徐海燕，吳慧芬

象山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)，浙江寧波 315700

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)能為患者化學(xué)治療、靜脈高營(yíng)養(yǎng)、長(zhǎng)期輸液等提供無(wú)痛性的中長(zhǎng)期治療途徑[1]。PICC置管具有安全、方便、留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，在臨床得以廣泛應(yīng)用，但其留置后需要定期維護(hù)，且維護(hù)相對(duì)復(fù)雜，要求較高[2-3]。臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專(zhuān)家共識(shí)(2019年)指出，PICC導(dǎo)管在治療間歇期應(yīng)每5～7 d維護(hù)一次，如有特殊情況需及時(shí)更換。帶管患者若缺乏規(guī)范和有效的PICC導(dǎo)管維護(hù),會(huì)導(dǎo)致靜脈炎、血栓、感染、堵管、脫管甚至斷管等并發(fā)癥，影響治療的順利完成，增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。目前國(guó)內(nèi)較多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院尚未開(kāi)展PICC門(mén)診，偏遠(yuǎn)地區(qū)的帶管患者回到當(dāng)?shù)卣也坏骄S護(hù)機(jī)構(gòu)或因醫(yī)護(hù)人員操作不規(guī)范而造成部分非計(jì)劃拔管[5]。研究顯示，我國(guó)農(nóng)村帶管患者的非計(jì)劃拔管率超過(guò)30%[6]。象山縣屬海島區(qū)域，三面環(huán)海，地處偏遠(yuǎn)，交通不便，偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的PICC帶管患者維護(hù)導(dǎo)管的平均路程時(shí)間為2～3 h。象山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)是一所三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院，自2019年3月成立醫(yī)共體，通過(guò)技術(shù)下沉、資源共享等在醫(yī)共體下屬8家分院開(kāi)設(shè)PICC專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診，并結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”創(chuàng)新服務(wù)模式，建立PICC維護(hù)網(wǎng)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+”聯(lián)合醫(yī)共體模式下PICC維護(hù)網(wǎng)的建立與應(yīng)用

1.1 組建團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員10人，2名組長(zhǎng)為總院PICC專(zhuān)科護(hù)士，組員8人分別為各分院PICC專(zhuān)職人員。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組員的選拔、培訓(xùn)、考核及資質(zhì)認(rèn)定，負(fù)責(zé)制定PICC導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)指引，編寫(xiě)制作PICC導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)操作視頻及PICC導(dǎo)管維護(hù)并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、健康宣教手冊(cè)等。組員負(fù)責(zé)各片區(qū)PICC帶管患者資料收集建檔、門(mén)診標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)管維護(hù)、就近片區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+”P(pán)ICC導(dǎo)管維護(hù)接單及上門(mén)維護(hù)、健康宣教、回訪記錄等。

1.2 構(gòu)建區(qū)域PICC維護(hù)網(wǎng)

醫(yī)共體維護(hù)網(wǎng)由總院加8家分院組成，涵蓋6個(gè)偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，輻射直徑達(dá)80 km。各家分院定人、定點(diǎn)、定時(shí)錯(cuò)時(shí)開(kāi)設(shè)PICC門(mén)診。并建立交流微信群，組員將每周PICC導(dǎo)管維護(hù)情況發(fā)至微信群，組長(zhǎng)組織經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)、案例分享、疑難病例業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等，重點(diǎn)培訓(xùn)并發(fā)癥處理及最新靜脈治療指南解讀。

1.3 PICC維護(hù)網(wǎng)應(yīng)用

醫(yī)共體分院PICC門(mén)診開(kāi)設(shè)前期由總院PICC專(zhuān)科護(hù)士到各分院坐診，促進(jìn)分院PICC專(zhuān)職護(hù)士專(zhuān)科能力的提升。物資由總院統(tǒng)一調(diào)配，收費(fèi)項(xiàng)目經(jīng)醫(yī)保審核。集團(tuán)微信公眾號(hào)、象山日?qǐng)?bào)、象山電視臺(tái)報(bào)道醫(yī)共體便民新舉措，擴(kuò)大百姓知曉度。組員每日登記門(mén)診人次，組長(zhǎng)每月對(duì)分院PICC門(mén)診運(yùn)行情況進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量督查，每季度匯總分析、反饋整改、追蹤評(píng)價(jià)。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)方法

選取2019年6月至12月總院PICC門(mén)診行導(dǎo)管維護(hù)的103例患者為對(duì)照組。2020年1月至6月醫(yī)共體區(qū)域內(nèi)行PICC導(dǎo)管維護(hù)的103例患者(“互聯(lián)網(wǎng)+”P(pán)ICC導(dǎo)管居家護(hù)理5例)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)共體區(qū)域內(nèi)PICC帶管患者；確診為惡性腫瘤需要化療者；在總院置管或在上級(jí)醫(yī)院置管回本區(qū)域維護(hù)者；年齡≥18周歲，<80周歲；意識(shí)清楚，知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者在PICC留置期間死亡者；Karnofsky評(píng)分<60分；未能完成化療期隨訪者。建立各區(qū)域患者PICC維護(hù)檔案，詳細(xì)記錄患者基本信息、導(dǎo)管維護(hù)信息、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及問(wèn)卷調(diào)查患者滿意度。本研究通過(guò)象山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)療健康集團(tuán)倫理委員會(huì)審批，倫理審批號(hào)：2020-Z-02。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)

