李進(jìn)，張海燕，楊佳*

隨著城鎮(zhèn)化建設(shè)速度加快、生活方式變化及全球人口老齡化，慢性病帶來(lái)的危害日益嚴(yán)重。WHO最新資料顯示，慢性病每年大約造成4 100萬(wàn)人死亡，占全球總死亡人數(shù)的71%［1］。我國(guó)居民因慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的比例高達(dá)86.6%，造成的疾病負(fù)擔(dān)占疾病總負(fù)擔(dān)的70%以上［2］?？梢?jiàn)慢性病已成為影響國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題。鑒于慢性病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀，各個(gè)國(guó)家和地區(qū)都在不斷探索慢性病管理的有效模式。本文通過(guò)文獻(xiàn)研究，梳理了國(guó)內(nèi)外較為經(jīng)典的慢性病管理模式，并從特點(diǎn)、服務(wù)提供方、優(yōu)缺點(diǎn)等方面對(duì)各管理模式進(jìn)行比較，在此基礎(chǔ)上提出對(duì)我國(guó)農(nóng)村地區(qū)開(kāi)展慢性病管理的啟示。

1 國(guó)外經(jīng)典慢性病管理模式

國(guó)外3種經(jīng)典慢性病管理模式具有不同的特點(diǎn)，適用于不同環(huán)境，3種模式之間的情況比較見(jiàn)表1。

表1 國(guó)外3種經(jīng)典慢性病管理模式比較Figure 1 Comparison of three foreign typical chronic disease management models

1.1 慢性病照護(hù)模式（chronic care model，CCM）CCM是一種基于證據(jù)系統(tǒng)的綜合慢性病管理模式，通過(guò)對(duì)各種慢性病相關(guān)證據(jù)進(jìn)行綜合，最終形成改善健康和管理疾病的指南［3］。該模式由WAGNER等［3］于1998年提出，并且在羅伯特伍德約翰遜基金會(huì)的支持下在美國(guó)推廣。CCM能夠幫助衛(wèi)生服務(wù)提供者為慢性病患者提供更好的護(hù)理服務(wù)，CCM主要由6個(gè)模塊構(gòu)成：衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、社區(qū)資源、自我管理、服務(wù)提供系統(tǒng)、決策支持和臨床信息系統(tǒng)。其工作模式為：在社區(qū)中建立一個(gè)積極、全面的醫(yī)療護(hù)理專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，利用社區(qū)資源，由專(zhuān)科醫(yī)生、護(hù)士、全科醫(yī)生等協(xié)調(diào)配合，共享患者信息，積極與患者溝通交流，使患者能夠更好地對(duì)慢性病進(jìn)行管理。

通過(guò)對(duì)接受CCM服務(wù)的患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談發(fā)現(xiàn)，CCM能夠很好地為患者提供服務(wù)，當(dāng)患者遇到健康問(wèn)題時(shí)，不需要去診所或者醫(yī)院，只需要給自己的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)發(fā)郵件或者打電話，然后相關(guān)衛(wèi)生人員就會(huì)耐心解答、處理患者的問(wèn)題，根據(jù)患者的身體狀況及時(shí)提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)和護(hù)理服務(wù)，并每月對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪［4］。因?yàn)闉榛颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)和健康咨詢的醫(yī)生都是固定的，因此醫(yī)生很清楚自己所管理的患者的疾病狀況和用藥信息，患者也容易對(duì)自己的醫(yī)生滿意。費(fèi)用方面，患者可通過(guò)補(bǔ)充保險(xiǎn)或醫(yī)療救助金支付全部CCM費(fèi)用。將接受CCM管理的糖尿病患者與未接受者進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，CCM能夠降低糖尿病患者的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［5］。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)慢性病患者實(shí)施CCM可以提高其疾病治療的依從性，改變其不良健康行為，提高其對(duì)臨床護(hù)理的滿意度，減少其醫(yī)療負(fù)擔(dān)［6-9］。一項(xiàng)針對(duì)CCM在初級(jí)衛(wèi)生保健中應(yīng)用效果的研究發(fā)現(xiàn)，與未實(shí)施CCM的對(duì)照組相比，實(shí)施CCM的干預(yù)組患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、血壓和血脂的測(cè)量率平均改善15%，健康行為（如BMI測(cè)量率、吸煙狀況評(píng)估、足部檢查、視力檢查）改善5.6%～85%，平均改善30%［10］。STOCK等［11］的研究表明，德國(guó)在2003—2007年實(shí)施的CCM為每個(gè)參保患者節(jié)省了446.75美元的醫(yī)療費(fèi)用，縮短了1.44 d的住院時(shí)間。西班牙2008年的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在向貧困居民提供初級(jí)衛(wèi)生保健時(shí)實(shí)施CCM，53%的患者血壓得到了控制，患有高血壓且正在服用降壓藥的患者收縮壓明顯改善［12］。總之，CCM整合了多學(xué)科的知識(shí)和方法，能夠?yàn)槿漆t(yī)生提供更多的診斷和治療途徑，可有效改善患者的健康結(jié)局，改變患者的不良健康行為。

