周 琴，賈 勤，于紅英，洪 藝，李 俊，高 萍，陳珊珊

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江杭州 310053；2.浙江省人民醫(yī)院/杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；3.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州 310006；4.湖州師范學(xué)院，浙江湖州 313000

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)在終末期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)的治療中發(fā)揮了重要作用[1]。活動(dòng)度(range of motion,ROM)是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)成功的指標(biāo)之一，與膝關(guān)節(jié)功能直接相關(guān)。膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)表明，膝關(guān)節(jié)需要屈膝110°才能完成上下樓梯等大膝關(guān)節(jié)屈曲范圍的活動(dòng),實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)大部分運(yùn)動(dòng)功能[2]。因此，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后ROM的早期恢復(fù)較重要，而在ROM訓(xùn)練中疼痛管理是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的必要條件。研究顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率為20%～48%，其中輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的比例分別為70.8%、22.2%、6.9%[3-4]。目前，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要為阿片類藥物的靜脈鎮(zhèn)痛，但會(huì)有較多不良反應(yīng)[5-6]。據(jù)報(bào)道，術(shù)后第1天>25%的患者會(huì)出現(xiàn)惡心、嗜睡、瘙癢和乏力[7]。術(shù)后長(zhǎng)期使用阿片類藥物可能會(huì)導(dǎo)致阿片誘導(dǎo)的痛覺過(guò)敏，降低阿片類藥物的療效并加劇疼痛，專家建議多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合非藥物干預(yù)減輕患者術(shù)后疼痛[8-9]。非藥物干預(yù)是指不涉及藥物治療的疾病干預(yù)方式，包括生物、心理、社會(huì)等方面，能從基因表達(dá)調(diào)控、炎癥-免疫通路、線粒體功能等方面改善患者疼痛情況[10]。近年來(lái),非藥物干預(yù)的應(yīng)用研究日益增多,但干預(yù)效果結(jié)論不一,循證依據(jù)缺乏。故本研究通過(guò)匯總?cè)リP(guān)節(jié)置換術(shù)后非藥物干預(yù)疼痛管理的護(hù)理策略，以期為臨床護(hù)士開展非藥物干預(yù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確定循證問(wèn)題

為獲取全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后非藥物干預(yù)疼痛管理的最佳證據(jù),采用復(fù)旦大學(xué)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)(Joanna Briggs Institute，JBI)循證護(hù)理工具PIPOST確定循證問(wèn)題[11]，即P(population)：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者；I(intervention)：與疼痛管理的非藥物干預(yù)相關(guān)的日常護(hù)理實(shí)踐；P(professional):臨床管理者、臨床醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬；O(outcome)：術(shù)后疼痛緩解情況；S(setting)：骨科病房；T(type of evidence)：臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)等。

1.2 證據(jù)檢索

以total knee arthroplasty/total knee replacement/TKA/ total knee/three compartmental arthroplasty/two compartmental arthroplasty/postoperative pain/postoperative pain/post-operative pain為英文檢索詞。以膝關(guān)節(jié)置換、全膝置換、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、三間室置換、雙間室置換、術(shù)后、疼痛、非藥物干預(yù)、物理治療為中文檢索詞。按照證據(jù)循證檢索資源的“6S”分類模型上層開始檢索證據(jù)資源[12]。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)為BMJ Best Practice、醫(yī)脈通、中國(guó)指南網(wǎng)、美國(guó)醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局(Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ)、英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站(Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO)、OvidSP檢索平臺(tái)(包含JBI、MEDLINE、Embase、Cochrane Library)、PubMed、CINAHL、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年3月。

