潘言志，馬慧敏，呂英豪，燕驚鴻，熊巨洋

數(shù)據(jù)顯示，我國乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者約有8 600萬例，慢性乙型肝炎（簡(jiǎn)稱慢性乙肝）患者2 800萬例，每年因肝硬化、肝癌等慢性乙肝相關(guān)疾病導(dǎo)致的死亡高達(dá)26.3萬例［1］?！吨袊《拘愿窝追乐我?guī)劃（2017—2020年）》指出，要根據(jù)本地實(shí)際探索慢性乙肝的分級(jí)診療服務(wù)模式，依托全民健康信息化建設(shè)，通過建立健康檔案、家庭醫(yī)生簽約、雙向轉(zhuǎn)診等形式為慢性乙肝患者提供治療、護(hù)理、康復(fù)等綜合服務(wù)。目前我國對(duì)慢性乙肝及相關(guān)疾病患者的健康管理還處在探索階段，其治療模式也存在異質(zhì)性［2］。今后慢性乙肝及相關(guān)疾病患者的健康管理模式應(yīng)注重患者對(duì)實(shí)際就診的偏好，從單純醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療向社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者、社會(huì)相關(guān)組織等共同參與的慢性病管理模式轉(zhuǎn)變［3］。研究報(bào)道，健康管理模式中納入慢性乙肝及相關(guān)疾病患者的偏好，是促進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)提供、減輕患者心理壓力和提高患者服藥依從性的重要依據(jù)［4］，而國內(nèi)關(guān)于慢性乙肝及相關(guān)疾病患者健康管理偏好研究報(bào)道較少。基于此，本研究運(yùn)用離散選擇實(shí)驗(yàn)（discrete choice experiment，DCE）方法，量化慢性乙肝及相關(guān)疾病患者對(duì)健康管理的偏好［5］，為管理者和服務(wù)方完善慢性乙肝及相關(guān)疾病健康管理服務(wù)提供理論支持［6］。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年7月至2019年7月，采用多階段抽樣方法選取研究對(duì)象。（1）按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平抽取湖北西部的十堰、中部的襄陽、東部的武漢3個(gè)具有代表性的市級(jí)行政區(qū)作為調(diào)研地點(diǎn)；（2）每個(gè)市級(jí)行政區(qū)選取兩家代表性醫(yī)院；（3）采用便利抽樣方法在醫(yī)院感染科門診部現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查慢性乙肝及相關(guān)疾病患者，每個(gè)樣本醫(yī)院調(diào)查30例患者。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）慢性乙肝及相關(guān)疾病患者（經(jīng)醫(yī)生診斷由HBV感染引起的“小三陽”“大三陽”，以及肝硬化失代償期、肝硬化代償期、肝癌等患者）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非HBV所致的其他病毒性肝炎患者；（2）有精神障礙、認(rèn)知障礙等導(dǎo)致無法正常交流的患者。共發(fā)放問卷180份，回收有效問卷161份，問卷有效回收率為89.4%。

1.2 研究方法

1.2.1 DCE DCE是一種測(cè)量消費(fèi)者偏好的方法，以經(jīng)濟(jì)學(xué)中的需求理論和效用理論為基礎(chǔ)［7-8］。本研究通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)［9-10］和專家論證法，最終確定了納入離散選擇實(shí)驗(yàn)的4個(gè)屬性及相應(yīng)水平（表1）?？紤]被調(diào)查者依從性和認(rèn)知負(fù)擔(dān)，筆者團(tuán)隊(duì)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)36個(gè)（22×32=36）屬性水平組合進(jìn)行正交化設(shè)計(jì)，剔除不合理和相近組合，最終在問卷中體現(xiàn)了具有代表性的16組選項(xiàng)。

表1 離散選擇實(shí)驗(yàn)屬性及水平Table 1 Choice sets and related options in the discrete choice experiment in this survey

1.2.2 問卷調(diào)查 調(diào)查問卷包括兩部分：（1）基本信息，包括就診地區(qū)、性別、年齡、居住地等；（2）偏好測(cè)量選項(xiàng)，共計(jì)16組選項(xiàng)。在進(jìn)行問卷調(diào)查時(shí)，所有團(tuán)隊(duì)成員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查過程中團(tuán)隊(duì)成員嚴(yán)格按照調(diào)查方案進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，不得隨意更換調(diào)查地點(diǎn)和對(duì)象。每完成1份問卷由團(tuán)隊(duì)成員先行檢查完成情況，不合格問卷要求當(dāng)場(chǎng)詢問或再次講解后進(jìn)行補(bǔ)充填寫或修改。為了確保錄入數(shù)據(jù)的完整性和準(zhǔn)確性，問卷內(nèi)容均采用雙人雙錄入方式。調(diào)查問卷通過效度檢驗(yàn)，問卷的折半信度 Cronbach's α 系數(shù)為 0.701 2。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel 2019軟件錄入數(shù)據(jù)，利用Stata 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用混合Logit回歸量化慢性乙肝及相關(guān)疾病患者對(duì)健康管理相關(guān)屬性偏好程度，回歸系數(shù)反映該因素影響慢性乙肝及相關(guān)疾病患者對(duì)健康管理各屬性水平偏好的方向和大小，支付意愿反映不同屬性水平變動(dòng)后患者愿意支付或獲得補(bǔ)償?shù)呢泿胖?。醫(yī)療服務(wù)利用中不同方式屬性回歸系數(shù)的比值表示其邊際替代率。

