崔麗萍，胡坤，黃浩策，鄧寧，文嘉*，楊立森，趙月霞

根據(jù)《中國心血管病報告2018》，我國高血壓患者的知曉率、治療率及控制率逐年提高，但控制形勢仍不容樂觀，高血壓患者的治療率僅為45.8%，控制率為16.8%［1］。不良生活方式是高血壓的主要危險因素，包括高鹽飲食、吸煙、飲酒、肥胖、熬夜及長期精神緊張等［2-4］。不良生活方式不僅不利于患者的血壓控制，而且可能會增加患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險［3-4］。健康教育可以幫助患者轉(zhuǎn)變不良的生活方式，提高患者的健康素養(yǎng)。對高血壓患者開展健康教育，是提高高血壓治療率和控制率的重要措施［5］。近年來，移動健康技術(shù)（m-Health）為慢性病的預(yù)防和患者管理帶來了新的機(jī)遇與挑戰(zhàn)［6］。LI等［7］通過構(gòu)建微信“病友群”的形式對廣州市某社區(qū)中老年高血壓患者開展健康教育，結(jié)果表明，雖然這種方式在實際操作中會占用健康管理師較多的時間和精力，但以微信為基礎(chǔ)的患者健康管理形式具有一定可行性和有效性。目前，我國基于互聯(lián)網(wǎng)的線上健康管理模式尚不成熟［8］。本研究基于認(rèn)知-行為轉(zhuǎn)變模型構(gòu)建了強(qiáng)化引導(dǎo)的高血壓患者閉環(huán)管理路徑，并基于微信小程序為醫(yī)生和患者提供了高血壓管理與健康教育平臺，實現(xiàn)了基于系統(tǒng)模型、云端服務(wù)、移動終端應(yīng)用的高血壓患者遠(yuǎn)程健康教育和管理，可以為臨床醫(yī)務(wù)工作者開展慢性病管理實踐及相關(guān)研究提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2018年11月至2019年10月寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院全科門診及病房收治的原發(fā)性高血壓患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO制定的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；（2）患者溝通能力良好，意識清楚；（3）對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因故不能接受隨訪者；（2）合并精神疾病、認(rèn)知障礙者；（3）合并急性腦血管事件者。初步納入高血壓患者183例，因依從性較差、中途退出、失訪等剔除61例，最終納入高血壓患者122例。采用簡單隨機(jī)化的方法，將納入患者分為線上管理組（n=61）和非線上管理組（n=61）。

1.2 干預(yù)方法 線上管理組患者采用基于認(rèn)知-行為模型的線上健康教育模式；非線上管理組患者由醫(yī)生給予常規(guī)管理，包括口頭宣教、發(fā)放宣傳冊等。

1.2.1 基于認(rèn)知-行為轉(zhuǎn)變模型的線上健康教育模式設(shè)計 本研究以知識-態(tài)度-行為模型（KAPM）［10］、健康信念模型（HBM）［11］、跨理論模型（TTM）［12］及三者的改進(jìn)為基礎(chǔ)，圍繞高血壓患者行為轉(zhuǎn)變的5個階段，以微信小程序為載體，采取系統(tǒng)化課程教育與個性化知識推送兩種形式，循序漸進(jìn)地改變患者的行為方式。（1）前意向階段：通過微信小程序推送課程，向患者灌輸高血壓的健康注意事項及可能引發(fā)的病癥，以引起患者對高血壓的重視。（2）意向階段：使患者掌握高血壓的誘發(fā)因素、在日常生活中的高危因素，并結(jié)合患者自身特點(diǎn)為其制定個體化血壓控制方法。（3）準(zhǔn)備階段：指導(dǎo)患者控制血壓的方法，如定期合理膳食、控制體質(zhì)量、戒煙、戒酒、適當(dāng)運(yùn)動、控制情緒、復(fù)診、提高服藥依從性等。（4）行為階段：督促患者執(zhí)行控制血壓行為，本研究在該階段基于執(zhí)行意圖設(shè)計了“If/Then模式”（什么條件下做何事）與“WWW模式”（何時何地做何事）兩種固定模板［12］，使醫(yī)生和患者能夠在系統(tǒng)中設(shè)計/編輯服藥、運(yùn)動、飲食、心理、自測、戒煙、戒酒7類健康行為的內(nèi)容。基于認(rèn)知-行為轉(zhuǎn)變模型的線上健康教育模式見圖1?；谡J(rèn)知-行為轉(zhuǎn)變模型的高血壓患者線上健康教育模式實施方案見圖2。

