（44.7%），觀察室與EICU 主要是治療性護理（39.7%、38.8%）。急診科護士因護理操作較多，在空間上的移動較快，當護士進行觀察與記錄時，相對處于靜態(tài)，更容易被發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致工作中斷，也可能與大多數(shù)人缺乏對護理文書的重視，認為此時打斷“無甚大礙”有關(guān)。另一方面，在護士進行治療性護理操作時與病人及家屬接觸更多，病人及家屬更易詢問護士，從而引起較多中斷。此外，不同單元工作內(nèi)容的差異也是比較分析3 個單元護理中斷事件不可忽略的因素，如從健康教育角度進行分析，搶救區(qū)與觀察室差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于觀察室病人病情較輕，加之家屬床旁陪護，護士在對病人或家屬進行健康教育的時間較多，在此過程中容易受到來自各種來源的中斷。

3.1.5 急診3 個護理單元護理中斷處理措施的差異 本研究結(jié)果顯示，急診搶救區(qū)、觀察室、EICU 3 個護理單元發(fā)生護理中斷時護士主要的處理措施均為立即中斷。研究顯示，當發(fā)生護理中斷事件時，護士對護理中斷事件的即時處理可能比拒絕護理中斷事件帶來更大的負面影響[11]，而急診3 個護理單元護士大部分選擇立即中斷，該現(xiàn)象說明急診科護士對于中斷事件的妥善處理能力有所缺乏，可能是由于大部分臨床護士缺乏對護理中斷事件的認識，不了解其可能帶來的不良后果，認為護理中斷是日常護理工作的一部分。此外，受傳統(tǒng)文化的影響，大部分護士認為拒絕別人是一種不禮貌行為，所以在面對他人的干擾時會選擇立即中斷。

3.1.6 急診3 個護理單元護理中斷結(jié)局的差異 本研究結(jié)果顯示，急診搶救區(qū)、觀察室和EICU 護理中斷結(jié)局均以消極型結(jié)局為主。結(jié)合認知資源理論[12]來看，急診科護士在工作過程中識別眾多的刺激本身就需要消耗認知資源，當出現(xiàn)干擾時，需要識別的刺激增加，認知資源被大量占用，刺激就不能得到妥善的處理，因而導(dǎo)致消極型結(jié)局。雖然本研究結(jié)果顯示，消極型結(jié)局在護理中斷結(jié)局中的占比較大，但是仍然存在積極型結(jié)局，說明護理中斷也可能對護士的工作起到一定的幫助或是糾正作用，如護士在發(fā)藥時，同事發(fā)現(xiàn)錯誤及時提醒，雖然中斷了當前的工作，但是避免了不良事件的發(fā)生。因此，應(yīng)辯證地認識護理中斷事件，盡量避免導(dǎo)致消極型結(jié)局的中斷，但中斷結(jié)局的出現(xiàn)是否能預(yù)警，建議未來可對此進行深入研究。

3.2 急診護理工作中斷干預(yù)策略

3.2.1 建立護理中斷管理制度，開展系列中斷教育 中斷意識的培養(yǎng)僅靠入職培訓(xùn)是遠遠不夠的，需要將其加入醫(yī)護人員的在校教育中，為“知-信-行”的“知”打牢基礎(chǔ)。建立系統(tǒng)的護理中斷管理制度，包含：設(shè)立護理中斷工作小組，開展護理中斷系列培訓(xùn)，強調(diào)工作中斷現(xiàn)狀、危害并選取有代表性的案例進行分析討論，定期總結(jié)反思本階段護理中斷發(fā)生情況，讓醫(yī)護人員意識到護理中斷的重要性；依據(jù)當前事務(wù)以及中斷來源的重要性劃分中斷等級，制定相應(yīng)的處理措施，以增強護士應(yīng)對護理中斷事件的能力。運用臨床技巧避免護理中斷的發(fā)生，某些學(xué)者運用“標識”[13]、“無中斷干擾區(qū)”[14]等方法減少工作中不必要的交流次數(shù)，如治療車上掛紅色醒目標識，急診護士穿印有“工作中，請勿打擾”等服裝，護理管理者可根據(jù)本科室情況借鑒。