其中，WTP為支付意愿，U表示個(gè)體從一系列情境中選擇某一種情景的效用，X指可以觀測(cè)到的各屬性，βX指屬性X在回歸結(jié)果中的參數(shù)值，β費(fèi)用指回歸模型中月均支付費(fèi)用的參數(shù)值。

通過其他屬性與費(fèi)用回歸系數(shù)的比值得到慢性乙肝及相關(guān)疾病患者對(duì)其他屬性的支付意愿。正號(hào)表示調(diào)查對(duì)象為了獲得某種屬性水平愿意多支付的費(fèi)用，負(fù)號(hào)則表示使調(diào)查對(duì)象為了接受某種屬性的水平應(yīng)給予的補(bǔ)償。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

利用回歸模型的5個(gè)選擇屬性的回歸系數(shù)可以預(yù)測(cè)當(dāng)某個(gè)屬性改變而其他條件不變時(shí)居民的選擇意愿變化，當(dāng)基線屬性的某個(gè)水平發(fā)生變化時(shí)，調(diào)查對(duì)象選擇該方案的概率也會(huì)發(fā)生變化，這對(duì)政策制定者來說，這是非常重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)［11］。例如當(dāng)該健康管理模式月均支付費(fèi)用從200元轉(zhuǎn)變?yōu)?00元，而其他屬性為基線屬性時(shí)，選擇該模式的可能性將增加：

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況 161例被調(diào)查對(duì)象中，慢性乙肝患者110例（68.3%），慢性乙肝相關(guān)疾病患者51例（31.7%）；就診地區(qū)為武漢市者66例（41.0%），十堰市者61例（37.9%），襄陽市者34例（21.1%）；男107例（66.5%）；年齡18～44歲79例（49.1%）。慢性乙肝患者與慢性乙肝相關(guān)疾病患者年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 慢性乙肝患者與慢性乙肝相關(guān)疾病患者基本情況比較〔n（%）〕Table 2 General information of patients with chronic hepatitis B and other hepatitis B virus-related chronic liver diseases

2.2 慢性乙肝及相關(guān)疾病患者健康管理偏好 以乙肝及相關(guān)疾病患者偏好為因變量（賦值：以實(shí)測(cè)值納入），以定期檢查地點(diǎn)、月均支付費(fèi)用、依從性管理模式及信息獲取渠道為自變量，建立混合Logit模型。模型結(jié)果顯示，除依從性管理模式為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)模式外，其余屬性均對(duì)慢性乙肝及相關(guān)疾病患者的健康管理偏好有影響（P＜0.05）。在定期檢查地點(diǎn)方面，患者傾向于選擇醫(yī)院（b=2.692）；月均支付費(fèi)用方面，患者更傾向于選擇價(jià)格較低的費(fèi)用（b=-0.010）；在依從性管理模式方面，與病友互助小組模式相比，患者傾向于自我管理（b=-1.016）；在信息獲取渠道方面，患者傾向于選擇從線下獲取信息（b=-0.555），見表3。

表3 慢性乙肝及相關(guān)疾病患者健康管理偏好回歸結(jié)果Table 3 Regression analysis of theassociation of six factors with the preferred health management in patients with hepatitis B virus-related chronic liver diseases

2.3 乙肝及相關(guān)疾病患者支付意愿分析 結(jié)果顯示，相對(duì)于社區(qū)，患者愿意多支付256.75元選擇醫(yī)院檢查；依從性管理模式上，將患者從自我管理吸引到病友互助小組模式時(shí)需要補(bǔ)貼患者96.87元；患者只有接受52.94元的補(bǔ)貼時(shí)才會(huì)愿意從線下獲取信息變?yōu)榫€上獲取信息（表4）。

表4 乙肝及相關(guān)疾病患者支付意愿結(jié)果Table 4 The amount of additional monthly expense likely paid by patients with hepatitis B virus-related chronic liver diseases