圖1 基于認(rèn)知-行為轉(zhuǎn)變模型的健康教育模式Figure 1 An online health education model based on the cognitive-behavioral change model

圖2 基于認(rèn)知-行為轉(zhuǎn)變模型的高血壓患者線上健康教育模式實施方案Figure 2 Implementation scheme of an online health education model for hypertensive patients based on the cognitive-behavioral model

1.2.1.1 系統(tǒng)化課程教育內(nèi)容設(shè)置 借鑒英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）開發(fā)糖尿病結(jié)構(gòu)化課程的經(jīng)驗，本研究重點(diǎn)參考《中國高血壓患者教育指南》［5］、加拿大高血壓患者教育計劃（CHEP）［13］、美國高血壓教育項目（NHBPEP）［14］等資料，從傳授基本知識、提高?；家庾R、教導(dǎo)實用技能3個角度出發(fā)，整理出適用于本研究模型的健康教育系統(tǒng)化課程。該套課程以知識科普為主，具有通俗、簡潔、科學(xué)、完備的特點(diǎn)（表1）。

表1 基于認(rèn)知-行為轉(zhuǎn)變模型的高血壓患者線上健康教育系統(tǒng)化課程大綱Table 1 Outline of the systematic courses included in the online health education for hypertensive patients based on the cognitive-behavioral model

1.2.1.2 個性化知識推送 在對高血壓患者進(jìn)行慢性病管理和健康教育的過程中，通過對患者健康數(shù)據(jù)的分析，為每一位患者添加特征標(biāo)簽。這樣，在通過微信小程序向患者推送健康教育知識時，通過word2vec詞向量模型這一人工智能算法，就可以實現(xiàn)健康知識文本和患者特征的最佳匹配，從而實現(xiàn)對高血壓患者的個性化、精準(zhǔn)化健康教育［15］。

1.2.1.3 微信小程序 本研究選擇以微信小程序為載體，同時開發(fā)了患者端和醫(yī)生端。相對于原生應(yīng)用（native application），本研究采用的微信小程序具有安裝與更新快、系統(tǒng)配置影響小的優(yōu)勢。根據(jù)KAPM中的3個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，本研究設(shè)計了系統(tǒng)化健康課堂與個性化知識推送版塊，供患者在線瀏覽學(xué)習(xí)；設(shè)計了生活計劃指導(dǎo)版塊，供患者查閱、執(zhí)行并記錄。同時，醫(yī)生端小程序便于醫(yī)生即時查看患者數(shù)據(jù)、開展在線隨訪等工作。

1.2.2 醫(yī)生端和患者的入組操作 （1）初期患者小程序使用培訓(xùn)：患者入組后，由醫(yī)生先對患者進(jìn)行簡單的使用培訓(xùn)，指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)加載、注冊與登錄，并請患者自主上傳血壓和服藥記錄，同時學(xué)習(xí)一節(jié)健康教育課程，設(shè)置至少一條生活計劃。醫(yī)生囑患者多使用小程序，特別是完成其中健康教育與生活計劃的內(nèi)容時。同時，提供給患者服務(wù)平臺的聯(lián)系方式。（2）醫(yī)生端的操作方法：患者收錄后，醫(yī)生打開小程序的醫(yī)生端，將患者綁定入全科管理計劃。系統(tǒng)會按路徑規(guī)則默認(rèn)首次隨訪時間為患者入組1周后，醫(yī)生可以根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整，以適應(yīng)醫(yī)生及團(tuán)隊的工作情況。同時，醫(yī)生可以根據(jù)患者的特征和具體情況，隨時為患者添加/修改標(biāo)簽，以做好患者備注，為個性化知識推薦功能做好保障。

