周妍 朱若平 徐琪 王亞

注意缺陷多動障礙（attention deficit/hyperactive disorder,ADHD）是童年起病的慢性神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育障礙，50.9%持續(xù)為成人ADHD[1]。患者成年后出現(xiàn)多重心理健康問題，社交困難、過早死亡的風險高[2]，ADHD已經(jīng)成為了一個嚴峻的公共衛(wèi)生問題[3-4]。既往研究顯示不良的家庭環(huán)境和ADHD癥狀嚴重程度對疾病的預后影響深遠[5]，并且ADHD初期癥狀的嚴重程度和家庭環(huán)境影響患者成年后的臨床癥狀，及早發(fā)現(xiàn)并解決這些問題可能有助于改善遠期預后[6]。但目前國內少有研究同時探討兒童期ADHD癥狀嚴重程度、社會功能損害與家庭環(huán)境因素之間的關聯(lián)性。本研究旨在揭示三者間的相關性，為制定ADHD患兒的社會心理行為干預策略提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續(xù)納入2019年3月至2021年12月安徽省兒童醫(yī)院兒童保健科診斷的ADHD患者為ADHD組。入組標準：①經(jīng)主治以上兒童保健科醫(yī)生評估，符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,Fifth Edition,DSM-5）ADHD的診斷標準；②年齡6～14歲，性別不限；③首次診斷，從未接受過針對ADHD的心理治療和藥物治療。排除標準：①既往或現(xiàn)患有其他精神疾病；②患有神經(jīng)系統(tǒng)器質性疾病或其他嚴重軀體疾?。虎鄹改覆荒芾斫鈫柧韮热荩瑹o法完成調查項目。共入組233例患兒。

對照組為2019年3月至2021年12月兒童保健科進行健康體檢的正常兒童。入組標準：①由主治以上兒童保健科醫(yī)生，通過父母訪談和對兒童的行為觀察，明確不符合ADHD診斷者；②年齡6～14歲，性別不限；③目前及既往無精神疾病、無嚴重軀體疾病，無精神疾病家族史者。排除標準同ADHD組。共入組200名對照兒童。

本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核批準（審批號：EYLL-2020-017）。所有受試者監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 研究方法 本研究為橫斷面調查設計。

1.2.1 調查方法 患兒在初次就診時由父母現(xiàn)場完成量表評估，所有量表由兒童保健科醫(yī)生評定，評定者均接受量表使用和標準化指導語的統(tǒng)一培訓。

1.2.2 量表評估 采用家庭環(huán)境量表中文版（family environment scale-Chinese version,FES-CV）評估家庭環(huán)境的特征，該量表共90條是非題，分為10個因子，分別是親密度、情感表達、矛盾性、獨立性、成功性、知識性、娛樂性、道德宗教觀、組織性和控制性。各因子得分越高，提示該因子家庭環(huán)境特征越突出[7]。

根據(jù)ADHD患兒過去6個月在學校、日常生活等多個場合的表現(xiàn)，采用中文版注意缺陷多動障礙評定量表-父母版（Chinese version Swanson,Nolan and Pelham scale-version IV,SNAP-IV）評估ADHD癥狀嚴重程度和共患對立違抗障礙情況。該量表共26個項目，每個項目0～3分四級評分，由注意分散（9項癥狀）、沖動/多動（9項癥狀）、對立違抗（8項癥狀）3個分量表組成，內容涵蓋ADHD的18項癥狀學診斷標準和對立違抗障礙的8項診斷標準[8]。每個分量表平均分＜1分提示不具有此項癥狀，量表平均分越高則癥狀越嚴重[8-9]。

針對患兒過去1個月的情緒和行為問題，采用Weiss功能缺陷量表父母版（Weiss functional impairment scale-parent form,WFIRS-P）評估患兒社會功能受損情況。該量表含50個條目，各條目按0～3分四級評分，包括家庭、學習/學校、生活技能、自我觀念、社會活動、冒險活動6個分量表。每個分量表平均分＞1.5分提示該領域功能受損[10-11]。該量表中文版信效度評價良好[12]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0進行數(shù)據(jù)分析。性別等分類變量組間比較采用χ2檢驗。各量表評分非正態(tài)分布，采用M（QL，QU）描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。ADHD患兒家庭環(huán)境因素與ADHD癥狀程度、社會功能受損的分量表及相關性采用Spearman相關分析。以WFIRS-P量表各個維度評分為因變量，以SNAP-IV、FES-CV量表為自變量，調整其他相關因素（性別、年齡），采用多因素logistic回歸分析ADHD患兒社會功能損害的影響因素，變量篩選采用Stepwise法。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況 ADHD組共入組233例患兒，男199例，女34例，平均年齡（8.4±1.6）歲。對照組200名兒童，男153名，女47名，平均年齡（8.3±1.8）歲。兩組兒童性別差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.615，P=0.018），年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