2.4 不同政策下患者健康管理選擇意愿的預(yù)測(cè)分析（應(yīng)用場(chǎng)景分析） 本研究以200元的月均支付費(fèi)用、社區(qū)定期檢查、患者自我管理及線下信息獲取渠道為基線。結(jié)果顯示當(dāng)其他屬性不變時(shí)，當(dāng)定期檢查地點(diǎn)從社區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)院時(shí)，患者選擇該模式的可能性增加87.29%；月均支付費(fèi)用由200元轉(zhuǎn)變?yōu)?00元時(shí)，慢性乙肝及相關(guān)疾病患者選擇該模式的可能性減少46.21%，增加到400元時(shí)患者選擇該模式的可能性減少76.16%；當(dāng)依從性管理模式從自我管理變?yōu)椴∮鸦ブ〗M時(shí)，患者選擇該模式的可能性減少46.60%；將信息獲取渠道從線下轉(zhuǎn)變?yōu)榫€上時(shí)，患者選擇該模式的可能性減少27.29%（表5）。

表5 不同政策干預(yù)下患者健康管理選擇意愿的預(yù)測(cè)分析（%）Table 5 Predictive analysis of patients' preferred health management pattern under different interventions

3 討論

近年來，我國發(fā)布了多個(gè)健康管理相關(guān)的政策，并不斷推進(jìn)健康管理政策落地。隨著疫情進(jìn)入常態(tài)化防控，慢性乙肝及相關(guān)疾病的健康管理模式也需要隨著新形勢(shì)變化進(jìn)行創(chuàng)新性設(shè)計(jì)。本研究通過了解不同慢性乙肝患者真實(shí)健康管理偏好，有針對(duì)性地提出要做實(shí)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)，引導(dǎo)患者改變“重治輕防”觀念，實(shí)施線上、線下融合服務(wù)方式等，為提升我國慢性乙肝及相關(guān)疾病防控成效提供建議［12］。

3.1 慢性乙肝及相關(guān)疾病患者偏好低月均支付費(fèi)用 無論是混合Logit回歸結(jié)果還是意愿預(yù)測(cè)結(jié)果，都顯示慢性乙肝及相關(guān)疾病患者偏好更低的月均支付費(fèi)用，相較于400元/月的支付費(fèi)用，支付費(fèi)用為200元/月時(shí)患者的選擇意愿提高了76.16%。慢性乙肝及相關(guān)疾病患者的治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過重會(huì)影響其對(duì)健康管理的重視。WHO規(guī)定，當(dāng)家庭自付衛(wèi)生支出超過家庭可支配收入的40%時(shí)，該家庭即發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出［13］。有研究對(duì)12個(gè)地區(qū)的慢性乙肝相關(guān)疾病直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其整體經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占全部家庭收入的56.30%［14］，表明慢性乙肝相關(guān)疾病給患者帶來了沉重的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成了家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出。所以在慢性乙肝及相關(guān)疾病治療的長(zhǎng)期過程中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的作用，通過健康管理為患者提供連續(xù)性、綜合性、便利性的社區(qū)干預(yù)服務(wù)，提升患者健康管理依從性，減緩病程發(fā)展，降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率。同時(shí)，既要繼續(xù)上調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)的最高支付限額與增加支付比例，也要降低慢性乙肝相關(guān)疾病抗病毒治療藥物價(jià)格與下調(diào)個(gè)人醫(yī)療的支付比例，從而有效降低患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［15］，改善患者生命與健康生活質(zhì)量。

3.2 慢性乙肝及相關(guān)疾病患者偏好在醫(yī)院做定期檢查

本研究結(jié)果顯示，當(dāng)其他屬性不變而把醫(yī)院作為定期檢查地點(diǎn)時(shí)，慢性乙肝及相關(guān)疾病患者選擇該健康管理模式的概率提高80%以上，同時(shí)對(duì)于選擇醫(yī)院的支付意愿也最高。這與我國現(xiàn)行分級(jí)診療制度預(yù)期政策效果并不一致?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為分級(jí)診療的“首診點(diǎn)”，應(yīng)做好為慢性乙肝患者提供藥物及基本醫(yī)療服務(wù)的工作［16］。社區(qū)可以加強(qiáng)建設(shè)慢性乙肝特色科室，并根據(jù)慢性乙肝患者的訴求調(diào)整現(xiàn)有的部門功能設(shè)置［17］。合理配置人力資源是護(hù)理的重要內(nèi)容。有研究結(jié)果表明護(hù)理人員能否給予患者個(gè)性化的幫助是影響慢性乙肝患者抗病毒治療依從性的因素之一［18］。所以對(duì)于不同病情的患者需要實(shí)行專人負(fù)責(zé)機(jī)制，同時(shí)拓展社區(qū)服務(wù)內(nèi)容，幫助慢性乙肝患者完善個(gè)人健康檔案，定期檢查，送藥上門，醫(yī)院與社區(qū)共同搭建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在日常健康管理工作中需做好患者隨訪和病情評(píng)估工作［19］，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀立即通過“綠色通道”轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院。只有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以患者健康為中心，提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與便捷的轉(zhuǎn)診服務(wù)，才能贏得患者的信任并留住患者［5］。

