許航，馬曉靜，代濤*

改革開放四十年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的不斷提升、居民行為和生活方式的不斷變化及人口老齡化進(jìn)程的逐步加快，我國居民慢性病發(fā)病率呈現(xiàn)不斷攀升的態(tài)勢。近年來，社會(huì)各界對健康的關(guān)注已經(jīng)提升到前所未有的高度。健康管理作為一項(xiàng)“成本小、效益高”的管理方式，已經(jīng)被納入國家可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略之中。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為基層提供健康管理服務(wù)的主要載體，在疾病預(yù)防、健康教育與健康促進(jìn)、健康風(fēng)險(xiǎn)評估和健康干預(yù)中發(fā)揮著舉足輕重的作用。近十年間，我國各級行政部門對社區(qū)健康管理服務(wù)的關(guān)注逐漸增強(qiáng)，尤其是中國共產(chǎn)黨第十八次全國代表大會(huì)以來，黨中央提出了“健康中國2030”的國家戰(zhàn)略，政府部門陸續(xù)出臺了一系列相關(guān)政策措施，以推動(dòng)健康管理服務(wù)在社區(qū)的開展。這些政策中有關(guān)社區(qū)健康管理服務(wù)的內(nèi)容有些是獨(dú)立發(fā)布，有些散在于其他綜合改革政策或規(guī)劃之中發(fā)布，目前系統(tǒng)梳理有關(guān)社區(qū)健康管理服務(wù)政策的研究相對較少，這些政策的發(fā)生/發(fā)展路徑、傳播方式、推廣與擴(kuò)散范圍尚不清楚。政策創(chuàng)新擴(kuò)散理論是一種通過量化政策文本來描述與分析某一領(lǐng)域政策擴(kuò)散的特點(diǎn)與模式、擴(kuò)散過程的運(yùn)行機(jī)制與制約因素、擴(kuò)散動(dòng)因與影響要素等的理論方法［1］。該理論為政策在不同機(jī)構(gòu)或地區(qū)間的傳播提供了分析框架［2］。本文基于創(chuàng)新擴(kuò)散理論對我國社區(qū)健康管理服務(wù)政策在整個(gè)社會(huì)中擴(kuò)散的路徑、過程、趨勢等進(jìn)行分析，為今后社區(qū)或基層健康管理的政策創(chuàng)新、制定及推廣提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本文以國家及各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）政府和衛(wèi)生健康行政部門等官網(wǎng)和“北大法寶”等權(quán)威法律數(shù)據(jù)庫為主要資料來源，以“社區(qū)”“基層”“健康管理”“治未病”等為關(guān)鍵詞，檢索涉及社區(qū)（基層）健康管理服務(wù)的政策文獻(xiàn)，包括中央政策和地方政策。研究開展時(shí)間為2021年6—9月，檢索政策發(fā)布時(shí)間為1997年1月至2021年7月，共檢索到政策文件1 582件。采用以下標(biāo)準(zhǔn)對政策進(jìn)行篩選：（1）政策的權(quán)威性。中央政策應(yīng)為中央立法和行政機(jī)構(gòu)制定的全國性政策法規(guī)；地方政策納入至省一級（含各直轄市、自治區(qū)，不含港澳臺地區(qū)），應(yīng)為各地方立法和行政機(jī)構(gòu)制定的地方性政策法規(guī)。（2）政策涉及內(nèi)容。政策應(yīng)明確含有涉及社區(qū)健康管理服務(wù)的內(nèi)容。（3）政策類型。主要納入法律法規(guī)、辦法、規(guī)劃、條例、通知等，不納入講話稿、批示、回函、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范等。經(jīng)過篩選、二次核驗(yàn)和校對，去除重復(fù)政策和內(nèi)容與要求不符的政策文本后，最終納入1 540件政策。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集與整理方法 首先確定政策摘錄相關(guān)指標(biāo)（如政策名稱、發(fā)布機(jī)構(gòu)、發(fā)文字號、發(fā)布時(shí)間、健康管理相關(guān)內(nèi)容等），然后由兩名研究人員同時(shí)獨(dú)立開展政策檢索與摘錄工作，并進(jìn)行交叉核對，分歧之處由兩人討論解決。

