王 麗，王慶軍，楊青青

1.淄博市第一醫(yī)院，山東淄博 255200；2.九江學(xué)院護理學(xué)院，江西九江 332000

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎臟病的主要替代治療方法。MHD患者需嚴格控制飲食和液體攝入，否則易致水鈉失衡，加重機體容量負荷，引起充血性心力衰竭等嚴重的并發(fā)癥，急性左心衰是導(dǎo)致MHD患者全因死亡的關(guān)鍵因素之一[1-2]。據(jù)調(diào)查，46%～76% MHD患者存在容量超負荷，但MHD患者的液體攝入依從性較差[3-4]。同時，因病程的長期性、生活質(zhì)量下降及沉重經(jīng)濟負擔(dān)， 22%～42%的MHD患者有焦慮、抑郁情緒，心理痛苦水平是導(dǎo)致MHD患者全因死亡的重要預(yù)測指標[5-6]。因此，對MHD患者的水鈉控制依從性和心理痛苦進行干預(yù)較為重要。敘事護理是指具有敘事能力的護士開展的一種見證、理解、體驗和回應(yīng)患者疾苦境遇的護理實踐模式，護士充分感受和理解患者所表達的疾病體驗和疾病境遇，并做出恰當?shù)幕貞?yīng)[7]。本研究對MHD患者實施敘事護理，以期提高患者的水鈉控制依從性，降低其心理痛苦水平。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2019年5月在淄博市第一醫(yī)院腎病科和血液透析門診就診的80例患者作為研究對象。其中2017年10月至2018年7月就診的40例患者為對照組，2018年8月至2019年5月就診的40例患者為觀察組。納入標準：血液透析總時間≥3個月；每周透析次數(shù)≥2次，每次透析時間2～4 h；年齡≥18歲；精神、智力正常，意識清楚；無溝通障礙。排除標準：有精神疾病及其他嚴重軀體疾病者，如心力衰竭、呼吸衰竭、腦卒中等。所有患者均知情同意，自愿參與本研究。兩組患者的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、原發(fā)疾病等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究通過淄博市第一醫(yī)院倫理委員會審批，審批號：YXLL2017083。

表1 兩組患者一般資料比較 例(%)

表1(續(xù))

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

給予常規(guī)疾病護理和心理指導(dǎo)，主要包括基礎(chǔ)護理及疾病護理知識、飲食健康指導(dǎo)，同時給予支持性心理護理，講解水鈉控制重要性，及時給予鼓勵和安慰。

1.2.2觀察組

在對照組的基礎(chǔ)上，采用敘事護理對患者進行干預(yù)。

1.2.2.1 成立敘事護理小組

敘事護理小組成員共6人。其中護士長1人(獲得國家二級心理咨詢師證書)，主管護師2人(1人獲得國家三級心理咨詢師證書，1人獲得健康管理師證書)，護師2人及護理學(xué)博士1人。小組成員職責(zé)：護士長負責(zé)研究課題的整體協(xié)調(diào)工作及干預(yù)方案的制定，并全程監(jiān)督方案的實施；主管護師負責(zé)實施干預(yù)；2名護師及1名護理學(xué)博士負責(zé)數(shù)據(jù)的收集和分析。護士長及2名主管護師均參加敘事護理線上培訓(xùn)，敘事技巧熟練。

1.2.2.2 制定敘事護理方案

敘事護理實施方案由小組成員在參考國內(nèi)外相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合敘事護理理念，以患者為中心，依據(jù)實際工作及護理特點制訂。經(jīng)過數(shù)輪頭腦風(fēng)暴討論，最終確定每次敘事護理由2名主管護師共同完成。干預(yù)地點為科室的會議室，采用一對一和面對面交流的形式。每周干預(yù)2次，每次20～30 min，共4次。按照敘事護理五大技巧(外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人、引用治療性文件)進行干預(yù)，以達到幫助患者樹立自信心、消除自我否定、增強自我認同、掌握疾病知識和走出困境的方法為目的。