1.3 隨訪方法和觀察指標(biāo) 線上管理組患者于入組后第1、2、3、4、6、8、12周開展電話隨訪，非線上管理組患者每周至少開展1次電話隨訪/診室面訪，根據(jù)患者的血壓和自我管理情況及時優(yōu)化方案。評估兩組患者干預(yù)前和干預(yù)12周后的收縮壓，以及血壓自測、服藥、飲食、運(yùn)動、心理方面的生活行為習(xí)慣改善情況。（1）線上管理組：由醫(yī)生端向患者端每日傳送生活行為干預(yù)指令，囑患者根據(jù)指令調(diào)整相應(yīng)行為。其中，血壓自測的指令為“6：00～10：00在家中自測血壓并上傳數(shù)據(jù)”，服藥的指令為“如果要出門/入睡/飯后休息就服藥”，飲食的指令為“做飯時不加超過小半勺鹽/吃飯時不主動吃咸食”，運(yùn)動的指令為“飯后/早起到樓下/健身房/室內(nèi)運(yùn)動30 min”，心理干預(yù)的指令為“如果生氣就默數(shù)5 s/23：00前要休息”。由患者自評是否完成了當(dāng)日指令，根據(jù)患者完成指令的次數(shù)計算合格率，以合格率＞60.0%為相應(yīng)行為管理合格。（2）非線上管理組，借由電話隨訪/診室面訪開展問卷調(diào)查，采用和線上管理組同樣的指令模塊對患者進(jìn)行詢問，由患者自評相應(yīng)行為的每周完成次數(shù)，采用同樣方式判斷是否管理合格。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，同組管理前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組高血壓患者的基本情況比較 兩組患者的性別、年齡、病程、受教育年限比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組高血壓患者的基本情況比較Table 2 Comparison of the basic conditions of hypertensive patients in offline and online management groups

2.2 管理前后兩組患者收縮壓比較 管理前，兩組患者收縮壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，兩組患者收縮壓比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。管理后，兩組患者的收縮壓與管理前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 管理前后兩組患者收縮壓比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of systolic blood pressure levels between hypertensive patients in offline and online management groups before and after management

表3 管理前后兩組患者收縮壓比較（±s，mm Hg）Table 3 Comparison of systolic blood pressure levels between hypertensive patients in offline and online management groups before and after management

注：1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 管理前 管理后 t配對值 P值非線上管理組 6 1 1 6 1±1 0 1 3 8±1 0 1 2.8 3 ＜0.0 0 1線上管理組 6 1 1 6 0±1 1 1 2 7±9 1 7.3 4 ＜0.0 0 1 t值 0.4 6 7 6.5 5 5 P值 0.6 4 2 ＜0.0 0 1

2.3 管理前后兩組患者健康行為完成情況比較 管理前，兩組患者血壓自測、服藥、飲食、運(yùn)動、心理方面指令完成合格率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。管理后，兩組患者血壓自測指令完成合格率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但服藥、飲食、運(yùn)動、心理方面指令完成合格率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 管理前后兩組患者完成健康計劃指令的合格率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the prevalence of performing the health management program using the online management system between hypertensive patients in offline and online management groups before and after management

3 討論

高血壓是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題，我國高血壓發(fā)病率高、控制率低，給社會和個人帶來了極大的健康風(fēng)險。如何在當(dāng)前醫(yī)療資源短缺的情況下提高高血壓患者的血壓控制率，是一項非常重要的研究議題。多項研究表明，高血壓患者的血壓控制與生活方式密切相關(guān)，如吸煙、飲酒、不健康飲食模式及缺乏運(yùn)動等都是高血壓發(fā)生的危險因素，轉(zhuǎn)變個人的健康行為可以幫助其有效預(yù)防或控制高血壓［14-16］。近年來，我國學(xué)者從健康教育途徑、理論模型應(yīng)用等方面開展了很多慢性病管理的路徑化與模式化研究，也驗證了慢性病閉環(huán)管理路徑可以提高醫(yī)護(hù)工作者的管理效率，同時實現(xiàn)高血壓患者的院外持續(xù)管理［17-25］。但高血壓閉環(huán)管理路徑在應(yīng)用中側(cè)重對患者的基本管理，在患者健康知識宣教與生活方式教育方面存在規(guī)范性不足、專業(yè)健康教育材料缺乏等問題，導(dǎo)致患者的許多生活行為沒有得到有效干預(yù)。因此，亟須設(shè)計一套系統(tǒng)且規(guī)范的健康教育材料，并構(gòu)建出有效且具有推廣價值的健康教育模型，將其與高血壓閉環(huán)管理路徑融合，以充分提高患者的健康素養(yǎng)和行為轉(zhuǎn)變能力，幫助高血壓患者更好地開展自我管理，使其在長期慢性病管理過程中受益。