CCM同時(shí)也存在一定的局限性：CCM共由6個(gè)模塊構(gòu)成，但很少有學(xué)者能同時(shí)對(duì)CCM的6個(gè)模塊進(jìn)行研究，因此很難明確這6個(gè)模塊對(duì)于慢性病管理相對(duì)貢獻(xiàn)的大小。換句話說(shuō)，CCM所有模塊是否都有必要存在？是否可以增加或減少某些模塊來(lái)提高慢性病管理的效益？因此，未來(lái)需要進(jìn)一步研究CCM各模塊所發(fā)揮的作用［13］。

需要注意的是，在初級(jí)衛(wèi)生保健中實(shí)施CCM仍然面臨著巨大挑戰(zhàn)：（1）CCM需要有多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)支持，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床醫(yī)生提供臨床決策支持，但基層醫(yī)務(wù)人員專(zhuān)業(yè)單一、數(shù)量不足、技術(shù)水平不高，在基層中可能無(wú)法大規(guī)模開(kāi)展CCM；（2）為了達(dá)到CCM的預(yù)期效果，初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)需要擁有強(qiáng)大的臨床信息系統(tǒng)、政策環(huán)境的支持及專(zhuān)業(yè)知識(shí)扎實(shí)的醫(yī)務(wù)人員，因此對(duì)于初級(jí)衛(wèi)生保健仍不健全的國(guó)家來(lái)說(shuō)難以實(shí)施［10］；（3）慢性病需要進(jìn)行長(zhǎng)期的預(yù)防和控制，實(shí)施CCM必定需要長(zhǎng)期投入大量的衛(wèi)生資源，但目前的衛(wèi)生資源更多的是用于危急重癥的治療，將大量的衛(wèi)生資源用于慢性病防治與醫(yī)院的收入模式有沖突［13］。

1.2 創(chuàng)新型慢性病照護(hù)框架（innovative care for chronic conditions framework，ICCC） ICCC 是在 CCM的基礎(chǔ)上形成的，考慮經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)的衛(wèi)生資源有限，WHO在2002年提出了ICCC。ICCC主要從宏觀、中觀、微觀3個(gè)層面為患者提供全方位的服務(wù)，宏觀層面是政策環(huán)境、資金支持、法律保障、資源整合等，中觀層面是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)，微觀層面是慢性病患者及其家屬，3個(gè)層面之間相互銜接，構(gòu)成一個(gè)完整的慢性病服務(wù)模式［14］。該模式包括8項(xiàng)基本要素：轉(zhuǎn)變支持模式、管理政治環(huán)境、建設(shè)綜合衛(wèi)生保健、“以健康為中心”制定部門(mén)政策、有效配置衛(wèi)生保健人員、注重以患者和家庭為中心、給予患者支持、強(qiáng)調(diào)預(yù)防［15］。ICCC綜合考慮了中低收入國(guó)家和地區(qū)的衛(wèi)生資源和人群健康水平，因此在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)（如澳大利亞、南非、摩洛哥、盧旺達(dá)、俄羅斯和西班牙等）得到了廣泛應(yīng)用。該框架能夠納入衛(wèi)生政策的觀點(diǎn)，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)了在特定人群和特定環(huán)境中優(yōu)化衛(wèi)生資源的使用。ICCC在宏觀上強(qiáng)調(diào)政治環(huán)境的支持，在這種環(huán)境下能夠讓社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)找準(zhǔn)自己的定位，更好地預(yù)防、治療和管理慢性病；中觀上強(qiáng)調(diào)社區(qū)在慢性病管理中的重要作用，社區(qū)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)一樣，對(duì)慢性病管理具有相同的責(zé)任，社區(qū)需要有效整合資源以用于慢性病管理；微觀上強(qiáng)調(diào)患者及家屬要積極主動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員互動(dòng)，對(duì)自身的健康負(fù)責(zé)，配合社區(qū)工作者和醫(yī)務(wù)人員的工作。