3.3 慢性乙肝及相關(guān)疾病患者簽約家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的意愿不強(qiáng) 本研究結(jié)果顯示，慢性乙肝及相關(guān)疾病患者在依從性管理模式上偏好自我管理。如今社會(huì)存在慢性乙肝歧視現(xiàn)象，患者自身對(duì)疾病缺乏科學(xué)的認(rèn)知，導(dǎo)致患者十分注重疾病隱私保護(hù)［20］。有研究結(jié)果顯示，肝硬化患者的健康管理水平中除自我日常生活管理方式外，其他方式均處于較低水平［21］。家庭醫(yī)生作為居民健康、衛(wèi)生資源和衛(wèi)生費(fèi)用的“守門人”，提供著連續(xù)性、綜合性和個(gè)性化的服務(wù)［22］，一方面要為患者提供多層次、靈活的健康管理服務(wù)以充分利用衛(wèi)生資源［23-24］，另一方面還要在治療過程中主動(dòng)給予患者心理支持以提高其治療依從性［25］。對(duì)于年齡小的慢性乙肝及相關(guān)疾病患者需要通過加強(qiáng)心理健康教育使其從病友互助中獲得幫助和心理安慰［26］；對(duì)于年齡稍大的患者應(yīng)建議其與家庭醫(yī)生簽約，增加醫(yī)（護(hù)）患互動(dòng)，從而有效改善患者心理狀態(tài)，提高其自我管理能力和治療依從性［27］。

3.4 加強(qiáng)信息化建設(shè)，堅(jiān)持線上、線下融合 本研究結(jié)果顯示，慢性乙肝及相關(guān)疾病患者偏好從線下獲取疾病相關(guān)信息，調(diào)研中了解到，許多患者認(rèn)為健康講座、與醫(yī)生面對(duì)面交流等方式更真實(shí)、可靠，雖然有部分患者表示從線上獲取信息較為便捷，但希望能夠提高信息的權(quán)威性。目前我國政府及相關(guān)部門正在積極推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)與健康管理融合及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，但仍存在服務(wù)質(zhì)量良莠不齊和一些技術(shù)上的難題［28］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在持續(xù)改善線下醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)充分運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)實(shí)現(xiàn)信息共享，利用APP或公眾號(hào)為患者提供在線、便捷且高效的隨訪管理和遠(yuǎn)程指導(dǎo)，逐步實(shí)現(xiàn)患者居家康復(fù)［16］。在疫情常態(tài)化防控階段，“互聯(lián)網(wǎng)+”將依托醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)模型推動(dòng)傳統(tǒng)健康管理產(chǎn)業(yè)升級(jí)，借助人工智能技術(shù)將理論轉(zhuǎn)化為場(chǎng)景應(yīng)用，為慢性乙肝及相關(guān)疾病患者提供更全面、準(zhǔn)確的信息及健康管理［29］。

3.5 本研究的局限性 本研究基于DCE測(cè)量湖北省慢性乙肝及相關(guān)疾病患者對(duì)健康管理的選擇偏好。然而DCE作為一種定量的偏好測(cè)量方法，所選取的屬性及水平達(dá)不到與現(xiàn)實(shí)情況一樣的數(shù)量，所以預(yù)測(cè)的偏好可能與實(shí)際偏好有差異。并且此次研究對(duì)象中慢性乙肝相關(guān)疾病患者樣本量較少，代表性不足。

綜上，本研究基于DCE，采用混合Logit模型，了解并分析了慢性乙肝及相關(guān)疾病患者對(duì)于健康管理服務(wù)的偏好狀況，對(duì)湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)及醫(yī)保的完善提出了建議，并針對(duì)性地對(duì)如何提高慢性乙肝及相關(guān)疾病患者就醫(yī)依從性進(jìn)行了優(yōu)化，希望最終能促進(jìn)患者對(duì)醫(yī)療資源的有效利用。

作者貢獻(xiàn)：潘言志負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫；潘言志、馬慧敏、呂英豪、燕驚鴻負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理；潘言志、熊巨洋負(fù)責(zé)論文的修訂。

本文無利益沖突。