李杰 虎銀鳳 茹亞楠 趙杰剛

（河南科技大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 洛陽 471000）

化療導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變（Chemotherpy-induced peripheral neuropathy, CIPN)是當(dāng)前癌癥患者由于長期使用含有神經(jīng)毒性的化療藥物而引起的周圍神經(jīng)傳導(dǎo)損傷[1-4]。 CIPN 嚴(yán)重影響了患者日常生活，增加其受傷風(fēng)險和心理負(fù)擔(dān)[5-8]。 關(guān)于CIPN 的發(fā)病率，SERETNY 等[9]通過對4 179 例癌癥患者的31 項研究進(jìn)行Meta 分析發(fā)現(xiàn)，化療開始后1 個月和3 個月內(nèi)的發(fā)病率分別為68.1%和60%，6 個月后的發(fā)病率仍保持30.0%。 文獻(xiàn)[10]提出對CIPN 進(jìn)行全面評估和早期干預(yù)， 能有效降低患者的CIPN 癥狀和并發(fā)癥的發(fā)生率。 現(xiàn)就國內(nèi)外對于化療導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變評估工具的研究進(jìn)展綜述如下。

1 國外CIPN 評估工具

國外CIPN 評估工具的研究始于20 世紀(jì)80 年代，研究人員針對周圍神經(jīng)病變的評估，分別從主觀評估和客觀檢查兩個層面進(jìn)行分析和研究， 其中周圍神經(jīng)病變的主觀評估通常是在患者自我描述的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步評價癥狀的嚴(yán)重程度?？陀^檢查是通過對患者感覺神經(jīng)、 運動神經(jīng)受損和深肌腱反射異常情況來評價癥狀的嚴(yán)重程度。

1.1 一般毒性分級標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 世界衛(wèi)生組織分級標(biāo)準(zhǔn)（World Health Organization Scale, WHO 分級標(biāo)準(zhǔn)） 該分級標(biāo)準(zhǔn)由WHO在20 世紀(jì)70 年代制定[11]，對周圍神經(jīng)病變的評估主要包括感覺神經(jīng)、 運動神經(jīng)和深部腱反射受損程度，按嚴(yán)重程度分為0~4 級，共5 級，0 級為正常，1級為患者輕度等級的運動、感覺異常和腱反射變?nèi)酰? 級為患者中度等級的運動減弱傾向和具有嚴(yán)重程度的感覺異常，3 級為運動明顯減弱和無法忍受的感覺異常，4 級為癱瘓。

1.1.2 美國東部腫瘤合作組分級標(biāo)準(zhǔn)（Eastern Cooperative Oncology Group Scale, ECOG 分級標(biāo)準(zhǔn)） 該分級標(biāo)準(zhǔn)是在1974 年由ECOG 制定，后經(jīng)多次研究修改，在1982 年形成了最終修訂版[12]。 對周圍神經(jīng)病變的評估主要包括感覺神經(jīng)、 運動神經(jīng)、 自主神經(jīng)（便秘、膀胱功能障礙）和深部腱反射受損程度。ECOG 分級標(biāo)準(zhǔn)比WHO 分級標(biāo)準(zhǔn)多了自主神經(jīng)方面的評估內(nèi)容，按嚴(yán)重程度分為0~4 級，共5 級。 0級為正常，1 級為患者輕度運動變?nèi)?、便秘和感覺異常以及腱反射減弱，2 級為患者中度運動變?nèi)?、腱反射缺失以及具有?yán)重程度的感覺異常和便秘，3 級為運動明顯減弱、感覺缺失、嚴(yán)重的神經(jīng)疼痛、膀胱功能障礙和便秘，4 級為呼吸功能障礙、癱瘓和需要手術(shù)的頑固性便秘。

