張菁 葉朝 劉楊

（天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192）

分娩是女性需要經(jīng)歷的特殊階段， 特別是對于初產(chǎn)婦而言，具有強烈的應激性，在這種應激狀態(tài)下，產(chǎn)婦會面臨生理、心理諸多方面的問題，而產(chǎn)褥期則是產(chǎn)婦身心恢復的關鍵時期。 產(chǎn)后疲乏（Postpartum fatigue, PPF）是一種伴隨產(chǎn)婦體力以及腦力等各方面能力下降的一種無法抗拒的乏力感，近80%的產(chǎn)后婦女會出現(xiàn)此種癥狀[1]，會嚴重降低個人生理、心理認知功能，對產(chǎn)婦產(chǎn)后康復、新生兒哺育能力及親子關系乃至家庭關系等產(chǎn)生嚴重的負面影響。 醫(yī)院－社區(qū)－家庭三元聯(lián)動護理目前在我國廣泛應用于慢性病管理，能有效提高患者依從性，提升生活質量[2]。本研究旨在針對初產(chǎn)婦產(chǎn)褥期出院后居家休養(yǎng)階段減少疲乏癥狀的服務需求，進行醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理干預，探討此護理模式對初產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏程度及生活質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院2020 年7 月至12 月，以足月待產(chǎn)收治入院、 康復出院轉入對口社區(qū)醫(yī)院的初產(chǎn)婦150 例。 納入標準：①年齡18～35 歲的初產(chǎn)婦，產(chǎn)褥期居家并有1 名主要家庭成員作為家庭支持系統(tǒng)；②分娩單胎、足月新生兒，純母乳喂養(yǎng)；③產(chǎn)婦及新生兒無合并癥、并發(fā)癥及殘疾；④產(chǎn)婦有閱讀及溝通能力，會使用互聯(lián)網(wǎng)設備，能獨立完成調查表的填寫；⑤在本市居住，愿意定期參加隨訪。 排除標準：①不參與任何嬰幼兒護理活動的產(chǎn)婦；②研究過程中搬離本市居住者。 本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，產(chǎn)婦自愿參加此研究并簽訂知情同意書。 采用區(qū)組隨機化分組法分為對照組和干預組各75 例，兩組年齡、分娩方式、文化程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組初產(chǎn)婦一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理，在產(chǎn)后對產(chǎn)婦及家屬進行產(chǎn)后康復護理、睡眠指導、新生兒護理等健康宣教及出院指導。 于出院后10～15 天社區(qū)醫(yī)院對產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復、疲乏狀況及新生兒健康狀況進行隨訪，產(chǎn)后42 天門診復查產(chǎn)婦及新生兒健康狀況。

1.2.2 干預組 實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理的個性化隨訪管理。

1.2.2.1 組建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理小組 小組成員由我院產(chǎn)科醫(yī)生1 名、產(chǎn)科護士5 名、網(wǎng)絡工程師1 名，我院對口王頂?shù)躺鐓^(qū)醫(yī)院醫(yī)生1 名組成。具體工作安排：小組成員共同查閱文獻資料，確定影響產(chǎn)褥期女性疲乏程度的相關因素，包括認知教育、康復鍛煉、心理疏導、嬰兒護理、睡眠調理等，并制定健康指導內容管理方案； 產(chǎn)科醫(yī)生及護士3 名進行具體項目實施；社區(qū)醫(yī)生參與網(wǎng)絡互動，負責產(chǎn)后入戶隨訪；2 名護士負責數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析；網(wǎng)絡工程師負責網(wǎng)絡維護。在干預前，對參與研究的人員進行培訓及考核， 考核通過并且獲得產(chǎn)婦及家屬的理解后方可進行干預。