從ICCC的結(jié)構(gòu)和要素來(lái)看，ICCC具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）慢性病相關(guān)的政策、制度和計(jì)劃方案都必須基于證據(jù)，從而使慢性病達(dá)到最優(yōu)防治效果，若現(xiàn)有證據(jù)不足，則相關(guān)團(tuán)隊(duì)需要加強(qiáng)收集和分析慢性病有關(guān)信息的能力；（2）ICCC注重質(zhì)量，在慢性病管理過(guò)程中進(jìn)行質(zhì)量控制，以確保醫(yī)療衛(wèi)生資源得到有效利用，從而提供高效率、高效益的慢性病衛(wèi)生保健服務(wù)；（3）ICCC實(shí)現(xiàn)了慢性病衛(wèi)生保健服務(wù)一體化，使得慢性病相關(guān)的保健服務(wù)、政策、方案和人員在宏觀、中觀、微觀3個(gè)層面有效銜接，共同朝著一致的目標(biāo)努力；（4）ICCC核心要素是患者、家庭、社區(qū)和衛(wèi)生保健工作組，只有這四者協(xié)調(diào)配合，才能達(dá)到良好的健康結(jié)果。

雖然該框架適合中低收入國(guó)家，但是在實(shí)施過(guò)程中也具有一定的局限性：（1）一些國(guó)家和地區(qū)的人口健康流行病學(xué)發(fā)生了變化，例如在南非，該框架沒(méi)有包含多發(fā)病的概念，特別是合并傳染性疾病和慢性非傳染性疾病的多發(fā)??；（2）雖然該框架認(rèn)識(shí)到患者、家庭和社區(qū)的關(guān)鍵性作用，并強(qiáng)調(diào)對(duì)慢性病患者的生活方式進(jìn)行有效管理，以實(shí)現(xiàn)行為的改變，但并未研究影響這些生活方式的選擇、行為改變和改變能力的因素［16］。坦桑尼亞的一項(xiàng)研究將ICCC運(yùn)用于該地區(qū)的糖尿病衛(wèi)生保健服務(wù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病護(hù)理服務(wù)主要集中在轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)中，衛(wèi)生保健人員對(duì)糖尿病護(hù)理工作積極性很高，但是這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法為衛(wèi)生保健人員提供糖尿病護(hù)理所必需的資源（如藥品、儀器）；由于缺乏機(jī)構(gòu)和地區(qū)層面的指導(dǎo)，參與糖尿病護(hù)理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部和機(jī)構(gòu)之間的協(xié)同性不足，出現(xiàn)了斷層現(xiàn)象，臨床信息系統(tǒng)無(wú)法提供可靠的糖尿病相關(guān)數(shù)據(jù)；在微觀層面上，家屬對(duì)糖尿病患者的自我管理支持力度不夠［17］。袁莎莎等［18］發(fā)現(xiàn)，ICCC中觀層面各個(gè)要素的功能發(fā)揮得較好，宏觀和微觀層面的要素功能較弱。在宏觀層面，缺乏衛(wèi)生系統(tǒng)與其他系統(tǒng)的聯(lián)合協(xié)同作用，慢性病管理的資金投入主要是國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)，其他途徑的資金來(lái)源較少，慢性病管理相關(guān)的立法缺失，并且相關(guān)立法工作不受重視；在微觀層面，部分患者由于年齡大、理解能力差、行動(dòng)不方便等原因，自我管理能力弱，其家屬也不重視患者的病情，沒(méi)有起到有效的監(jiān)督作用。