1.1.3 Ajani 分級標(biāo)準(zhǔn)（Ajani scale） 該標(biāo)準(zhǔn)是由休斯頓癌癥中心在20 世紀(jì)90 年代制定[13]，對周圍神經(jīng)病變的評估主要包括感覺神經(jīng)、 運動神經(jīng)受損程度，按嚴(yán)重程度分為0~4 級，共5 級。 0 級為正常，1級為輕微的肌肉無力、 深腱反射減弱、 感覺異常，2級為持續(xù)的中度肌無力但能行走，深部腱反射消失，輕至中度功能異常，3 級為嚴(yán)重感覺異常、 功能異常、中度檢查異常，4 級為癱瘓。

1.1.4 美國癌癥研究所-常見的毒性分級標(biāo)準(zhǔn)（National Cancer Institute-Common Toxicity Criteria，NCICTC） 該分級標(biāo)準(zhǔn)由加拿大和北美腫瘤協(xié)助組在20 世紀(jì)80 年代制定， 隨后經(jīng)過多次補充和修訂形成了2.0 版、3.0 版和4.0 版，其中NCI-CTC 3.0 版和4.0 版應(yīng)用較多[14-15]。 對周圍神經(jīng)病變的評估主要包括感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、深部腱反射受損程度以及對日常生活活動能力（ADL）的影響。 按嚴(yán)重程度分為6 級。 NCI-CTC 4.0 版具體分級標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 NCI-CTC 4.0 版具體分級標(biāo)準(zhǔn)

以上分級標(biāo)準(zhǔn)相對簡單， 易于在臨床工作中推廣使用，其中NCI-CTC 是應(yīng)用最為廣泛的評估工具[16-19]。 但有研究表明[20-21]，不同分級標(biāo)準(zhǔn)之間以及不同評估人員的評估結(jié)果存在一定的差異性。此外，該類分級劃分標(biāo)準(zhǔn)缺少關(guān)于CIPN 對患者生活質(zhì)量影響的評估環(huán)節(jié)。因此，該評價效果的參照價值具有一定的局限性。

1.2 復(fù)合式評估量表 全面神經(jīng)測評工具（Total Neuropathy Score，TNS）由美國約翰霍普金斯大學(xué)的CORNBLATH 等[22]于1999 年研制，最初應(yīng)用于糖尿病神經(jīng)病變中，包括對運動神經(jīng)、感覺神經(jīng)、自主神經(jīng)體征和癥狀的評估[23]。 后被應(yīng)用于對CIPN 的評估中[24]。該量表共有10 個條目，每個條目0~4 分，總分0~40 分。 通過患者的主觀癥狀報告及客觀感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、振動感覺閾值檢查和神經(jīng)生理檢查來評估病變的程度。 由于TNS 包含有專門的神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容， 需要專業(yè)人員和配套的儀器設(shè)備完成而成為其應(yīng)用受限的主要原因。 隨后研究人員為提高其實用性形成了改進(jìn)版和縮減版， 其中應(yīng)用最廣泛的是簡化版本（the Total Neuropathy Score-reduced version) 和臨床版本（the Total Neuropathy Score-clinical versionc）。 該評估工具對CIPN 的評估包括主觀癥狀報告和客觀神經(jīng)學(xué)檢查， 是一種全新的評估方式。但是，由于大部分護(hù)理人員缺乏神經(jīng)系統(tǒng)評估能力，如深腱反射，因此在臨床上推廣較困難[25]。

1.3 患者自我評估工具

1.3.1 癌癥治療功能評價系統(tǒng)/婦科腫瘤組-神經(jīng)毒性評價工具 癌癥治療功能評價系統(tǒng)/婦科腫瘤組-神經(jīng)毒性評價工具（Functional Assessment of Cancer Therapy/ Gynaecologic Oncology Group Neurotoxicity，F(xiàn)ACT/GOG-Ntx）由FACT 評估工具的開發(fā)者和婦科腫瘤組（GOG）于2003 年合作構(gòu)建的，用于評估癌癥患者CIPN 相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度以及對日常生活的影響[26]。 該評估工具包括11 個條目，其中4 個條目評價感覺神經(jīng)毒性、2 個條目評價聽覺神經(jīng)毒性、3個條目評價運動神經(jīng)毒性以及2 個條目評價功能障礙。條目采用5 分制評分，0 代表一點也不，4 代表非常，總分0~44 分，分?jǐn)?shù)越高說明病變越嚴(yán)重。 FACT/GOG-Ntx 在婦科惡性腫瘤患者中進(jìn)行了信效度檢驗，具有良好的信效度，被廣泛應(yīng)用于臨床研究中[27-28]。該量表針對性強， 可以作為婦科惡性腫瘤患者的CIPN 評估工具，對于其他類型腫瘤患者是否適用尚不明確。