3.2.2 優(yōu)化急診工作環(huán)境，建立新型護患關(guān)系 急診科人員復(fù)雜，病人數(shù)量多，床位擁擠，容易對護理工作造成干擾，因此，各護理單元需要結(jié)合自身特性對工作環(huán)境進行優(yōu)化，如搶救區(qū)及EICU 可采取縮短家屬探視時間，觀察室可于公共區(qū)域張貼醒目的就診流程圖、院內(nèi)地圖。同時，要加強急診護士同病人及家屬的溝通，確定共同目標，運用溝通技巧，與病人及家屬建立“戰(zhàn)友”關(guān)系，向其說明護理工作中斷的危害性，取得其理解與配合，以提高護理質(zhì)量。

3.2.3 補充護理人力資源，合理增加崗位設(shè)置 護理中斷事件的發(fā)生與護理人力不足密切相關(guān)，因此，需要急診護理管理者合理分配護理人力資源，同時還需要根據(jù)科室的具體需求來設(shè)置不同的崗位，如儀器設(shè)備使用較多的搶救區(qū)及EICU 增設(shè)儀器設(shè)備崗，以保證醫(yī)療設(shè)備的數(shù)量充足、功能完備，減少急診護士在工作中因為儀器設(shè)備原因引起的不必要中斷。此外，觀察區(qū)可增設(shè)“接待崗”，負責(zé)接打電話、與相關(guān)部門溝通、解答病人及家屬疑惑等，以提高工作效率及病人就醫(yī)滿意度，減少護理工作的不必要中斷。

3.2.4 注重護士心理健康，提高專業(yè)技能水平 護士的心理狀態(tài)影響其工作質(zhì)量及連續(xù)性，因此科室需要定期關(guān)注在崗護士的心理健康水平，針對出現(xiàn)特殊情況的個體進行及時的疏導(dǎo)。通過科室文化來增強護士對于職業(yè)的認同感和成就感是必要的，當護士職業(yè)感和認同感處于較高水平時就會增加其對工作的關(guān)注度，有利于減少護士自身心理因素引起的護理中斷事件。此外，科室需要制定規(guī)范的護理操作流程，定期對急診護士的專業(yè)能力進行培訓(xùn)，并加強日常工作中的監(jiān)管，提高其業(yè)務(wù)能力水平，減少其因工作疏忽引起的護理中斷。

3.2.5 改善工作交流模式，強化院內(nèi)支持管理 醫(yī)療護理環(huán)境不能缺少醫(yī)-護、護-護、護-患之間的溝通交流，因此，創(chuàng)建一種高效且能避免對護理工作不必要干擾的溝通交流模式尤為重要。目前，相關(guān)研究中采用 的“信 息 收 件 箱”[15]、“Inbox message”[16]、“溝 通 免 提裝置(hands-free communication device，HCD）”[17]等在改善中斷中取得了一定的效果，急診護理管理者可加以借鑒。另一方面，急診科的護理工作同各部門合作息息相關(guān)，要管理好急診科的護理中斷，就必須強化院內(nèi)支持。如與供應(yīng)室溝通將補充物資時間與急診護士治療高峰期錯開；強化管理醫(yī)用物品；醫(yī)用物品的更換、補充應(yīng)及時；強化定位管理物品等，防止因器材不足延遲或中斷護理操作。

4 小結(jié)

急診科搶救區(qū)、觀察室、EICU 護理中斷事件發(fā)生頻率均處于中等水平，護理中斷來源以病人及家屬、護士為主，中斷類型以侵擾型為主，中斷發(fā)生時處理措施以立即中斷為主，中斷以消極型結(jié)局為主。雖然3 個急診護理單元的中斷核心要素有所差異，但均需引起護理管理者對護理中斷的重視，從多角度對急診科護理中斷進行干預(yù)，以保障病人安全。但本研究提出的干預(yù)方案目前大多僅在于理論層面，尚未探討其效果，建議急診護理管理者可采取相應(yīng)舉措并驗證其有效性。