1.3 慢性病自我管理計(jì)劃模式（chronic disease selfmanagement program，CDSMP） CDSMP 是一項(xiàng)基于社區(qū)的自我管理教育計(jì)劃，旨在幫助患者獲得信心（自我效能）和技能，以幫助患者更好地管理慢性?。?9］。CDSMP被認(rèn)為是最受歡迎的自我管理計(jì)劃之一，該模式對(duì)管理糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等常見(jiàn)慢性病有很好的效果，在很多國(guó)家得到了廣泛應(yīng)用。英國(guó)基于CDSMP改編了專(zhuān)家患者計(jì)劃，衛(wèi)生部門(mén)已經(jīng)為該計(jì)劃投入了1 800萬(wàn)英鎊，并為10萬(wàn)患者提供了該計(jì)劃的服務(wù)內(nèi)容［20］。在澳大利亞農(nóng)村地區(qū)，CDSMP和其他患者計(jì)劃整合形成了“共享醫(yī)療保健計(jì)劃”，“共享醫(yī)療保健計(jì)劃”可幫助慢性病患者進(jìn)行有效的自我管理［21］。美國(guó)已在大型醫(yī)療保健系統(tǒng)中實(shí)施CDSMP，并每年向幾千人提供該服務(wù)［22］。加拿大多數(shù)省和地區(qū)為實(shí)施CDSMP的社區(qū)提供資金［23］。

一項(xiàng)針對(duì)CDSMP的Meta分析結(jié)果顯示，CDSMP可中等程度地改善慢性病患者的自我效能、心理健康和某些健康行為（如體育鍛煉、健康飲食、藥物依從性等），而且改善的效果至少維持1年；CDSMP對(duì)于慢性病患者的自我管理及慢性病的一級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防有著重要意義和作用［24］。另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，參與CDSMP的患者與未參與的對(duì)照組患者相比，社會(huì)角色活動(dòng)受限低、抑郁癥患病率低、與醫(yī)生溝通更順暢、壓力癥狀減輕、體育鍛煉和藥物依從性有所改善［25］。2001年的一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，采用CDSMP管理慢性病患者能夠改善患者的健康狀況，減少醫(yī)療資源的利用，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，每位CDSMP參與者兩年可節(jié)省390～520美元的醫(yī)療費(fèi)用支出［26］。

CDSMP固然是一種很好的慢性病管理模式，但是由于CDSMP的資金籌措不足，使得CDSMP很難有效開(kāi)展；工作人員的薪資待遇水平低，導(dǎo)致人才易流失；沒(méi)有專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)的多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行慢性病預(yù)防控制工作［27］。該模式主要針對(duì)的是健康狀況較差、年齡較大、需要關(guān)心和支持的脆弱人群，慢性病癥狀較輕或者無(wú)疾病人群對(duì)CDSMP所開(kāi)展項(xiàng)目的配合度和依從性不高，因此效果不是很明顯［28］。一項(xiàng)邀請(qǐng)了43例患者參與的CDSMP研究發(fā)現(xiàn)，僅28例（65.12%）患者完成了該項(xiàng)目，15例（34.88%）患者中途退出該項(xiàng)目。患者退出該項(xiàng)目的原因是：不喜歡別人在會(huì)議上談?wù)撟约旱募膊。幌肼?tīng)到別人抱怨；因?yàn)樯眢w狀況太差而不能參加會(huì)議；由于時(shí)間沖突而不能參加會(huì)議；認(rèn)為自己的情況沒(méi)有其他患者嚴(yán)重，沒(méi)有必要繼續(xù)參加該項(xiàng)目；一些年輕患者不愿意與老齡患者一起參加會(huì)議……總體來(lái)看，因?yàn)榛颊咧g的異質(zhì)性較大，將不同年齡、病情、認(rèn)知、需求的患者放在一起，無(wú)法引起患者間的共鳴［29］。

2 國(guó)內(nèi)慢性病管理模式

國(guó)內(nèi)3種經(jīng)典的慢性病管理模式之間的比較見(jiàn)表2。

表2 國(guó)內(nèi)3種經(jīng)典慢性病管理模式比較Figure 2 Comparison of three typical chronic disease management models in China