1.2.2.3 實施敘事護理

敘事護理干預(yù)分為3個階段。第一階段為關(guān)注階段?；颊呷朐?4 h后由敘事護理小組負責(zé)干預(yù)的護士進行首次溝通并建立咨詢關(guān)系，了解患者的一般資料，如家庭情況、工作性質(zhì)、經(jīng)濟狀況、興趣愛好等，重點評估患者對疾病知識的掌握及其應(yīng)對方式和處事態(tài)度；護士用心傾聽，關(guān)注患者的言談舉止，做好記錄，與患者建立信任關(guān)系。第二階段為理解階段。護士引導(dǎo)患者敘事，讓患者講述自患病以來的心理體驗，逐漸引導(dǎo)其說出關(guān)于疾病的感受和內(nèi)心緊張、焦慮的故事，述說對疾病的認識，了解患者在控制疾病過程中遇到的困難、對疾疾的期望及渴望獲取的知識；同時，護士還關(guān)注患者的心理感受，并記錄高頻情緒關(guān)鍵詞及患者的應(yīng)對方法與感受。第三階段為回應(yīng)階段。外化問題：護士通過向患者詢問問題，如“現(xiàn)在的透析狀態(tài)給您的生活帶來的最大影響是什么？”“說一說您現(xiàn)在的生活狀態(tài)是什么樣子？”“每天吃飯喝水時有何感受？”等，并幫助患者給這種狀態(tài)命名，明確患者在疾病治療中困擾的切入點。解構(gòu)問題：護士通過交談，從患者故事中找出其忽略的正向事件，如看完了一本書、外出活動、學(xué)習(xí)書法、掌握攝影等新技能、家庭聚會等，給予肯定，激發(fā)患者的內(nèi)在正向力量。改寫問題：將患者的內(nèi)在正向力量遷移至困擾患者的現(xiàn)實問題，鼓勵患者將以往的積極體驗應(yīng)用于當下，在以后的生活中以這些積極的事件激勵自己。見證問題：采用同伴支持的小組討論方式，邀請1～2例患者交流經(jīng)驗，讓患者了解自己有哪些不足，指導(dǎo)患者在今后改善不足；通過病友相互傾訴，彼此鼓勵，獲取正能量。治療文件：讓患者在今后的生活中寫出自己對生活的新感悟和想說的話，記錄病情日志及每日自我護理的經(jīng)過，釋放情緒，增強控制疾病的信心；教會患者正念呼吸及正念冥想的方法，每日至少做3次。

1.3 評價指標及方法

1.3.1水鈉控制依從性

護士通過監(jiān)測患者血液透析期間體質(zhì)量情況來評估其水鈉控制依從性。一周內(nèi)患者體質(zhì)量變化≤4%，為水鈉控制依從性良好；一周內(nèi)患者體質(zhì)量變化>4%，視為水鈉控制性依從性差[8]。

1.3.2心理痛苦水平

干預(yù)前后護士應(yīng)用心理痛苦溫度計(Distress Thermometer，DT)[9]評價患者的心理痛苦水平。DT是一個標有0～10分，共11個刻度的視覺模擬直尺式單一條目量表，0分表示無痛苦，1～3分為輕度痛苦，4～6分為中度痛苦，7～9分為重度痛苦，10表示極度痛苦，分數(shù)越高表示心理痛苦程度越重，具有快速、易操作等優(yōu)點。此表信效度良好，信度和效度分別為0.711和0.923[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗進行統(tǒng)計分析，不滿足正態(tài)分布的計量資料采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用x2檢驗進行統(tǒng)計分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者水鈉控制依從性比較

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后水鈉控制依從性良好，較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者水鈉控制依從性比較 例(%)

2.2 兩組患者心理痛苦水平比較

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)完成后心理痛苦水平較對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者心理痛苦水平比較 分

3 討論

3.1 敘事護理可提高MHD患者水鈉控制依從性

MHD患者的治療效果與其依從性呈正相關(guān)[11]。MHD患者由于尿毒癥毒素所導(dǎo)致的味覺變化、透析充分性等會使水鈉控制依從性水平明顯降低，需要醫(yī)護人員給予更多的專業(yè)性指導(dǎo)和干預(yù)[12]。傳統(tǒng)疾病護理多局限于滿足患者對健康知識的單向傳播，對患者的實際教育需求、教育信息的理解掌握度關(guān)注較少，對患者的教育輸入質(zhì)量、個性化方面差異性較小，較難實現(xiàn)良好的信息傳播、目標滲透，較難改變患者的水鈉控制的依從性[13]。本研究采用敘事護理對MHD患者進行干預(yù)，提高了患者水鈉控制依從性。敘事護理注重患者內(nèi)心對疾病的認識、感受及體驗，激發(fā)患者面對疾病的正能量，使其愿意以正確的態(tài)度面對疾病，認識不良行為深處的內(nèi)心深層次問題，認識到控制水鈉攝取的重要性，從而愿意改變不良行為，改變不良生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣，提高水鈉控制依從性，有助于提高血液透析的治療效果。

3.2 敘事護理可降低MHD患者的心理痛苦水平

由于疾病的原因，尿毒癥患者常出現(xiàn)焦慮抑郁情緒。本研究采用敘事護理進行干預(yù)，降低了MHD患者的心理痛苦水平，與常國旭等[14]研究結(jié)果相似。敘事護理使護患之間建立了充分的信任關(guān)系，患者在與護士的溝通過程中可以宣泄并剖析內(nèi)心情感，進一步理解其負性情緒，并在護士的幫助下找到合適的心理問題解決方案，患者能感受到情感關(guān)懷，釋放心理壓力，逐步排解焦慮、抑郁等情緒。

3.3 不足和展望

敘事護理教育方法在MHD患者中的應(yīng)用，可控制其水鈉控制依從性，改善不合理的水鈉攝取，減輕患者心理痛苦水平。本研究由于時間限制，未進行長期的追蹤回訪。建議在今后的研究中能夠延長隨訪時間，以便觀察敘事護理應(yīng)用的長期及后續(xù)效果。同時對于MHD患者的水鈉控制依從性與心理痛苦水平之間的相互關(guān)系應(yīng)作更進一步的探討。