1.2.2 政策創(chuàng)新擴(kuò)散理論和測量方法 政策創(chuàng)新擴(kuò)散理論是指某項(xiàng)創(chuàng)新政策傳輸?shù)讲煌块T或地區(qū)的新的政策采納者或使用者的過程［3-4］，其通過量化政策文本來描述與分析某一領(lǐng)域政策擴(kuò)散的特點(diǎn)與模式、擴(kuò)散過程的運(yùn)行機(jī)制與制約因素、擴(kuò)散動(dòng)因與影響要素等［1］。本文主要借鑒張劍等［5］的研究方法，基于政策擴(kuò)散強(qiáng)度、廣度、速度、方向4個(gè)維度對社區(qū)健康管理服務(wù)政策進(jìn)行量化分析，從而對政策擴(kuò)散過程和特點(diǎn)進(jìn)行較為客觀、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的研究。政策擴(kuò)散分析維度及測量方法見表1。

表1 我國社區(qū)健康管理服務(wù)政策擴(kuò)散分析維度及測量方法Table 1 Diffusion of China's community health management policies promulgated analyzed in terms of four aspects and six measurement indicators

1.2.3 政策參照網(wǎng)絡(luò)分析 政策參照與文獻(xiàn)引用類似，一般會(huì)在參照政策文本中明確列出引用的被參照政策名稱，參照關(guān)系主要包括同級別機(jī)構(gòu)間的政策參照、下級參照上級機(jī)構(gòu)的政策等。在政策文本中，表示政策參照關(guān)系的常見關(guān)鍵詞有轉(zhuǎn)發(fā)、根據(jù)、按照、依據(jù)、貫徹、落實(shí)等［6］。如2006年《中共湖南省委 湖南省人民政府關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的決定》（湘發(fā)〔2006〕11號）中提到“根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2006〕10號）精神，結(jié)合我省實(shí)際，特作如下決定?！贝思礊橐唤M政策參照關(guān)系，前者為參照政策，后者為被參照政策。依據(jù)參照關(guān)系構(gòu)建政策參照網(wǎng)絡(luò)，并利用Gephi軟件進(jìn)行可視化展示，通過計(jì)算每個(gè)政策的被參照頻次、參照頻次、中心度等信息描述和分析政策擴(kuò)散的過程和特點(diǎn)。政策參照可視化網(wǎng)絡(luò)圖譜中，每個(gè)節(jié)點(diǎn)代表一項(xiàng)政策，節(jié)點(diǎn)大小表示該政策被參照頻次的多少，被參照頻次越高，節(jié)點(diǎn)中心度越大、顏色越深、形狀越大，不同節(jié)點(diǎn)之間帶箭頭的連線代表政策參照關(guān)系，箭頭指向表示政策擴(kuò)散方向（即從被參照政策指向參照政策）。

1.2.4 政策關(guān)鍵詞時(shí)序分析 采用政策關(guān)鍵詞時(shí)序分析法，以社區(qū)健康管理服務(wù)政策中的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)（含）為研究對象，從政策庫中人工提取與之密切相關(guān)的關(guān)鍵詞，如中醫(yī)藥健康管理服務(wù)、中醫(yī)“治未病”服務(wù)、藏/蒙醫(yī)藥健康管理等，梳理不同機(jī)構(gòu)首次出現(xiàn)該關(guān)鍵詞的年份，形成政策關(guān)鍵詞時(shí)序圖譜，分析社區(qū)健康管理服務(wù)政策里中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的擴(kuò)散過程。

2 結(jié)果

2.1 政策擴(kuò)散時(shí)間趨勢分析 本文基于相關(guān)文獻(xiàn)［7］，結(jié)合前期文本挖掘，將目前國內(nèi)社區(qū)健康管理服務(wù)的發(fā)展劃分為萌芽期（1997—2004年）、形成期（2005—2008年）、轉(zhuǎn)折期（2009—2012年）、初步發(fā)展期（2013—2015年）、創(chuàng)新開拓期（2016—2021年）共5個(gè)階段。1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)〔1997〕3號）做出“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”的重要決定，這是中國社區(qū)健康管理的開始。2005年國家勞動(dòng)和社會(huì)保障部正式推出“健康管理師”這一新職業(yè)，反映出政府已經(jīng)開始意識到健康管理的重要性和必要性［8］。2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的出臺進(jìn)一步推動(dòng)社區(qū)健康管理服務(wù)發(fā)展，提出“促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化”、全面開展國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，而其中多項(xiàng)重點(diǎn)人群的健康管理服務(wù)也成為社區(qū)健康管理服務(wù)內(nèi)容的重要組成部分［9］。2013年《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（國發(fā)〔2013〕40號）提出“健康管理與促進(jìn)服務(wù)水平明顯提高”的發(fā)展目標(biāo)，并鼓勵(lì)社區(qū)健康管理服務(wù)中融入養(yǎng)老、中醫(yī)藥等服務(wù)。2016年全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出“將健康融入所有政策”，同年中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，鼓勵(lì)發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的健康服務(wù)、個(gè)性化健康管理服務(wù)、健康管理服務(wù)評價(jià)等，為社區(qū)健康管理服務(wù)的深入推進(jìn)和創(chuàng)新開拓指明了方向［10］。因此，以上述時(shí)間節(jié)點(diǎn)將1997—2021年劃分為我國社區(qū)健康管理服務(wù)發(fā)展的5個(gè)階段。