2.1 慢性病自我管理模式 慢性病自我管理模式是指慢性病患者及高危人群了解自身健康情況后，根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供者的指導(dǎo)，通過(guò)學(xué)習(xí)相關(guān)信息、知識(shí)和技能，改善自身在生活習(xí)慣、服藥和行為等方面存在的危險(xiǎn)因素，從而控制疾病的進(jìn)展，達(dá)到預(yù)防疾病、減少并發(fā)癥的目的［30］。該模式比較簡(jiǎn)單，應(yīng)用起來(lái)也比較方便。慢性病需要長(zhǎng)期性、持續(xù)性的干預(yù)治療，同時(shí)還與個(gè)人的生活行為方式有關(guān)，加之醫(yī)療衛(wèi)生工作者提供醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間是有限的，這就需要患者積極參與自身慢性病的管理［31］。自我管理可以提高患者的生活質(zhì)量，增強(qiáng)自身責(zé)任感，改善自身健康，減少就醫(yī)次數(shù)，節(jié)約醫(yī)療資源等。早在1999年，上海市的部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就開(kāi)展了高血壓和糖尿病自我管理項(xiàng)目，項(xiàng)目開(kāi)展6個(gè)月后，參與者的自我管理行為、自我效能、部分健康狀況有所改善，12個(gè)月后參與者部分健康狀況得以改善［32］。2009年，衛(wèi)生部選取6個(gè)試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展慢性病自我管理項(xiàng)目，6個(gè)月后，高血壓患者高血壓知識(shí)知曉情況、健康行為形成和自我效能等方面明顯改善［33］。目前，慢性病患者自我管理模式已得到國(guó)家衛(wèi)生行政部門(mén)的高度認(rèn)可，并將其納入2010年啟動(dòng)的“國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)”項(xiàng)目考評(píng)范圍，且給予相當(dāng)?shù)馁x分權(quán)重［34］。但是慢性病自我管理模式的效果因人而異，因地而異?；颊邊⑴c的積極性不高、自我約束能力差、不能做到健康的生活方式、不遵從醫(yī)囑等問(wèn)題是影響慢性病患者自我管理效果的關(guān)鍵因素［35］。慢性病自我管理模式要求患者掌握慢性病預(yù)防和治療的知識(shí)和技能。以糖尿病為例，患者需要了解糖尿病的基本病理特征、飲食禁忌，需要會(huì)使用糖尿病監(jiān)測(cè)儀器，這就要求患者具備一定的智力和文化水平，對(duì)于智力缺陷、文化程度不高的患者來(lái)說(shuō)，慢性病自我管理模式效果甚微［36］。

2.2 社區(qū)全科慢性病健康管理模式 社區(qū)全科慢性病健康管理模式是指以社區(qū)為單位，以全科醫(yī)生為核心，社區(qū)護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等人員共同參與，對(duì)社區(qū)居民健康狀況進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估的管理方式［37］。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式就是社區(qū)全科慢性病健康管理模式的一種經(jīng)典模式，該模式是指以全科醫(yī)生為核心，以家庭醫(yī)生為主，通過(guò)簽約的方式和居民之間建立一種長(zhǎng)期、穩(wěn)定的契約關(guān)系，為居民提供便捷、安全、有效、連續(xù)的基本醫(yī)療服務(wù)，并且為居民制定專(zhuān)門(mén)的疾病預(yù)防、治療、康復(fù)計(jì)劃。該模式立足于社區(qū)，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為依托，能夠及時(shí)為患者提供衛(wèi)生服務(wù)，分流大醫(yī)院的慢性病患者，推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，合理利用衛(wèi)生資源，同時(shí)還可以有效降低慢性病并發(fā)癥的發(fā)生［38］。