1.3 文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，涉及非藥物干預(yù)的研究；結(jié)局指標(biāo)包括膝關(guān)節(jié)術(shù)后腫痛等情況；文獻(xiàn)類型包括指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)；語(yǔ)種為英文或者中文。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)法獲取全文、信息不全、質(zhì)量評(píng)價(jià)未通過(guò)的文獻(xiàn)。因單獨(dú)以全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者為研究對(duì)象的指南及證據(jù)總結(jié)較少，部分疼痛管理文獻(xiàn)也會(huì)包含非藥物干預(yù)的內(nèi)容，為保證獲取文獻(xiàn)的全面性，本研究在檢索指南及證據(jù)總結(jié)時(shí)未限定研究對(duì)象。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

聯(lián)合使用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ)[13]對(duì)納入的指南進(jìn)行評(píng)分，6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比均>60%為強(qiáng)烈推薦(A級(jí))；多數(shù)(≥3個(gè))領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比30%～60%為推薦(B級(jí))；多數(shù)(≥3個(gè))領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比<30%為不推薦(C級(jí))。使用AMSTAR 2(assessing the methodological quality of systematic reviews 2)對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，重點(diǎn)考慮其是否存在方法學(xué)缺陷并進(jìn)行綜合判斷[14]。本文納入的證據(jù)總結(jié)類文獻(xiàn)均從JBI數(shù)據(jù)庫(kù)獲取，故對(duì)其納入的證據(jù)內(nèi)容的推薦級(jí)別直接引用原始文獻(xiàn)對(duì)應(yīng)的推薦強(qiáng)度和級(jí)別[15]。所有文獻(xiàn)均由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)的循證醫(yī)學(xué)研究人員獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)，如意見不一致，與第3名系統(tǒng)評(píng)價(jià)員進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)，如仍有疑問(wèn)則由骨科康復(fù)專家進(jìn)行判定最終結(jié)果。當(dāng)不同證據(jù)結(jié)論存在矛盾或結(jié)果不一致時(shí)，遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、近期發(fā)表、國(guó)內(nèi)指南優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般資料

共獲得相關(guān)文獻(xiàn)177篇，其中BMJ 9篇、各指南網(wǎng)共18篇、JBI 16篇、Embase 6篇、Cochrane Library 1篇、PubMed 96篇、CINAHL 21篇、中國(guó)知網(wǎng)10篇。去除重復(fù)文獻(xiàn)45篇，依據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，最終納入11篇文獻(xiàn)，其中臨床最佳實(shí)踐指南1篇[16]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇[17-21]，證據(jù)總結(jié)4篇[22-25]，最佳實(shí)踐1篇[26]，見表1。

表1 TKA術(shù)后非藥物干預(yù)疼痛管理文獻(xiàn)一般資料

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本文共納入指南1篇[16],來(lái)自RNAO，質(zhì)量評(píng)價(jià)為B級(jí)，見表2。納入5篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17-21]，存在的問(wèn)題是未提供排除文獻(xiàn)清單并說(shuō)明排除原因[17,19-20]，未報(bào)告研究的資助來(lái)源[17,19-21]，未報(bào)告所有潛在利益沖突的來(lái)源[19,21]。其中1篇為高質(zhì)量[18]，4篇為中等質(zhì)量[17,19-21]。

表2 AGREEII指南評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)描述及匯總

采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)[27]，對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行級(jí)別劃分。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同，將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)，并根據(jù)研究設(shè)計(jì)的FAME屬性,對(duì)證據(jù)的可行性、適宜性、意義及有效性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，將推薦等級(jí)劃分為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。通過(guò)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后非藥物干預(yù)疼痛管理的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終總結(jié)17條證據(jù)，依據(jù)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式理論分為生物、心理、社會(huì)及適宜性4個(gè)主題，見表3。

表3 TKA術(shù)后非藥物干預(yù)疼痛管理證據(jù)匯總

3 證據(jù)分析

3.1 適宜性

證據(jù)1、2提出疼痛是一種主觀感受，受多種因素影響，非藥物干預(yù)并不適用于所有人，應(yīng)對(duì)任何非藥物干預(yù)措施的有效性和藥理學(xué)干預(yù)措施聯(lián)合止痛的可能性進(jìn)行評(píng)估，達(dá)到降低藥物毒性和減少不良反應(yīng)，發(fā)揮治療的協(xié)同作用并增強(qiáng)療效，延緩和減少耐藥性的產(chǎn)生，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等目的。但文獻(xiàn)中并未給出明確的評(píng)估工具，不便于臨床操作，需研究者在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中繼續(xù)深入研究。

