成銀萍,張 婕,王 錦

(1.西安市兒童醫(yī)院，陜西 西安 710002；2.西安市臨潼區(qū)婦幼保健院，陜西 西安 710600)

孤獨(dú)癥譜系障礙(Autism spectrum disorder,ASD)是一組以社會(huì)交往困難、興趣范圍狹窄及刻板行為為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)發(fā)育障礙疾病。ASD 的患病率在全球范圍內(nèi)逐年上升，美國(guó)孤獨(dú)癥和發(fā)育障礙監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)(Autism and developmental disabilities monitoring network,ADDM Network)的數(shù)據(jù)顯示：2010年4歲兒童的ASD患病率為13.4/1000，2012年為15.3/1000，2014年為17.0/1000[1]，2018年最新的數(shù)據(jù)顯示8歲兒童的ASD總體患病率為23.0/1000[2]。劉賢等[3]發(fā)表的Meta分析數(shù)據(jù)顯示中國(guó)兒童ASD患病率為26.50/10 000；孤獨(dú)癥患病率為14.00/10 000。ASD的病因以及發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，遺傳因素在 ASD發(fā)病中起到重要作用，但遺傳因素并不能完全解釋ASD逐年上升的患病率，越來越多的人開始關(guān)注環(huán)境因素。2008年，Cannell[4]提出孤獨(dú)癥患病率的增加可能和低水平的25-羥維生素D[25(OH)D]相關(guān)，同時(shí)指出無論是在妊娠期還是幼兒期，低水平的25(OH)D都是孤獨(dú)癥的一個(gè)重要環(huán)境危險(xiǎn)因素，為此ASD患兒的25(OH)D缺乏受到國(guó)際關(guān)注。目前國(guó)內(nèi)對(duì)ASD患兒25(OH)D的研究多集中在東北地區(qū)，西北地區(qū)關(guān)于ASD患兒25(OH)D的研究國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。本研究主要調(diào)查陜西地區(qū)ASD患兒的血清25(OH)D水平，旨在為陜西地區(qū)ASD患兒提供25(OH)D干預(yù)的理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017 年 2 月至 2019 年 2 月門診初次確診的陜西省內(nèi)2～8歲 380 例 ASD 患兒為ASD組，選取同期年齡、性別相匹配的陜西省內(nèi)體檢健康兒童385例為對(duì)照組。ASD組納入標(biāo)準(zhǔn)：由2位具有高級(jí)職稱的醫(yī)生完成接診訪談，均符合美國(guó)精神障礙診斷統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第5版(DSM-5)中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；ASD患兒初診后接受行為干預(yù)，至少3個(gè)月后經(jīng)過復(fù)診仍符合DSM-5中ASD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：陜西省內(nèi)兒童，年齡2～8歲。兩組兒童近2個(gè)月均未曾服用維生素D制劑，均未限制戶外活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、骨骼異常、頭顱外傷以及其他嚴(yán)重軀體疾病史的兒童。本研究已通過西安市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 ①血清25(OH)D測(cè)定：兩組兒童取靜脈血3 ml，采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定25(OH)D 的水平，檢驗(yàn)儀器為德國(guó)羅氏公司C601 型全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，試劑為德國(guó)羅氏配套25(OH)D 試劑盒。②年齡分組：幼兒期，2～3歲組；學(xué)齡前期，3～6歲組；學(xué)齡期，6～8歲組。③季節(jié)分組：按照四季氣候統(tǒng)計(jì)法劃分[5]，3、4、5月為春季，6、7、8月為夏季，9、10、11月為秋季，12、1、2月為冬季；按血清25(OH)D測(cè)定時(shí)間將ASD患兒分為不同的季節(jié)組。④25(OH)D營(yíng)養(yǎng)狀況標(biāo)準(zhǔn)：25(OH)D缺乏組[25(OH)D<20 ng/ml]，維生素D不足組[20 ng/ml≤25(OH)D<30 ng/ml]，維生素D充足組[25(OH)D≥30 ng/ml][6]。比較兩組間25(OH)D的水平及不同25(OH)D水平間率的差異，同時(shí)分析ASD患兒不同年齡、不同性別及全年各季節(jié)25(OH)D不足及缺乏率情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組兒童血清25(OH)D水平比較 見表1。ASD 組患兒25(OH)D 水平(36.39±12.9)ng/ml明顯低于健康對(duì)照組(39.98±12.4)ng/ml(P<0.01)。ASD 患兒中25(OH)D不足及缺乏率(34.5%)高于對(duì)照組(21.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