目前我國(guó)社區(qū)全科慢性病管理模式發(fā)展較慢，不能滿足居民的健康需求，而且社區(qū)的醫(yī)療資源匱乏，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平不足，缺乏全面且科學(xué)的醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)，因此居民對(duì)其的信任程度不高，其慢性病的預(yù)防和治療效果不理想［38］。有學(xué)者認(rèn)為，我國(guó)以社區(qū)為基礎(chǔ)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)總體效果不理想的原因是未建立有效的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)運(yùn)行模式［39］。我國(guó)目前大多數(shù)地區(qū)的慢性病管理都是實(shí)行以社區(qū)或行政村為基本單元的網(wǎng)格化管理，由于團(tuán)隊(duì)缺乏和地域限制，尤其在農(nóng)村地區(qū)，居民無(wú)法對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行選擇，居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)缺乏了解，只能被動(dòng)接受家庭醫(yī)生的服務(wù)，這也導(dǎo)致慢性病患者醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)獲得感較低。楊輝等［40］認(rèn)為我國(guó)全科醫(yī)療隊(duì)伍在人才隊(duì)伍建設(shè)、學(xué)術(shù)和學(xué)科發(fā)展、角色功能定位、城鄉(xiāng)全科資源配置等方面仍存在諸多不足，培養(yǎng)出一支能勝任初級(jí)衛(wèi)生保健任務(wù)的全科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)任重道遠(yuǎn)。

2.3 廈門(mén)“三師共管”慢性病管理模式 “三師共管”模式是分級(jí)診療制度改革探索的產(chǎn)物，為我國(guó)其他省市開(kāi)展慢性病管理提供了很好的借鑒?！叭龓煿补堋甭圆」芾砟Ｊ绞怯扇?jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生和健康管理師組成團(tuán)隊(duì)，針對(duì)高血壓和糖尿病患者提供全周期、連續(xù)性的診療和行為干預(yù)。專(zhuān)科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者病情診斷，制定個(gè)性化治療方案，并指導(dǎo)基層全科醫(yī)生工作；基層全科醫(yī)生負(fù)責(zé)執(zhí)行專(zhuān)科醫(yī)生的治療方案，監(jiān)測(cè)患者病情，做好患者隨訪；健康管理師負(fù)責(zé)協(xié)助專(zhuān)科醫(yī)生和全科醫(yī)生的工作，組織患者開(kāi)展健康教育，對(duì)患者生活行為方式進(jìn)行干預(yù)［41］。這種慢性病管理模式打通了不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合作溝通的通道，以促進(jìn)患者健康為目的，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，可使慢性病患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)慢性病干預(yù)的“關(guān)口前移”［42］。唐國(guó)寶等［41］深入研究了“三師共管”慢性病管理模式的實(shí)施效果，研究結(jié)果表明該模式提高了患者滿意度，有效降低了患者的醫(yī)藥費(fèi)用，患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療的人次明顯增加。楊叔禹等［43］認(rèn)為廈門(mén)“三師共管”慢性病管理模式取得成功的重要原因是創(chuàng)新體制機(jī)制和出臺(tái)相關(guān)配套措施，比如建立基層考核激勵(lì)機(jī)制、改革醫(yī)保結(jié)算方式、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等。

“三師共管”慢性病管理模式需要利用互聯(lián)網(wǎng)和信息化平臺(tái)，建立各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)作的信息化管理系統(tǒng)，達(dá)到醫(yī)療信息的互聯(lián)互通、資源共享［44］。但是結(jié)合實(shí)際情況來(lái)看，這不僅需要大量資金的投入，還需要擁有一大批相關(guān)專(zhuān)業(yè)的技術(shù)人才支持，一些經(jīng)濟(jì)落后的小城市和農(nóng)村地區(qū)難以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。健康管理師承擔(dān)著慢性病患者的行為干預(yù)工作，但是根據(jù)目前狀況來(lái)看，由于健康管理相關(guān)專(zhuān)業(yè)和課程體系設(shè)置不全、缺乏專(zhuān)業(yè)的師資隊(duì)伍等原因，導(dǎo)致健康管理師人才缺口較大［45］。因此該模式因團(tuán)隊(duì)人員缺乏的問(wèn)題無(wú)法大范圍推廣，但若是把健康管理師換成其他人員，可能會(huì)使慢性病管理的效果“打折扣”。