1997年至今，中央和地方機(jī)構(gòu)發(fā)布的政策中涉及社區(qū)健康管理服務(wù)內(nèi)容的共1 540件，其中中央政策159件，地方政策1 381件。中央政策數(shù)量呈波動(dòng)變化，2016年中央政策的數(shù)量達(dá)峰值（28件）；地方政策則大致呈先增長后下降變化，于2017年達(dá)到政策數(shù)量峰值（272件）。同時(shí)，整體上看，地方政策數(shù)量的變化趨勢與中央政策基本一致或存在1年左右的滯后性，可能受到前年或當(dāng)年中央關(guān)鍵事件及重要政策的影響（圖1）。中央和地方政策均呈階段性增長的趨勢，中央政策從萌芽期的年均不足1件增長到轉(zhuǎn)折期的7.3件，再到創(chuàng)新開拓期的16.7件；地方政策從萌芽期的年均0.8件增長到轉(zhuǎn)折期的54.5件，再到創(chuàng)新開拓期的147.7件（圖2）。

圖1 我國社區(qū)健康管理服務(wù)政策在各年份的發(fā)布數(shù)量Figure 1 Year of promulgation of China's community health management policies

圖2 我國社區(qū)健康管理服務(wù)政策在各發(fā)展階段的發(fā)布數(shù)量Figure 2 Five development stages of China's community health management service policies

2.2 政策擴(kuò)散強(qiáng)度分析 我國社區(qū)健康管理服務(wù)政策擴(kuò)散的可視化網(wǎng)絡(luò)圖譜請掃描本文二維碼獲取。社區(qū)健康管理服務(wù)政策參照網(wǎng)絡(luò)中共有1 664條邊，即政策樣本集中所有政策被參照頻次總和Cit為1 664。

我國社區(qū)健康管理服務(wù)政策擴(kuò)散強(qiáng)度排在前10位的政策見表2。這些政策的發(fā)布機(jī)構(gòu)均為行政級別較高的中央機(jī)構(gòu)，如中共中央、國務(wù)院、全國人大常委會(huì)等。在政策類型方面，擴(kuò)散強(qiáng)度高的政策主要以規(guī)劃、意見、法律為主。其中，2009年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的擴(kuò)散強(qiáng)度最高，其絕對強(qiáng)度和相對強(qiáng)度分別為103、0.061 9；其次是2016年的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于印發(fā)＜“健康中國2030”規(guī)劃綱要＞的通知》，其絕對強(qiáng)度和相對強(qiáng)度分別為84、0.050 5；再次是《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法（2018修正）》，其絕對強(qiáng)度和相對強(qiáng)度分別為66、0.039 7。

表2 我國社區(qū)健康管理服務(wù)政策擴(kuò)散強(qiáng)度排在前10位的政策Table 2 Top 10 China's community health management policies ranked by diffusion intensity