表1 兩組兒童血清25(OH)D營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 ASD患兒不同性別、不同年齡及全年各季節(jié)25(OH)D不足及缺乏率比較 見表2。ASD患兒不同性別25(OH)D不足及缺乏率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。ASD患兒在不同年齡組以及不同季節(jié)總體25(OH)D不足及缺乏率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。ASD患兒3～6歲及6～8歲組25(OH)D不足及缺乏率(52.3%，58.8%)明顯高于2～3歲組患兒(19.8%)(P<0.01)。ASD患兒春季、冬季25(OH)D缺乏率(38.2%，47.0%)明顯高于夏季(18.5%)(P<0.01)。

表2 不同性別、年齡、季節(jié)ASD患兒25(OH)D不足及缺乏率比較[例(%)]

3 討 論

維生素D是一組具有生物活性的脂溶性類固醇衍生物，經(jīng)肝臟和腎臟的兩次羥化后形成有活性的維生素D[25(OH)D]，活性維生素D與維生素D受體(Vitamin D receptor，VDR)結(jié)合后在體內(nèi)發(fā)揮一系列生物作用[7]。VDR是核受體超家族的成員之一，在維生素D的生物學(xué)行為中起著重要的作用。VDR存在于身體大部分組織和器官中，主要以配體依賴的方式調(diào)控鈣/磷穩(wěn)態(tài)、細(xì)胞增殖和分化、免疫應(yīng)答等相關(guān)基因的表達(dá)[8]。早在30年前就有研究表明維生素D刺激腦細(xì)胞產(chǎn)生多種生長(zhǎng)因子，如神經(jīng)生長(zhǎng)因子(Nerve growth factor,NGF)、膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Glial cell line-derived neurotrophic factor,GDNF)和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子3(Neurotrophin 3,NT3)。維生素D在大腦發(fā)育中起著至關(guān)重要的神經(jīng)保護(hù)作用，在細(xì)胞增殖分化、免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)傳遞調(diào)節(jié)和類固醇生成等方面具有重要作用[9]。

ASD是一種嚴(yán)重的神經(jīng)發(fā)育障礙，其病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前多認(rèn)為遺傳和環(huán)境因素共同作用導(dǎo)致了ASD。近年來多項(xiàng)研究顯示ASD患兒維生素D水平低于正常兒童。Bener 等[10]發(fā)現(xiàn)與健康兒童相比，孤獨(dú)癥兒童中維生素D缺乏更為常見。一項(xiàng)共納入870例ASD患兒和782例健康對(duì)照兒童的Meta分析發(fā)現(xiàn)，ASD患兒血清25(OH)D水平明顯低于對(duì)照組兒童[11]。我國(guó)吉林、重慶、山東以及海南地區(qū)的幾項(xiàng)研究均提示ASD患兒的維生素D水平明顯低于正常兒童[12-16]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)陜西地區(qū)ASD患兒血清25(OH)D水平低于健康對(duì)照組，與以往多數(shù)研究結(jié)果一致。維生素D與日光照射等環(huán)境因素密切相關(guān)，不同區(qū)域之間維生素D的分布可能存在差異。本研究發(fā)現(xiàn)陜西地區(qū)ASD 患兒血清25(OH)D 水平(36.39±12.9)ng/ml低于健康對(duì)照組(39.98±12.4)ng/ml,ASD 患兒中25(OH)D不足及缺乏率為34.5%，提示大部分ASD患兒并沒有25(OH)D缺乏，這與國(guó)內(nèi)吉林地區(qū)杜琳等[16]的研究結(jié)果(ASD 患兒中維生素 D 不足和缺乏率為 89.7%有較大差別，分析可能與東北地區(qū)冬季較長(zhǎng)，日光暴露時(shí)間相對(duì)較短，以及維生素D檢測(cè)方法不同有關(guān)。目前液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法(LC-MS/MS)被認(rèn)為是現(xiàn)階段維生素D檢查最準(zhǔn)確的方法，但此方法對(duì)操作人員專業(yè)度要求較高。我們研究所用的電化學(xué)發(fā)光法也是目前較常用的檢測(cè)維生素D方法，有高靈敏度，干擾因素少，較好的穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)[17]。不同季節(jié)組比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)ASD患兒春季、冬季維生素D不足及缺乏率高于夏季，這與陜西地區(qū)春、冬季節(jié)氣候寒冷，日曬時(shí)間短，同時(shí)空氣質(zhì)量差，霧霾重，影響戶外活動(dòng)時(shí)間以及紫外線的穿透等多種因素有關(guān)。ASD患兒幼兒期與學(xué)齡前期、學(xué)齡期維生素D不足及缺乏率存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。學(xué)齡期ASD患兒維生素D不足及缺乏率最高，其次是學(xué)齡前期，而幼兒期ASD患兒大部分不缺乏維生素D。造成這一特點(diǎn)的原因可能與我國(guó)推薦幼兒期常規(guī)用維生素AD制劑預(yù)防佝僂病以及幼兒期家長(zhǎng)普遍重視維生素D的補(bǔ)充有關(guān)。學(xué)前和學(xué)齡期ASD患兒因?yàn)楦鞣N原因常待在家里或者在康復(fù)機(jī)構(gòu)中，戶外活動(dòng)時(shí)間少，因此更容易出現(xiàn)維生素D的不足。