1.3.2 歐洲癌癥治療與研究組織生活質(zhì)量問卷 歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量問卷（European Organization of Research and Treatment of Cancer QLQ-CIPN20）由POSTMA 等[29]于2005 年研制，用以評估癌癥患者周圍神經(jīng)病變的癥狀和功能受限程度，包括感覺、運動、自主神經(jīng)受損3 個量表，共20個條目。 量表采用Likert 4 級評分法，每個條目1~4分，其中1 表示“完全不”， 4 表示“非?！保?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重。 該問卷的跨時間穩(wěn)定性和內(nèi)部一致性較好，是目前廣泛應(yīng)用的自我評估量表之一[30-33]。但是，對大多數(shù)條目的反應(yīng)分布進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)低嚴(yán)重程度反應(yīng)的比例較高， 這意味著1~4 分的評分范圍不足以評估癥狀嚴(yán)重程度的微小變化， 且條目中對聽力問題的評估與癥狀嚴(yán)重程度不符[34]。

1.3.3 癌癥患者化療導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變綜合評估量表 癌癥患者化療導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變綜合評估量表（Comprehensive Assessment Scale for Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy in Survivors of Cancer，CAS-CIPN）由日本KANDA 教授于2019 年研制，旨在為癌癥化療患者提供一個方便、簡單的能全面評估患者周圍神經(jīng)病變的評估工具[35]。 量表包括負(fù)面情緒對日常生活的困擾、 手部精細(xì)運動技能受損、選擇治療/管理的信心、手掌和腳底感覺遲鈍4個維度，共15 個條目，從“非常不符”到“非常符合”分別賦值0~4 分，除10~12 條目為反向計分，其余條目均為正向計分，總分0~60 分，得分越高代表病變越嚴(yán)重。量表條目數(shù)量合適，患者可在15～20 分鐘內(nèi)填寫完成。 KANDA[35]教授通過對327 例癌癥患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該量表具有良好的信效度和重測信度，證實該評估工具能用于評估各種神經(jīng)毒性化療藥物所引起的CIPN，并且可以幫助護(hù)理人員從心理、精神、社會層面來衡量CIPN 對患者的影響。 由于CASCIPN 研制時間較短，目前沒有被廣泛使用。

1.4 疼痛評估量表 化療導(dǎo)致的神經(jīng)病變性疼痛量表（NeuropathyPainScale-Chemotherapy-InducedNeuropathy，NPS-CIN）由10 道題目組成，2 道題目用于評估整體疼痛的強度和疼痛導(dǎo)致的不愉快體驗，8道題目用于對神經(jīng)性疼痛的性質(zhì)進(jìn)行評估，例如，灼燒痛、敏感痛、尖銳痛、冷痛、刺痛、鈍痛、深部和表面的疼痛[36]。每個題目0~10 分，0 分代表無痛，10 分代表能夠聯(lián)想到的最大程度的疼痛，總分0~100 分，分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越大， 該疼痛評估量表的Cronbach’s α 系數(shù)＞0.8， 量表具有良好的信效度[37]。該量表能夠詳細(xì)評估患者周圍神經(jīng)病變引起的疼痛程度及疼痛性質(zhì)， 然而缺乏對周圍神經(jīng)病變引起的其他癥狀的評估。 因此， 在使用時需要結(jié)合其他CIPN 評估工具以便獲得全面的評估結(jié)果。