ADHD組SNAP-IV總分1.8（1.5，2.1）分，各分量表評分：注意缺陷2.2（1.8，2.5）分，多動/沖動1.8（1.4，2.3）分，對立違抗1.2（0.7，1.8）分。WFIRS-P總分4.7（3.5，6.2）分，各分量表評分：家庭0.7（0.4，1.1）分，學習/學校 0.8（0.5，1.2）分，生活技能 1.0（0.7，1.3）分，自我觀念1.0（0.3，1.6）分，社會活動0.8（0.5，1.2）分，冒險活動0.3（0.2，0.5）分。

2.2 ADHD組與對照組家庭環(huán)境評分 ADHD組與對照組的FES-CV比較，在家庭親密度（Z=-4.139，P＜0.001）、情感表達（Z=-2.179，P=0.029）、矛盾性（Z=-2.678，P=0.007）3個因子得分差異具有統(tǒng)計學意義。ADHD組矛盾性得分高于對照組（Z=-2.678，P=0.007），親密度（Z=-4.139，P＜0.001）、情感表達（Z=-2.179，P=0.029）得分低于對照組。見表1。

表1 ADHD患者和對照組FES-CV各因子得分

2.3 家庭環(huán)境與ADHD癥狀、社會功能評分的相關性

2.3.1 家庭環(huán)境與ADHD癥狀評分相關性 ADHD組SNAP-IV的注意分散、多動/沖動、對立違抗分量表及總分與FES-CV的親密度負相關（P＜0.05）；SNAP-IV的對立違抗分量表及總分與FES-CV的情感表達負相關（P＜0.05）；SNAP-IV的對立違抗分量表及總分與FES-CV的矛盾性正相關（P＜0.01）；SNAP-IV的多動/沖動分量表及總分與FES-CV的知識性負相關；SNAP-IV的對立違抗與FES-CV的組織性負相關（P＜0.05）。其余維度相關性無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3.2 家庭環(huán)境與ADHD社會功能評分相關性ADHD組WFIRS-P的家庭、學習/學校、生活技能、自我觀念、社會活動、冒險活動分量表及總分與FES-CV的親密度負相關（P＜0.05）；WFIRS-P的家庭、學習/學校、生活技能、自我觀念分量表及總分與FES-CV的情感表達負相關（P＜0.05）；WFIRS-P的家庭、自我觀念、社會活動、冒險活動分量表及總分與FES-CV的矛盾性正相關（P＜0.05）；WFIRS-P的家庭、學習/學校、自我觀念、社會活動分量表及總分與FES-CV的知識性負相關（P＜0.05）；WFIRS-P的家庭、學習/學校、生活技能、自我觀念、社會活動分量表及總分與FES-CV的娛樂性負相關（P＜0.05）；WFIRS-P的家庭、生活技能、自我觀念、社會活動分量表及總分與FES-CV的組織性負相關（P＜0.05）。其余維度相關性無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 FES-CV各因子分與SNAP-IV、WFIRS-P評分的相關性（r）

2.4 ADHD社會功能受損相關因素分析 ADHD組家庭功能受損22例（9.4%），學習/學校功能受損32例（13.7%），生活技能功能受損32例（13.7%），自我觀念功能受損61例（26.2%），社會活動功能受損24例（10.3%），無冒險活動功能受損病例。