2.2.1PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

PICC帶管患者導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥包括：局部感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、堵管、非計(jì)劃拔管。在入組患者導(dǎo)管維護(hù)過(guò)程中，由分院8名小組組員(PICC專(zhuān)職護(hù)士)登記有無(wú)上述情況發(fā)生。

2.2.2患者滿意度

用本研究自行設(shè)計(jì)的PICC門(mén)診工作滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，組長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)兩組滿意度數(shù)據(jù)匯總。問(wèn)卷評(píng)價(jià)內(nèi)容包括門(mén)診診間環(huán)境、服務(wù)便捷、健康宣教、專(zhuān)科服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)項(xiàng)目、等候時(shí)間6個(gè)子項(xiàng)目。每個(gè)項(xiàng)目分很滿意(5分)、較滿意(4分)、基本滿意(3分)、較不滿意(2分)、很不滿意(1分)，滿意度總分為30分。選擇8名研究對(duì)象檢測(cè)調(diào)查表的信度，測(cè)得本滿意度調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.940，邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域5名專(zhuān)科護(hù)士評(píng)價(jià)滿意度調(diào)查問(wèn)卷的內(nèi)容效度(content validity index，CVI),本滿意度調(diào)查問(wèn)卷的CVI系數(shù)為0.900。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組患者一般資料

兩組患者年齡、性別、帶管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

3.2 兩組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較 例(%)

3.3 兩組PICC帶管患者滿意度比較

觀察組患者在服務(wù)便捷、健康宣教、專(zhuān)科服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)項(xiàng)目、等候時(shí)間、滿意度總分等方面得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 兩組PICC帶管患者滿意度比較

4 體會(huì)

4.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”聯(lián)合醫(yī)共體模式有利于降低PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

“互聯(lián)網(wǎng)+”聯(lián)合醫(yī)共體模式下開(kāi)展PICC專(zhuān)科服務(wù)，使患者可以就近享受到專(zhuān)科護(hù)理。PICC帶管期間需至少每5～7 d維護(hù)一次，以保證導(dǎo)管的正常功能。海島地區(qū)、交通不便利，導(dǎo)致患者導(dǎo)管維護(hù)依從性下降，影響導(dǎo)管正常功能。PICC帶管多為惡性腫瘤化療患者，身體虛弱再加化療帶來(lái)的不良反應(yīng)，多數(shù)患者需臥床。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”可為患者提供上門(mén)PICC居家護(hù)理。本研究顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+”聯(lián)合醫(yī)共體服務(wù)模式，使患者能及時(shí)就近享受到PICC專(zhuān)科護(hù)理，局部感染、非計(jì)劃拔管及>7 d逾期維護(hù)率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。PICC導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，在患者住院及治療間歇期，將接受多名護(hù)士為其維護(hù)及輸液，涉及護(hù)理人員較多，故導(dǎo)管相關(guān)性血流感染作為衡量本研究的指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。PICC堵管與患者疾病、生活習(xí)慣等多種因素的相關(guān)性需要進(jìn)一步研究。

4.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”聯(lián)合醫(yī)共體模式有利于提高PICC帶管患者滿意度

象山縣屬于海島，交通不便利，多數(shù)PICC帶管患者每周一次導(dǎo)管維護(hù)平均路程需2～3 h，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，增加化療患者的心理負(fù)擔(dān)。本研究以縣域醫(yī)共體建設(shè)為契機(jī)，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”創(chuàng)新思維模式，通過(guò)專(zhuān)科培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)、總院扶持等舉措，在醫(yī)共體分院成立PICC門(mén)診，同時(shí)建立“互聯(lián)網(wǎng)+”P(pán)ICC導(dǎo)管維護(hù)網(wǎng)，在區(qū)域內(nèi)形成返院維護(hù)+社區(qū)維護(hù)+居家維護(hù)PICC導(dǎo)管維護(hù)三大體系，患者可根據(jù)各自需求就近選擇維護(hù)點(diǎn)和維護(hù)方式，滿足PICC帶管患者就醫(yī)需求，提高患者滿意度。研究顯示，觀察組患者在服務(wù)便捷、健康宣教、專(zhuān)科服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)項(xiàng)目、等候時(shí)間及滿意度總分優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示本研究的“互聯(lián)網(wǎng)+”聯(lián)合醫(yī)共體模式合理利用醫(yī)療資源，提高了患者滿意度。