2.3 政策擴(kuò)散廣度分析 通過對政策庫中發(fā)布機(jī)構(gòu)的梳理和歸類，政策參照網(wǎng)絡(luò)中共有46個(gè)機(jī)構(gòu)，包括15個(gè)中央機(jī)構(gòu)（中共中央、國務(wù)院、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局等），31個(gè)?。ㄖ陛犑?、自治區(qū)）的地方機(jī)構(gòu)。我國社區(qū)健康管理服務(wù)政策中擴(kuò)散廣度排在前10位的政策見表3?！吨泄仓醒?、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的絕對擴(kuò)散廣度最大，為33（即擴(kuò)散至33個(gè)機(jī)構(gòu)，包括3個(gè)中央機(jī)構(gòu)、30個(gè)地方機(jī)構(gòu)）；其次是《中共中央 國務(wù)院關(guān)于印發(fā)＜“健康中國2030”規(guī)劃綱要＞的通知》，絕對擴(kuò)散廣度為30（即擴(kuò)散至30個(gè)機(jī)構(gòu)，包括4個(gè)中央機(jī)構(gòu)、26個(gè)地方機(jī)構(gòu)）。前10位政策的絕對擴(kuò)散廣度均＞20。中央政策中大部分?jǐn)U散廣度較低，41項(xiàng)政策絕對擴(kuò)散廣度＞10，其余118項(xiàng)政策絕對擴(kuò)散廣度＜10。

表3 我國社區(qū)健康管理服務(wù)政策擴(kuò)散廣度排在前10位的政策Table 3 Top 10 China's community health management policies ranked by diffusion breadth

2.4 政策擴(kuò)散速度分析 為描述社區(qū)健康管理服務(wù)政策擴(kuò)散速度變化過程與特點(diǎn)，選取發(fā)布年數(shù)超過5年且強(qiáng)度、廣度較高的政策計(jì)算擴(kuò)散速度。截至2021年的部分政策強(qiáng)度和廣度擴(kuò)散速度情況見表4，政策擴(kuò)散強(qiáng)度速度和廣度速度比較圖示請掃描本文二維碼獲取。截至2021年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》已實(shí)施13年，其強(qiáng)度擴(kuò)散速度和廣度擴(kuò)散速度分別為7.92、2.54，《中共中央 國務(wù)院關(guān)于印發(fā)＜“健康中國2030”規(guī)劃綱要＞的通知》已實(shí)施6年，其強(qiáng)度擴(kuò)散速度和廣度擴(kuò)散速度分別為14.00、5.00?；舅姓叩膹?qiáng)度擴(kuò)散速度和廣度擴(kuò)散速度都經(jīng)歷了先增長后減緩的變化過程，2015、2016年發(fā)布的政策擴(kuò)散速度變化尤為明顯，在政策發(fā)布后的1～2年擴(kuò)散速度暴增達(dá)到峰值后逐漸下降。

表4 發(fā)布年數(shù)超過5年且強(qiáng)度、廣度較高的我國社區(qū)健康管理服務(wù)政策擴(kuò)散速度Table 4 China's community health management policies promulgated over five years with higher intensity and breadth of diffusion

2.5 政策擴(kuò)散方向分析 政策關(guān)鍵詞提取時(shí)發(fā)現(xiàn)，我國社區(qū)健康管理服務(wù)政策中涉及中醫(yī)藥健康管理服務(wù)、老年人健康管理、家庭醫(yī)生/全科醫(yī)生、智能化（互聯(lián)網(wǎng)+）健康管理等方面的內(nèi)容較多，難以對所有關(guān)鍵詞進(jìn)行時(shí)序分析、了解政策擴(kuò)散方向。而中醫(yī)藥健康管理服務(wù)極具我國本土特色并在社區(qū)健康管理服務(wù)內(nèi)容中占據(jù)重要地位，其涉及政策所覆蓋機(jī)構(gòu)（地區(qū)）較廣、發(fā)布時(shí)間跨度較長，時(shí)序分析更容易獲得質(zhì)量較高的研究結(jié)果。同時(shí)，2016年《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要（2016—2030年）的通知》（國發(fā)〔2016〕15號）中提出“推動(dòng)建立融入中醫(yī)藥內(nèi)容的社區(qū)健康管理模式”，且其擴(kuò)散強(qiáng)度較高（第5位），可以看出中醫(yī)藥服務(wù)在未來社區(qū)健康管理服務(wù)中的地位將更加重要。故以此為例，采用關(guān)鍵詞時(shí)序分析方法對其在政策發(fā)布機(jī)構(gòu)中的擴(kuò)散過程和特點(diǎn)進(jìn)行描述和分析，見圖3。中醫(yī)藥健康管理服務(wù)共擴(kuò)散到38個(gè)機(jī)構(gòu)，其最早出現(xiàn)在中央層面機(jī)構(gòu)發(fā)布的政策中，即2006年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》，兩年后擴(kuò)散至浙江省、福建省兩個(gè)地方層面機(jī)構(gòu)發(fā)布的政策中。隨后中醫(yī)藥健康管理服務(wù)在中央層面又?jǐn)U散至國家中醫(yī)藥管理局、國家衛(wèi)生健康委、中共中央等機(jī)構(gòu)，而在地方層面于2012—2014年出現(xiàn)全面擴(kuò)散，擴(kuò)散地方機(jī)構(gòu)數(shù)量達(dá)22個(gè)。總體上，中醫(yī)藥健康管理服務(wù)在政策發(fā)布機(jī)構(gòu)中的擴(kuò)散呈現(xiàn)出中央機(jī)構(gòu)和地方機(jī)構(gòu)中的同級“平行擴(kuò)散”模式、中央向地方“自上而下”的擴(kuò)散模式。

