劉 娜

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008

神經(jīng)系統(tǒng)疾病因發(fā)病急、病情變化快、致死致殘率高、臨床結(jié)局欠佳等，給患者、患者家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。外科手術(shù)治療有快速、精準(zhǔn)的優(yōu)勢，為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)鍵治療手段之一?；颊咝g(shù)后通常在ICU接受生命支持治療，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房，促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置。但從ICU轉(zhuǎn)入普通病房造成的護(hù)理連續(xù)性破壞，亦增加了神經(jīng)外科患者氣管吸入異物、導(dǎo)管意外滑脫和人工氣道堵塞等風(fēng)險[2]。相關(guān)研究顯示，在缺乏合理計劃的情況下，患者轉(zhuǎn)出ICU的死亡風(fēng)險是通常情況下的5倍[3]。ICU過渡期護(hù)理是指為保證患者從ICU轉(zhuǎn)至其他護(hù)理單元的過程中獲得連續(xù)性的護(hù)理[4]，其強調(diào)過渡與轉(zhuǎn)運過程中護(hù)理工作的連續(xù)性和有效性，加強對患者的護(hù)理管理。對于ICU過渡期的具體時限，目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)研究者將其設(shè)為1周左右[5]。在此過程中，患者有較多的護(hù)理服務(wù)需求，也將面臨更多的護(hù)理安全問題。清單作為一種經(jīng)過審慎選擇后的思維工具，應(yīng)用于護(hù)理工作中能夠填補傳統(tǒng)護(hù)理模式的缺位，明確護(hù)士職責(zé)，規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化流程，避免低效與無效交接，有利于患者預(yù)后[6]。本研究將清單管理模式應(yīng)用于神經(jīng)外科術(shù)后患者ICU過渡期的護(hù)理實踐中，旨在提升臨床護(hù)理工作的信息共享、關(guān)系協(xié)調(diào)、管理延續(xù)，提高護(hù)理質(zhì)量，在實踐應(yīng)用中取得一定成效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年1月至12月南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科收治的由ICU轉(zhuǎn)出到病房的178例術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；經(jīng)醫(yī)生評估符合轉(zhuǎn)出神經(jīng)外科ICU標(biāo)準(zhǔn)；轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科病房后住院時間≥7 d；意識清楚，具有一定語言交流能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎、肺等臟器功能障礙；拒絕配合此研究。本研究對象均知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，審批號：2018-271-01。以實施清單管理為時間節(jié)點，2019年1-6月的90例患者為對照組，7-12月的88患者為觀察組。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

采用神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理模式。神經(jīng)外科ICU護(hù)士接到患者轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，聯(lián)系患者家屬交代相關(guān)事宜，通知轉(zhuǎn)入病房所需的儀器設(shè)備，整理患者管道、床位、物品、藥品，填寫神經(jīng)外科出入ICU交接護(hù)理記錄單，護(hù)送患者至普通病房，與病房護(hù)士進(jìn)行交接。轉(zhuǎn)科后患者接受神經(jīng)外科常規(guī)護(hù)理。

1.2.2觀察組

1.2.2.1 成立過渡期護(hù)理小組

選取神經(jīng)外科主任醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名、?？谱o(hù)士4名、ICU主管護(hù)師2名、康復(fù)科醫(yī)生1名、營養(yǎng)師1名、心理咨詢師1名，組建過渡期護(hù)理小組。經(jīng)小組討論設(shè)計研究方案，共同制定過渡期護(hù)理清單。神經(jīng)外科主任醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)研究實施，副主任護(hù)師負(fù)責(zé)組織相關(guān)培訓(xùn)考核與質(zhì)量控制，專科護(hù)士與ICU主管護(hù)師負(fù)責(zé)方案實施及結(jié)果反饋，康復(fù)科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師負(fù)責(zé)評估患者狀況并提供支持方案。