本研究基于指南構(gòu)建了一套系統(tǒng)且規(guī)范的高血壓健康宣教材料。為了整合健康教育過程，課題組結(jié)合KAPM、HBM及TTM梳理了健康教育“形成認(rèn)識—建立意識—改變行為”的過程，進(jìn)而針對性地提出在各個階段的健康知識宣教內(nèi)容、教育隨訪話術(shù)及行為干預(yù)技術(shù)。研究成果包括87堂系統(tǒng)化小課程，1套基于本體領(lǐng)域模型的個性化知識推薦方法，1套高血壓健康教育隨訪標(biāo)準(zhǔn)話術(shù)，以及基于執(zhí)行意圖的行為干預(yù)指導(dǎo)模板。在上述研究后，課題組通過路徑流程的重組與隨訪算法的設(shè)計，將強(qiáng)化引導(dǎo)的健康教育模型與高血壓閉環(huán)管理路徑進(jìn)行結(jié)合，并在原有微信小程序患者端上拓展了健康教育功能，包括健康課堂、行為計劃及在線隨訪等。同時，也為醫(yī)生提供了微信小程序醫(yī)生端，并在后端服務(wù)中拓展了健康知識庫、知識推薦記錄、行為干預(yù)計劃、隨訪交流記錄等數(shù)據(jù)服務(wù)，以支撐醫(yī)患雙方終端平臺上的健康教育功能?；谡J(rèn)知-行為轉(zhuǎn)變模型和移動醫(yī)療技術(shù)實現(xiàn)的高血壓患者健康教育系統(tǒng)，一方面可以使醫(yī)生更快地了解健康教育中的標(biāo)準(zhǔn)流程，并根據(jù)系統(tǒng)的指引，為患者制定計劃、提供隨訪服務(wù)；另一方面可以幫助全科醫(yī)生利用“碎片化”時間有效管理高血壓患者，減少線下“面對面”工作，提高醫(yī)生的工作效率；同時，也可以長期保存患者的行為數(shù)據(jù)，利于后續(xù)分析。

從應(yīng)用效果來看，采用基于認(rèn)知-行為轉(zhuǎn)變模型的線上健康教育模式開展健康管理的高血壓患者，血壓控制效果優(yōu)于開展常規(guī)管理的患者，表明該模式可以幫助患者有效控制血壓。另外，兩組患者的血壓自測、服藥、飲食、運(yùn)動及心理方面的指令完成合格率均有一定程度提高，且線上管理組患者的血壓自測指令完成合格率高于非線上管理者，表明該模式可以有效提高患者的健康管理素養(yǎng)，幫助患者養(yǎng)成良好自我管理行為。但遺憾的是，本研究分析的自我管理行為指標(biāo)有限，因此該線上管理模式的長期效果尚有待更大樣本研究的進(jìn)一步驗證。

另外，值得指出的是，本研究在開展高血壓患者管理的過程中存在失訪的情況，表明線上高血壓健康教育模式的推廣存在一定阻力。從患者角度來看，因各種理由放棄使用系統(tǒng)（如沒有時間、不會使用），或者感覺自身健康狀況好轉(zhuǎn)而停止使用系統(tǒng)是主要原因；從醫(yī)生角度來看，寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院屬于三級甲等醫(yī)院，醫(yī)患溝通環(huán)節(jié)較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)薄弱，同時缺少協(xié)同的目標(biāo)制定和有效的工作激勵［26］。因此，降低患者失訪率，設(shè)計更完善的醫(yī)患溝通和醫(yī)生激勵機(jī)制，是應(yīng)用并推廣線上高血壓患者健康管理系統(tǒng)的重要工作。

作者貢獻(xiàn)：崔麗萍對研究的可行性進(jìn)行分析，并負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；胡坤、黃浩策、鄧寧、楊立森、趙月霞參與研究實施與數(shù)據(jù)收集；崔麗萍、文嘉撰寫論文，對結(jié)果進(jìn)行解釋，負(fù)責(zé)論文修訂。

本文無利益沖突。