維生素D與ASD病理生理的相關(guān)機(jī)制目前并不是很清楚。有遺傳學(xué)證據(jù)證明維生素D相關(guān)基因的新生突變可能參與了ASD發(fā)病機(jī)制[18]。維生素D也可能通過調(diào)節(jié)自身抗體間接導(dǎo)致孤獨(dú)癥的發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn)70%的孤獨(dú)癥患者血清抗髓鞘相關(guān)糖蛋白(Anti-myelin-associated glycoprotein，anti-MAG)自身抗體水平升高，血清25(OH)D水平與血清anti-MAG水平呈顯著負(fù)相關(guān)，維生素D缺乏可能誘導(dǎo)其血清anti-MAG的產(chǎn)生，進(jìn)而間接導(dǎo)致孤獨(dú)癥的發(fā)生[19]。Yates 等[20]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)早年缺乏維生素D的雄鼠會(huì)表現(xiàn)出社交行為減少，學(xué)習(xí)和記憶能力受損，同時(shí)側(cè)腦室容積增加，皮質(zhì)FOXP2(一種與語言和交流有關(guān)的蛋白質(zhì))減少，以及多巴胺和糖皮質(zhì)激素相關(guān)通路相關(guān)基因的神經(jīng)表達(dá)改變。Moradi等[21]研究發(fā)現(xiàn)服用維生素D可以改善孤獨(dú)癥兒童的神經(jīng)生長(zhǎng)因子水平。

本研究證實(shí)了在陜西地區(qū)ASD患兒同樣存在維生素D不足，盡管和北方其他地區(qū)相比，ASD患兒維生素D不足及缺乏率并不是最低，但也應(yīng)引起重視。近年來越來越多的文獻(xiàn)表明，無論是在胎兒期還是在幼年時(shí)，如果血清中25(OH)D濃度較高，都可能降低患孤獨(dú)癥的風(fēng)險(xiǎn)[22]。研究發(fā)現(xiàn)維生素D水平和ASD患兒的核心癥狀、智力相關(guān)[12]，補(bǔ)充維生素D可能改善ASD患兒的核心癥狀，且維生素D需要維持到一定水平。Jia等[23]研究發(fā)現(xiàn)ASD的核心癥狀會(huì)隨著患兒血清25(OH)D水平的變化而在嚴(yán)重程度上發(fā)生波動(dòng)，維持血清25(OH)D水平在40.0～100.0 ng/ml之間可能是對(duì)維生素D敏感的ASD患者產(chǎn)生治療效果的最佳方法。Saad 等[24]的研究也認(rèn)為血清維生素D水平超過40 ng/ml時(shí)，對(duì)ASD患兒癥狀改善可能有益。本研究發(fā)現(xiàn)陜西地區(qū)ASD 患兒血清25(OH)D 水平為(36.39±12.9)ng/ml，低于40 ng/ml，應(yīng)加強(qiáng)陜西地區(qū)ASD患兒的維生素D營(yíng)養(yǎng)管理，對(duì)存在維生素D不足或缺乏的ASD患兒在進(jìn)行行為干預(yù)的同時(shí)應(yīng)及時(shí)給予維生素D補(bǔ)充。在補(bǔ)充維生素D的過程中還應(yīng)考慮到季節(jié)及年齡因素的影響，建議在春、冬季加強(qiáng)對(duì)ASD患兒的維生素D補(bǔ)充，ASD患兒夏季查維生素D充足，在春、冬季維生素D可能會(huì)出現(xiàn)不足或缺乏，建議臨床醫(yī)生必要時(shí)在春、冬季對(duì)ASD患兒進(jìn)行維生素D的復(fù)查，以檢測(cè)是否存在維生素D偏低，并及時(shí)給予維生素D補(bǔ)充治療。對(duì)于學(xué)前和學(xué)齡期ASD患兒應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)維生素D的營(yíng)養(yǎng)管理。

本研究存在的不足之處在于ASD組以及對(duì)照組的日照時(shí)間無法準(zhǔn)確量化和控制，同時(shí)本研究為單中心數(shù)據(jù)且為橫斷面研究，研究對(duì)象集中在陜西地區(qū)，目前僅檢測(cè)了ASD患兒的維生素D水平，未進(jìn)一步探討維生素D和ASD核心癥狀的關(guān)系，研究有一定的局限性。期待多中心、全球范圍的大規(guī)模合作以及更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)設(shè)計(jì)，進(jìn)一步研究ASD患兒血清維生素D水平以及其與ASD核心癥狀的相關(guān)性，并探討維生素D在ASD的病理生理和治療中的潛在作用。