圖3 我國中醫(yī)藥健康管理服務(wù)在政策發(fā)布機(jī)構(gòu)間的擴(kuò)散Figure 3 The diffusion of traditional Chinese medicine health management policies among policy promulgating agencies

3 討論

研究結(jié)果顯示，社區(qū)健康管理服務(wù)政策中擴(kuò)散強(qiáng)度和廣度較大的政策發(fā)布機(jī)構(gòu)基本是中共中央、國務(wù)院、全國人大常委會(huì)等行政級別較高的中央機(jī)構(gòu)，政策類型主要以規(guī)劃、意見、法律為主，擴(kuò)散廣度排在前10位的政策絕對擴(kuò)散廣度均超過20。大部分政策的擴(kuò)散速度隨時(shí)間呈現(xiàn)先增長后減緩的變化趨勢。政策擴(kuò)散方向上，中醫(yī)藥健康管理服務(wù)在政策發(fā)布機(jī)構(gòu)中的擴(kuò)散主要呈現(xiàn)同級平行擴(kuò)散和中央向地方自上而下的擴(kuò)散特點(diǎn)。通過對社區(qū)健康管理服務(wù)政策擴(kuò)散強(qiáng)度、廣度、速度、方向的分析，得出以下結(jié)論。

3.1 我國社區(qū)健康管理服務(wù)政策發(fā)展經(jīng)歷了五大階段

我國社區(qū)健康管理服務(wù)政策主要經(jīng)歷萌芽期、形成期、轉(zhuǎn)折期、初步發(fā)展期、創(chuàng)新開拓期共5個(gè)階段，不同階段的政策數(shù)量也隨階段演化而不斷增多。在萌芽期，雖然中共中央、國務(wù)院對改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系、發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)做出重要決定，但該時(shí)期仍存在醫(yī)療資源布局不合理、居民“看病難、看病貴”日益突出等問題［11］，居民對社區(qū)健康管理的認(rèn)識和需求尚且薄弱［12］，相關(guān)政策較少。在形成期，健康管理師職業(yè)的出現(xiàn)提高了政府對健康管理的重視，多地也開始在相關(guān)政策中逐漸探索社區(qū)健康管理服務(wù)。轉(zhuǎn)折期正值新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時(shí)期，國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目作為促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要抓手，同時(shí)也是社區(qū)健康管理服務(wù)內(nèi)容的重要組成部分，中央政府通過“強(qiáng)行政指令”推動(dòng)健康管理內(nèi)容在各級政府間擴(kuò)散。在初步發(fā)展期，國家大力促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)，同時(shí)也推動(dòng)了社區(qū)健康管理服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。在創(chuàng)新開拓期，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》從國家戰(zhàn)略層面推進(jìn)社區(qū)健康管理，極大鼓勵(lì)了各級政府創(chuàng)新社區(qū)健康管理服務(wù)方式、內(nèi)容等，該時(shí)期政策發(fā)布數(shù)量也大幅增加。