3 對(duì)我國(guó)農(nóng)村地區(qū)慢性病管理工作的啟示

3.1 加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生相關(guān)人才隊(duì)伍建設(shè)，全面推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式 國(guó)內(nèi)外經(jīng)典的慢性病管理模型都有一個(gè)共同的特點(diǎn)——多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。多學(xué)科醫(yī)療專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)以全科醫(yī)生為核心，以社區(qū)為單位，以其他多種醫(yī)療健康管理人員為成員，包括護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、衛(wèi)生保健員、藥劑師、社區(qū)志愿者等。在我國(guó)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)就是一種多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。一些關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果的研究發(fā)現(xiàn)，簽約地區(qū)居民的基層就診行為和依從性有所改變［46-48］，不同人群的健康結(jié)果得到很大程度改善［49-51］，簽約家庭醫(yī)生服務(wù)可節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用［52-54］、提高患者滿意度［55］。盡管家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能夠帶來(lái)很多益處，但是各種因素的限制導(dǎo)致了家庭醫(yī)生簽約率不高。一項(xiàng)研究表明，我國(guó)家庭醫(yī)生簽約率為46.2%，農(nóng)村地區(qū)為35.7%［56］。若要全面推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，則需要補(bǔ)充大量的衛(wèi)生相關(guān)人才隊(duì)伍。首先是全科醫(yī)生，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的主體是全科醫(yī)生，全科醫(yī)生的質(zhì)量和數(shù)量很大程度決定著家庭醫(yī)生服務(wù)的質(zhì)量和效果。但目前我國(guó)全科人才隊(duì)伍嚴(yán)重短缺，尤其是農(nóng)村地區(qū)，盡管部分地區(qū)開(kāi)展了基層醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、定向招生培養(yǎng)全科醫(yī)生等措施來(lái)彌補(bǔ)缺口，但根據(jù)現(xiàn)有的培養(yǎng)規(guī)模和速度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的需求。其次是其他衛(wèi)生技術(shù)人員，作為一個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，不僅需要全科醫(yī)生，其他衛(wèi)生技術(shù)人員也不可或缺，未來(lái)可通過(guò)加強(qiáng)與醫(yī)學(xué)院校合作，定向培養(yǎng)所需衛(wèi)生技術(shù)人員，制定激勵(lì)措施吸引衛(wèi)生技術(shù)人員到基層就業(yè)，創(chuàng)造良好的工作環(huán)境，提升衛(wèi)生技術(shù)人員職業(yè)吸引力。

3.2 建立慢性病管理多部門(mén)協(xié)同合作機(jī)制，出臺(tái)相關(guān)配套政策 慢性病管理工作單純依靠某一部門(mén)或者機(jī)構(gòu)是不可能完成的，慢性病的防治工作涉及衛(wèi)生人才、食品、環(huán)境治理、精神衛(wèi)生和煙草等問(wèn)題，所涉及的部門(mén)較多。構(gòu)建橫向和縱向部門(mén)和機(jī)構(gòu)之間協(xié)同合作框架，需要遵循職責(zé)清晰、利益平衡、上下聯(lián)動(dòng)、信息共享的原則，形成慢性病防控制度支撐體系。例如醫(yī)保部門(mén)需要改變基層慢性病報(bào)銷(xiāo)結(jié)算方式，以引導(dǎo)患者基層就診，減少患者自費(fèi)比例；財(cái)政部門(mén)需要增加用于慢性病管理的資金投入，用于購(gòu)買(mǎi)相關(guān)醫(yī)療器械和物資；民政部門(mén)需要引導(dǎo)社會(huì)團(tuán)體和慈善機(jī)構(gòu)參與慢性病管理工作，做好“因病致貧”的困難家庭的幫扶救助；文化體育部門(mén)要按照規(guī)劃建立健康步道、健身廣場(chǎng)、運(yùn)動(dòng)康復(fù)場(chǎng)所、老年人活動(dòng)中心，做好體醫(yī)融合工作，助力慢性病的預(yù)防和控制……有效的合作模式離不開(kāi)激勵(lì)和監(jiān)督問(wèn)責(zé)機(jī)制，激勵(lì)機(jī)制能夠有效提高各部門(mén)參與的積極性，監(jiān)督問(wèn)責(zé)機(jī)制可以保證布置給各部門(mén)的工作任務(wù)得到落實(shí)。張艷春等［57］認(rèn)為多部門(mén)的合作需要不同利益相關(guān)部門(mén)充分參與，并利用健康影響評(píng)價(jià)和健康視角項(xiàng)目等治理工具，形成有效監(jiān)督和制約部門(mén)行動(dòng)的機(jī)制。