1.2.2.2 制訂過渡期護(hù)理清單

首先確立神經(jīng)外科術(shù)后患者ICU過渡期護(hù)理清單條目。以循證實踐模式為指導(dǎo)，搜集與神經(jīng)外科術(shù)后護(hù)理、ICU過渡期、過渡期護(hù)理、清單等相關(guān)文獻(xiàn)資料，提取ICU過渡期護(hù)理具體服務(wù)內(nèi)容并進(jìn)行歸整。通過對護(hù)理小組成員、患者及其家屬和衛(wèi)生專業(yè)相關(guān)人員進(jìn)行一對一訪談和小組討論，結(jié)合神經(jīng)外科實際情況，初步擬定神經(jīng)外科術(shù)后患者ICU過渡期護(hù)理清單的框架。清單內(nèi)容從評估與實踐、溝通與協(xié)調(diào)、教育與支持、研究與改進(jìn)4個維度進(jìn)行細(xì)分[7]，過程涉及轉(zhuǎn)運前、中、后三個階段，內(nèi)容包含安全與保證、信息與溝通、患者/家屬/護(hù)士的教育與支持及促進(jìn)過渡護(hù)理發(fā)展等方面。為檢驗清單的適用性和可行性，選擇10例由神經(jīng)外科ICU轉(zhuǎn)出至病房的術(shù)后患者進(jìn)行預(yù)實驗，根據(jù)實施過程中醫(yī)護(hù)人員感受和患者反饋意見，結(jié)合神經(jīng)外科護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，再次對過渡期護(hù)理清單進(jìn)行精細(xì)化調(diào)整，最終確立清單條目，見表2。

表2 神經(jīng)外科術(shù)后患者ICU過渡期護(hù)理清單

表2(續(xù))

1.3 質(zhì)量控制

界定崗位職責(zé)：護(hù)理小組選取具備資質(zhì)的神經(jīng)外科護(hù)士承擔(dān)術(shù)后患者ICU過渡期的護(hù)理管理和監(jiān)督工作，遵循清單條目，由專科護(hù)士帶領(lǐng)ICU護(hù)士和病房責(zé)任護(hù)士開展患者過渡期的護(hù)理工作。組織相關(guān)培訓(xùn)，由神經(jīng)外科護(hù)士長組織對科室內(nèi)全體護(hù)士進(jìn)行清單內(nèi)容的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，培訓(xùn)后以理論考核、情景模擬等形式確保所有護(hù)理人員理解并掌握，考核合格者方可作為干預(yù)者參與研究；同時護(hù)理小組專科護(hù)士應(yīng)用清單檢查責(zé)任護(hù)士的工作及做好記錄與質(zhì)量控制。按照過渡期護(hù)理清單條目執(zhí)行：為保證清單管理模式的同質(zhì)性，在前期統(tǒng)一培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，每日晨會時再次強化當(dāng)日責(zé)任護(hù)士對過渡期護(hù)理重要性、關(guān)鍵點及安全事項的認(rèn)知。護(hù)士在患者轉(zhuǎn)出ICU的過渡期進(jìn)行全程跟蹤，對照過渡期護(hù)理清單條目對護(hù)理工作完成情況進(jìn)行勾選、督查與評價，發(fā)現(xiàn)存在的問題或待解決的事項需在工作微信群里上傳檢查照片、反饋方案實施情況，針對出現(xiàn)的問題再討論、再學(xué)習(xí)、再改進(jìn)。副主任護(hù)師不定期抽查清單管理模式運行情況，每月底組織召開護(hù)理小組討論會議，提出該模式在運行中存在的問題，探討改進(jìn)方法，多學(xué)科成員采用頭腦風(fēng)暴法合理決策，提出針對性防范措施。

1.4 評價指標(biāo)

分別于干預(yù)前、干預(yù)后1周對患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估，同時收集患者滿意度數(shù)據(jù)及患者轉(zhuǎn)科交接時間。