調整性別、年齡，多因素logistic回歸分析顯示：ADHD家庭功能受損與對立違抗程度（OR=5.666，95%CI：2.561～12.539）、家庭親密度（OR=0.789，95%CI：0.643～0.969）相關聯(lián)；學習/學校功能受損與注意分散程度（OR=24.478，95%CI：6.318～94.833）、家庭情感表達（OR=0.720，95%CI：0.570～0.910）相關聯(lián)；生活技能受損與注意分散程度（OR=6.504，95%CI：2.172～19.467）、家庭情感表達（OR=0.730，95%CI：0.584～0.913）相關聯(lián)；自我觀念受損與注意分散（OR=2.384，95%CI：1.012～5.613）、對立違抗（OR=2.461，95%CI：1.479～4.097）程度及家庭親密度（OR=0.863，95%CI：0.746～0.999）、娛樂性（OR=0.844，95%CI：0.725～0.983）相關聯(lián)；社會活動受損與注意分散（OR=3.461，95%CI：1.009～11.875）、多動/沖動（OR=4.578，95%CI：1.756～11.935）程度相關聯(lián)（P＜0.05）。其余因素對ADHD社會功能損害影響無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3 ADHD社會功能受損相關因素的logistic回歸分析

3 討論

目前ADHD的病因和發(fā)病機制尚不清楚，但家庭中父母關系緊張、情緒不穩(wěn)、教育方式不當?shù)瓤赡苁茿DHD的環(huán)境易感因素[1]。本研究發(fā)現(xiàn)ADHD患兒家庭環(huán)境表現(xiàn)出矛盾性（公開表露憤怒情緒、攻擊和矛盾的程度）高，親密度（家庭成員之間互相承諾、幫助、支持的程度）和情感表達（鼓勵家庭成員直接表達情感）少的特征，與國內既往研究結果一致[13]。所以應該高度重視家庭生態(tài)環(huán)境對ADHD患兒的影響，對有高危家庭環(huán)境特征的兒童進行評估和早期識別，并且有針對性地給予預防干預，讓患兒獲得更多遠期效益[14-15]。

本研究相關性分析顯示家庭親密度與ADHD的兩個核心癥狀、共患對立違抗障礙的程度以及ADHD造成的家庭、學習/學校、生活技能、自我觀念、社會活動、冒險活動功能損害呈負相關，提示增加家庭成員間的親密度，改善親子關系，可能有利于減輕疾病癥狀程度及其導致的多項社會功能損害。周惠至等[16]提出父母關系好是ADHD臨床治療有效的預測因素，因此建議積極改善家庭成員間緊密度，培訓家長正面管教[17]等干預技能以改善親子關系。本研究中家庭知識性與ADHD的多動/沖動程度以及家庭、學習/學校、自我觀念、社會活動功能損害負相關，提示提高家庭知識性可能有利于減輕ADHD的癥狀和功能損害程度。REN等[6]提出家庭知識性因素可作為ADHD疾病癥狀從兒童持續(xù)至成年的預測因素，增加家庭的知識性，以此改善家庭環(huán)境的早期干預措施可能有利于ADHD的預后。

多因素logistic回歸分析結果顯示，注意缺陷嚴重程度是ADHD患兒學習/學校、生活技能、自我觀念、社會活動功能的不利影響因素，家庭情感表達為其有利影響因素。建議可通過開展針對工作記憶方面的行為訓練，幫助ADHD患兒改善注意缺陷癥狀[18]，同時鼓勵家庭成員間的情感表達、增加良性溝通，預防并緩解疾病可能帶來的學業(yè)、生活技能方面的功能損害。BIEDERMAN等[19]經(jīng)過10年的隨訪發(fā)現(xiàn)ADHD共患對立違抗繼發(fā)抑郁障礙的風險高。本研究顯示，注意分散程度、共患對立違抗障礙與自我觀念功能受損相關聯(lián)，家庭娛樂性、親密度是自我觀念功能的有利影響因素。因此通過改善ADHD的核心癥狀，增加家庭的娛樂活動，提高ADHD患兒的生活樂趣和自我認同感，減少親子沖突，可能可以早期預防抑郁障礙的發(fā)生。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)ADHD患兒家庭具有矛盾性高，親密度和情感表達更少的特征。家庭的親密度、情感表達、矛盾性、知識性、組織性、娛樂性與疾病癥狀嚴重程度及其導致的社會功能損害相關聯(lián)，進行針對性的預防干預可能有助于改善遠期預后。本研究的主要局限在于：①兩組兒童性別不匹配，雖然不影響最終的研究結果，但今后要擴大樣本量并匹配性別，以彌補不足；②本研究只探討了有限的家庭環(huán)境因素，未來研究有必要納入父母的教育水平、社會經(jīng)濟情況、職業(yè)、具體的家庭教育方式等因素，更深入地探究家庭環(huán)境與疾病癥狀的關系。