3.2 社區(qū)健康管理服務(wù)政策擴(kuò)散受政策發(fā)布機(jī)構(gòu)行政級別、政策類型等自身屬性影響 首先，社區(qū)健康管理服務(wù)政策中擴(kuò)散強(qiáng)度和廣度較大的基本都是中央政策，政策發(fā)布機(jī)構(gòu)行政級別較高。分析原因：一是我國在中央和地方政府關(guān)系上垂直行政干預(yù)和財(cái)政分權(quán)并存，二是地方官員人事安排和晉升主要由上級任命［13］。所以中央與地方的關(guān)系、不同政策發(fā)布機(jī)構(gòu)的行政級別對政策擴(kuò)散都具有重要影響［14］。如《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的擴(kuò)散強(qiáng)度最高，主要是因?yàn)槠涑雠_拉開了新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的序幕，提出由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化。而其中特殊人群健康管理服務(wù)項(xiàng)目等內(nèi)容也成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展健康管理的重要服務(wù)內(nèi)容。體現(xiàn)出新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中中央政府對貫徹預(yù)防為主方針、對社區(qū)（基層）健康管理服務(wù)的重視明顯提升，同時(shí)各地方紛紛出臺相應(yīng)政策積極響應(yīng)、落實(shí)該政策，使其擴(kuò)散強(qiáng)度不斷提高。同時(shí)該政策擴(kuò)散到絕大部分省份，可見其覆蓋范圍較廣、影響較大。另外，可以看到有7項(xiàng)政策均出現(xiàn)在擴(kuò)散強(qiáng)度和廣度前10位，說明強(qiáng)度和廣度之間存在一定的聯(lián)系。由于政策擴(kuò)散到某地區(qū)或機(jī)構(gòu)的數(shù)量是有限的，所以政策絕對擴(kuò)散強(qiáng)度越大，政策擴(kuò)散可覆蓋到更多機(jī)構(gòu)或地區(qū)的可能性越大，其絕對擴(kuò)散廣度也就越大。而政策絕對擴(kuò)散廣度越大，其絕對擴(kuò)散強(qiáng)度不一定越大。其次，擴(kuò)散強(qiáng)度和廣度較高的政策類型以規(guī)劃、意見、法律居多，因?yàn)榈胤秸话銜?huì)基于自身能力對不同類型的政策產(chǎn)生不同的政治決策過程［15-16］，法律類權(quán)威性高、規(guī)劃類政策中有未來一段時(shí)期改革或發(fā)展的方向等，對地方或其他機(jī)構(gòu)創(chuàng)新政策都有較強(qiáng)的指導(dǎo)、引領(lǐng)作用，有利于推動(dòng)政策擴(kuò)散。所以在政策自身屬性方面，其發(fā)布機(jī)構(gòu)行政級別、政策類型對政策擴(kuò)散具有一定影響。

3.3 社區(qū)健康管理服務(wù)政策擴(kuò)散具有多重路徑特點(diǎn)在我國社區(qū)健康管理服務(wù)政策擴(kuò)散過程中，主要存在自上而下的層級擴(kuò)散、區(qū)域和部門之間的擴(kuò)散等路徑或模式［17］。如中醫(yī)藥健康管理服務(wù)在政策發(fā)布機(jī)構(gòu)中的擴(kuò)散方向，主要呈現(xiàn)同級平行擴(kuò)散和中央向地方自上而下的擴(kuò)散特點(diǎn)。由于我國不同層級政府及部門間存在縱向垂直干預(yù)關(guān)系，所以大部分社區(qū)健康管理服務(wù)政策在擴(kuò)散路徑上多是依據(jù)行政級別由高到低、自上而下的層級擴(kuò)散。而區(qū)域和部門之間的擴(kuò)散主要體現(xiàn)在中央機(jī)構(gòu)之間的政策參照、同一地方不同機(jī)構(gòu)之間的政策參照和不同地方機(jī)構(gòu)之間的政策信息擴(kuò)散等，如湖北省2013年提出：通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)健康管理門診或“健康管理室”以規(guī)范社區(qū)健康管理流程和內(nèi)容［18］。而廣東省2014年也提出在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立“健康管理室”并將其定位為追蹤管理的核心場所［19］。因此“健康管理室”以政策文本信息形式從湖北省政策擴(kuò)散到廣東省，屬于不同地方機(jī)構(gòu)之間的政策信息擴(kuò)散。另外，自下而上的政策采納和推廣模式和政策先進(jìn)地區(qū)向政策跟進(jìn)地區(qū)的擴(kuò)散模式在社區(qū)健康管理服務(wù)政策擴(kuò)散中體現(xiàn)得相對較少。