1.4.1患者生活質(zhì)量

由研究小組?？谱o(hù)士采用WHO生活質(zhì)量測定量表簡表(Brief Version of WHO Quality of Life，WHOQOL-BREF)評估患者生活質(zhì)量。WHOQOL-BREF是由中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院課題組在WHOQOL-100的基礎(chǔ)上根據(jù)我國國情進(jìn)行跨文化調(diào)適后的簡化量表，包含26個條目，涵蓋生理、心理、社會關(guān)系及環(huán)境4個領(lǐng)域[8]，采用1～5級評定，除2個獨立分析的條目外，共產(chǎn)生4個領(lǐng)域的得分。其中條目3、4、26反向計分，為5～1分，剩余23個條目正向計分，為1～5分，各領(lǐng)域得分=所屬條目得分之和的平均分×4，得分越高，生活質(zhì)量越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.72～0.85，多應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥患者。

1.4.2患者滿意度

由研究小組專科護(hù)士采用自制的滿意度調(diào)查表評估兩組患者的護(hù)理滿意度，分別從態(tài)度、能力、技術(shù)、溝通、教育5個方面對護(hù)理工作進(jìn)行評分，滿分100分。

1.4.3患者轉(zhuǎn)科交接時間

由ICU護(hù)士負(fù)責(zé)，每次從準(zhǔn)備轉(zhuǎn)出患者物品、藥品等開始計時，至與病房護(hù)士完成交接離開的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

兩組患者干預(yù)前后WHOQOL-BREF各維度得分及其差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

2.2 兩組患者滿意度和轉(zhuǎn)科交接時間

兩組患者干預(yù)后滿意度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。兩組患者轉(zhuǎn)科交接時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后滿意度得分和轉(zhuǎn)科交接時間比較

3 討論

3.1 清單管理模式改善神經(jīng)外科術(shù)后患者生活質(zhì)量及滿意度

基于快速康復(fù)理念，清單管理模式聚焦患者、家屬、護(hù)士，及時溝通掌握患者及家屬的動態(tài)需求，采取針對性協(xié)調(diào)干預(yù)方案。以目標(biāo)化、多學(xué)科協(xié)作的連續(xù)性護(hù)理方案為支撐，以強化教育與支持為手段，幫助患者及家屬有效應(yīng)對遷移反應(yīng)和轉(zhuǎn)出應(yīng)激[5，9]，通過反饋機(jī)制促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量與管理持續(xù)改進(jìn)。本研究結(jié)果顯示， 兩組患者WHOQOL-BREF得分、滿意度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明在神經(jīng)外科術(shù)后患者ICU過渡期護(hù)理中應(yīng)用清單管理模式，能夠促進(jìn)患者康復(fù)，改善生活質(zhì)量，提高滿意度。但兩組患者生活質(zhì)量評分組間差距較小，分析原因可能是神經(jīng)外科術(shù)后患者在短時間內(nèi)神經(jīng)損傷癥狀尚未恢復(fù)到正常水平，仍面臨較為嚴(yán)重的生活自理能力下降及負(fù)性情緒等問題，后期將設(shè)置多個時間節(jié)點進(jìn)行評價、比較，以進(jìn)一步探索驗證該模式對改善患者生活質(zhì)量的積極意義。

3.2 應(yīng)用清單管理模式能夠縮短患者?？平唤訒r間

神經(jīng)外科術(shù)后患者ICU過渡期護(hù)理清單在形式上條目清晰，能讓護(hù)理人員快速掌握工作要點，有效避免了傳統(tǒng)的交接方式在信息遺漏、關(guān)系失衡、管理斷層、易發(fā)生差錯等方面的弊端。該清單在內(nèi)容上遵循結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三環(huán)節(jié)理論，從構(gòu)建時科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，應(yīng)用時標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，應(yīng)用后嚴(yán)格把控環(huán)環(huán)強化，系統(tǒng)化填補了普通交接記錄單在內(nèi)涵上和時效上的空缺，體現(xiàn)神經(jīng)外科?？铺厣?，在精準(zhǔn)對接患者需求的同時，確保了護(hù)理人員基準(zhǔn)績效。本研究結(jié)果顯示，兩組患者轉(zhuǎn)科交接時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。表明清單管理模式能夠優(yōu)化現(xiàn)有的護(hù)理工作模式，加強轉(zhuǎn)運團(tuán)隊配合，促進(jìn)學(xué)科之間合作，縮短患者交接時間，提高工作效率。