3.2 生物

證據(jù)3、4表明電療可以有效減輕患者術(shù)后的疼痛癥狀，改善患膝關(guān)節(jié)功能。電療頻率是有效控制術(shù)后急性疼痛的關(guān)鍵參數(shù)，但最佳頻率仍存在爭(zhēng)議。有研究表明隔天分別應(yīng)用5赫茲和100赫茲的頻率可延遲耐受效果[28]。證據(jù)5、6提出冷敷與加壓相結(jié)合能夠緩解疼痛。據(jù)研究顯示，先進(jìn)的電腦控溫設(shè)備雖能維持特定溫度，但費(fèi)用高昂，在減少水腫、失血、疼痛和改善活動(dòng)度方面沒有優(yōu)勢(shì)，故更推薦每3～4 h更換化學(xué)軟冰袋[29-30]，以便在較低的溫度下也可以保持液態(tài)，提高患者的舒適度。據(jù)報(bào)道，溫度控制在11～13℃，患者能夠感到疼痛得到控制，但不影響神經(jīng)傳導(dǎo)，同時(shí)冷凍性蕁麻疹、冷球蛋白血癥和陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿的患者應(yīng)慎用冷凍治療[31]。針對(duì)冰敷的部位，以往是對(duì)手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行冰敷，有研究顯示，冰敷獲得的愉悅感不受部位的影響，手臂上的冷敷也可以降低腿部對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)[2]。該結(jié)論雖可以避免冰袋浸濕切口敷料導(dǎo)致的感染，并且不會(huì)影響患者膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)，但還需研究者在證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中繼續(xù)深入探究。證據(jù)7～10說(shuō)明了針灸和耳穴貼壓等中醫(yī)干預(yù)措施對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及具體方式，但由于目前有關(guān)針灸及耳穴貼壓減輕患者術(shù)后疼痛的文獻(xiàn)較少，證據(jù)等級(jí)普遍偏低，尚缺乏明確治療規(guī)范，還需進(jìn)一步調(diào)研最佳的治療方案，建議開展相關(guān)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)原始研究，提供更多高質(zhì)量的證據(jù)，充分發(fā)揮中醫(yī)在減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛中的獨(dú)特作用。

3.3 心理

證據(jù)11～14對(duì)音樂(lè)療法減輕患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛進(jìn)行了詳細(xì)的說(shuō)明，在音樂(lè)的選擇、持續(xù)時(shí)間、音量等方面進(jìn)行了證據(jù)描述。在今后的研究中，研究人員可以對(duì)干預(yù)節(jié)奏相關(guān)的機(jī)制進(jìn)行研究。

3.4 社會(huì)

證據(jù)15～17對(duì)溝通教育方面進(jìn)行了具體的介紹，在疼痛管理中應(yīng)該考慮社會(huì)支持等干預(yù)措施，其會(huì)影響患者對(duì)疼痛的思考、感受和反應(yīng)方式。同時(shí)也要對(duì)家屬及照顧者進(jìn)行宣教，提高患者社會(huì)支持，幫助其更好地適應(yīng)患者的身份，提高患者對(duì)非藥物干預(yù)疼痛管理的依從性。

4 小結(jié)

本研究基于整體護(hù)理，從適宜性、生物、心理、社會(huì)四個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，形成了17條證據(jù)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后非藥物干預(yù)疼痛管理的最佳證據(jù)可為臨床醫(yī)護(hù)人員提供循證依據(jù)，應(yīng)用時(shí)注意因人而宜，并結(jié)合專業(yè)人士的評(píng)估。