3.3 加強(qiáng)政府責(zé)任意識(shí)，推進(jìn)公共衛(wèi)生委員會(huì)建設(shè)從宏觀層面，各級(jí)政府要加強(qiáng)慢性病防控意識(shí)，將慢性病管理指標(biāo)納入?yún)^(qū)（縣）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及村委會(huì)的考核中，加強(qiáng)各級(jí)政府對(duì)慢性病管理的重視。各級(jí)政府應(yīng)成立慢性病防治領(lǐng)導(dǎo)小組，由分管衛(wèi)生的行政部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任小組組長(zhǎng)，形成定期會(huì)議制度，明確在慢性病管理中的職責(zé)分工。因?yàn)殒?zhèn)/鄉(xiāng)、村兩級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生部門(mén)垂直管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府雖有屬地管理職責(zé)，但是受衛(wèi)生體制垂直管理的影響，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府對(duì)鄉(xiāng)村兩級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的屬地管理職能并未有效實(shí)現(xiàn)。政府參與能夠充分履行屬地管理職能，彌合衛(wèi)生體制和行政體制之間的裂痕，使得各級(jí)政府和村委會(huì)發(fā)揮組織協(xié)調(diào)的優(yōu)勢(shì)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)揮醫(yī)療專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，兩者相互配合，提升慢性病管理效果。村委會(huì)是基層群眾自治組織，我國(guó)憲法規(guī)定村民委員會(huì)可根據(jù)需要設(shè)立公共衛(wèi)生委員會(huì)。北京市在2018年成立了村（居）委會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)，負(fù)責(zé)慢性病在內(nèi)的公共衛(wèi)生工作。在新型冠狀肺炎病毒疫情防控期間，村（居）委會(huì)聯(lián)合公共衛(wèi)生委員會(huì)成立了疫情防控工作小組，承擔(dān)了大量的疫情防控任務(wù)，包括：入戶排查外來(lái)人口、村/路口人員車(chē)輛出入管控、定期重點(diǎn)場(chǎng)所消毒、防控知識(shí)宣傳等?？梢?jiàn)公共衛(wèi)生委員會(huì)在公共衛(wèi)生方面的工作潛力巨大，可將新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間基層防控工作的經(jīng)驗(yàn)和方法運(yùn)用到慢性病管理工作當(dāng)中。

3.4 增強(qiáng)慢性病患者自我管理意識(shí) 每個(gè)居民都是自身健康的第一責(zé)任人，居民只有樹(shù)立正確的健康觀念，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，才能真正實(shí)現(xiàn)慢性病的預(yù)防和控制。有研究表明，健康素養(yǎng)影響患者慢性病管理的結(jié)局，健康素養(yǎng)高的人擁有更好的健康狀況，而健康素養(yǎng)低的人，疾病的自我管理能力差，常常需要依賴醫(yī)務(wù)人員，很少主動(dòng)采取措施來(lái)控制自身疾病的發(fā)展［58］。因此，要想提高慢性病患者疾病自我管理水平，首先要加強(qiáng)健康教育，制定合理的健康教育計(jì)劃，充分利用村里的宣傳欄、廣播、宣傳手冊(cè)等手段傳播健康知識(shí)，研究影響患者自我管理水平/效率的因素，有針對(duì)性地采取措施。農(nóng)村地區(qū)居民文化程度相對(duì)較低，對(duì)于文字內(nèi)容的健康教育材料理解能力較差，應(yīng)該結(jié)合農(nóng)村地區(qū)的特點(diǎn)充分利用同伴教育來(lái)達(dá)到傳授慢性病管理知識(shí)和技能的目的，患者之間相互交流經(jīng)驗(yàn)，病情控制良好的患者還可起到示范作用，增強(qiáng)患者自我管理的意識(shí)。

作者貢獻(xiàn)：楊佳負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；李進(jìn)負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)與修訂；張海燕負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集與整理。

本文無(wú)利益沖突。