2 國內(nèi)已漢化的CIPN 評估工具

國內(nèi)目前尚無自行編制的CIPN 評估工具，僅有2 個由國外量表漢化而來的CIPN 自評工具。 國內(nèi)研究學(xué)者常用的CIPN 評估工具是一般毒性分級標(biāo)準(zhǔn)及中文版化療所致周圍神經(jīng)病變評估量表和患者神經(jīng)毒性問卷。

2.1 化療所導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變評估量表（Chemotherapy-Induced Peripheral Neuropathy assessment tool,CIPNAT） 我國研究人員王悅等[38]漢化了Tofthagen教授于2008 年構(gòu)建的周圍神經(jīng)病變評估量表（CIPNAT）， 該量表為自我報告型問卷。 中文版CIPNAT 包括2 個分量表， 第1 個分量表包括9 項癥狀體驗， 由感覺神經(jīng)和運動神經(jīng)受損癥狀2 個維度組成，每項癥狀體驗從是否發(fā)生、嚴(yán)重情況、發(fā)生頻率和困擾程度4 個方面進(jìn)行評估， 共36 個子條目，除了是否發(fā)生采用0~1 計分外，其余條目均采用0~10 計分法， 總分為0~279 分。 第2 個分量表為CIPN 對日常生活的影響，14 個條目，條目采用0~10分評分法， 總分為0~140 分。 分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重，CIPN 對患者日常影響越大。 中文版CIPNAT的內(nèi)部一致性信度介于0.89~0.94 之間，重測信度介于0.89~0.93 之間。 該中文版量表被廣泛應(yīng)用[39-41]，但原量表研制時間已久， 缺乏對患者心理情況的測評，且條目眾多，對癌癥患者來講存在一定的填寫負(fù)擔(dān)，易造成填寫不真實。

2.2 患者神經(jīng)毒性問卷 （Patient Neurotoxicity Ques tionnaire, PNQ） 國內(nèi)學(xué)者張莉紅等[42]對PNQ 問卷進(jìn)行了漢化，PNQ 是在2006 年由HAUSHEER 等[43]研制的評定癌癥患者CIPN 嚴(yán)重情況的自評問卷，由2 套患者的自我評估問卷組成。 其中1 套問卷用于評估紫杉醇、卡鉑和順鉑引起的CIPN，另1 套問卷用于評估草酸鉑引起的CIPN。 2 套問卷均包括2個條目，第1 個條目測評患者的感覺障礙，第2 個條目測評患者的運動障礙?；颊叩幕卮鸱譃锳（沒有周圍神經(jīng)病變）~E（嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變）5 個級別。張莉紅將中文版PNQ 在使用草酸鉑的105 例結(jié)直腸癌患者中進(jìn)行了驗證，研究得出中文版PNQ 的重測信度介于0.512~0.650 之間， 內(nèi)部一致性信度為0.82， 可用于臨床評估由奧沙利鉑導(dǎo)致的周圍神經(jīng)毒性， 但不能用于評估其他化療藥物引起的周圍神經(jīng)毒性。

3 小結(jié)

化療作為癌癥患者治療的一種重要手段， 能夠有效地增加癌癥患者的生存周期。 而治療的毒副作用非常明顯， 其中周圍神經(jīng)病變會造成患者的周圍神經(jīng)損傷，降低患者的日?；顒幽芰蜕钯|(zhì)量。此外， CIPN 癥狀也會影響患者的心理、社會和精神層面。 因此，全面的CIPN 評估工具應(yīng)包括對患者癥狀的評估，以及癥狀對生活質(zhì)量、心理、精神、社會關(guān)系影響的評估。 然而，國內(nèi)的CIPN 評估工具均來自國外量表的漢化， 且僅限于對周圍神經(jīng)病變癥狀和癥狀對生活質(zhì)量的影響， 低估了CIPN 對患者的全面影響。所以，建議國內(nèi)學(xué)者可以在現(xiàn)有量表的基礎(chǔ)上研制出全面的CIPN 評估工具， 或者選擇國外合適的評估工具，并進(jìn)行漢化及信效度檢驗，進(jìn)而為臨床一線的護(hù)理、治療提供科學(xué)的工具。