3.4 社區(qū)健康管理服務(wù)政策擴(kuò)散在時(shí)間上呈“先驟增、后減緩”變化 從部分社區(qū)健康管理服務(wù)政策的擴(kuò)散速度變化上可以看出，絕大部分政策的強(qiáng)度擴(kuò)散速度和廣度擴(kuò)散速度在一定時(shí)期內(nèi)均呈現(xiàn)“先驟增、后減緩”的變化趨勢，即擴(kuò)散速度在政策發(fā)布后的短時(shí)期內(nèi)迅速提高，達(dá)到一定峰值后逐漸下降。根據(jù)擴(kuò)散速度的計(jì)算方法可知，政策擴(kuò)散強(qiáng)度和廣度隨時(shí)間變化的趨勢與擴(kuò)散速度變化趨勢基本一致，因此大部分政策在發(fā)布后1～2年內(nèi)擴(kuò)散的政策數(shù)、覆蓋的機(jī)構(gòu)或地區(qū)范圍增長得最快，主要是因?yàn)樵谡邉偝雠_時(shí)各級政府及部門對其關(guān)注度和重視程度較高，從而推動(dòng)政策創(chuàng)新擴(kuò)散，而隨著時(shí)間增長，政策熱度和關(guān)注度逐漸減弱，政策擴(kuò)散強(qiáng)度、廣度的增量不斷降低，擴(kuò)散速度也隨之減緩。

3.5 社區(qū)健康管理服務(wù)政策擴(kuò)散中學(xué)習(xí)、模仿等機(jī)制并存 社區(qū)健康管理服務(wù)政策創(chuàng)新和擴(kuò)散過程存在多種機(jī)制，包括學(xué)習(xí)/借鑒/創(chuàng)新、“跟風(fēng)模仿”、行政指令機(jī)制等［20］。學(xué)習(xí)機(jī)制和模仿機(jī)制常在一項(xiàng)政策擴(kuò)散過程中同時(shí)存在，如2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）提出，鼓勵(lì)有條件的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過搭建互聯(lián)網(wǎng)信息平臺和網(wǎng)上簽約服務(wù)在線提供健康管理服務(wù)等。在該政策擴(kuò)散過程中，少數(shù)地方是基于本地實(shí)際并通過學(xué)習(xí)/借鑒制定的政策，像上海市提出通過自建或依托“上海健康云”等載體完善家庭醫(yī)生電子簽約和健康管理服務(wù)線上預(yù)約［21］，福建省提出支持“網(wǎng)約護(hù)士”等開展上門健康管理服務(wù)［22］；而大多數(shù)地方政策則更多的是“跟風(fēng)模仿”，政策內(nèi)容簡單照搬，政策目的不明確。由于我國不同層級政府間存在領(lǐng)導(dǎo)與被領(lǐng)導(dǎo)的縱向關(guān)系，行政指令機(jī)制在中央政策擴(kuò)散過程中尤為突出，如2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策中提出在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面開展包含多項(xiàng)重點(diǎn)人群健康管理的國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，中央政府為全面強(qiáng)制推行該政策，“強(qiáng)行政指令”和政治激勵(lì)成為驅(qū)使地方政府創(chuàng)新擴(kuò)散的重要機(jī)制［23］。

3.6 本研究局限性和未來研究方向 本研究基于政策創(chuàng)新擴(kuò)散視角，采用政策參照網(wǎng)絡(luò)分析和關(guān)鍵詞時(shí)序分析方法，從政策擴(kuò)散強(qiáng)度、廣度、速度、方向4個(gè)維度對我國社區(qū)健康管理服務(wù)政策的擴(kuò)散過程和特點(diǎn)進(jìn)行分析，系統(tǒng)研究政策間的結(jié)構(gòu)關(guān)系和相互作用關(guān)系。但由于政策創(chuàng)新擴(kuò)散是通過將政策文獻(xiàn)量化，基于其內(nèi)外部屬性對政策擴(kuò)散路徑、過程、方向等特點(diǎn)進(jìn)行描述和分析，所以對于政策擴(kuò)散內(nèi)在機(jī)制的研究還需要在掌握政策所處的時(shí)代背景、制度環(huán)境等基礎(chǔ)上，結(jié)合案例、訪談等定性研究進(jìn)一步深入分析其擴(kuò)散的動(dòng)因、影響因素、效果等，這也是本研究下一步的研究方向。

作者貢獻(xiàn)：許航、馬曉靜、代濤進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；許航進(jìn)行資料收集與整理，撰寫論文；許航、馬曉靜進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；馬曉靜、代濤負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。