1.2.2.2 搭建醫(yī)院-社區(qū)-家庭三者聯(lián)系平臺 遵照產(chǎn)婦產(chǎn)后雙向轉診隨訪要求流程， 將患者信息及時轉到對口社區(qū)醫(yī)院， 醫(yī)院醫(yī)護人員與社區(qū)醫(yī)生雙方對產(chǎn)婦相關信息進行交接與聯(lián)系。利用互聯(lián)網(wǎng)媒介、微信平臺等建立與患者的聯(lián)系， 安排三元聯(lián)動護理小組1 名產(chǎn)科護士（二級心理咨詢師） 為微信群群主，將產(chǎn)婦及其1 名主要家庭成員，護理小組產(chǎn)科醫(yī)生、產(chǎn)科護士2 名、社區(qū)醫(yī)生加入此群。 在網(wǎng)絡工程師的指導下建立醫(yī)院孕嬰課堂公眾號， 由護理小組醫(yī)務人員對產(chǎn)婦和家屬進行網(wǎng)絡平臺的操作指導和培訓。

1.2.2.3 實施醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理指導 由護理小組成員每周3 次于孕嬰課堂公眾號推送產(chǎn)褥期相關知識、圖片，上傳產(chǎn)后康復及新生兒護理教學微視頻至互聯(lián)網(wǎng)平臺，為孕婦提供學習的素材；醫(yī)護人員隨時關注微信群內孕婦的互動動態(tài)和情緒變化，負責答疑、疏導和安撫，了解產(chǎn)婦導致疲乏的原因，并根據(jù)產(chǎn)婦的需求包括產(chǎn)后康復鍛煉、新生兒護理、睡眠調理、心理疏導等方面進行個性化的指導，必要時與產(chǎn)婦家屬溝通，確保建立良好的家庭支持系統(tǒng)。

1.3 觀察指標

1.3.1 疲乏程度 采用疲乏評定量表（FatigueAssessment Instrument，F(xiàn)AI） 于產(chǎn)后42 天產(chǎn)后復查時評估產(chǎn)婦的疲乏程度。 此量表最初由美國精神行為科學研究室于1993 年制定， 后經(jīng)研究形成29 個條目的評定量表，王天芳等[3]將其漢化后應用于我國,用于評定以疲乏為主要表現(xiàn)的患者、健康者的疲乏特征、程度等。 量表包括疲乏嚴重程度、 疲乏的環(huán)境特異性影響、疲乏導致的結果、疲乏對休息、睡眠的反應4 個維度。每個條目從完全不同意至完全同意分別計1～7 分，1～2 分為輕度疲勞，3～5 分為中度疲勞，6～7 分為重度疲勞，量表各維度得分為所屬條目的平均分,總分為總條目的平均分。該量表中各維度Cronbach’s α 系數(shù)為0.70～0.92。

1.3.2 生活質量 采用簡化版世界衛(wèi)生組織生活質量測定量表（WHO Quality of Life Scale Brief Version，WHOQOL-BREF）于產(chǎn)后42 天復查時評估產(chǎn)婦的生活質量得分。 此量表于1999 年由方積乾等[4]在英文版基礎上結合中國國情研制成中文版， 用于測量個體與健康有關的生存質量。量表包括生理領域、心理領域、社會關系領域、環(huán)境領域4 個維度共26 個條目，采取1～5 分的5 級評分法，得分越高生存質量越好，量表各維度得分為所屬條目的平均分,總分為總條目的平均分。該量表Cronbach’s α 系數(shù)均＞0.7。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料如文化程度、分娩方式采用頻數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示， 組間比較采用t 檢驗。以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)后疲乏程度比較 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)后3 天疲乏總分及各維度得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 干預組產(chǎn)后42 天疲乏總分及各維度得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組初產(chǎn)婦疲乏程度比較（分，±s）

表2 兩組初產(chǎn)婦疲乏程度比較（分，±s）

組別 n 總分產(chǎn)后3 天 產(chǎn)后42 天 產(chǎn)后3 天 產(chǎn)后42 天 產(chǎn)后3 天 產(chǎn)后42 天 產(chǎn)后3 天 產(chǎn)后42 天 產(chǎn)后3 天 產(chǎn)后42 天對照組 75 5.4±0.5 5.9±1.2 6.3±0.4 6.3±2.3 5.1±0.5 5.8±1.1 5.3±0.2 5.1±1.0 5.5±0.3 5.6±1.0干預組 75 5.5±0.2 4.3±1.0 6.3±0.7 5.0±1.1 5.3±0.6 4.1±0.9 5.2±0.3 4.0±0.4 5.6±0.4 4.3±0.8 t-0.245 5.160 0.679 2.656 -0.396 5.806 0.480 3.665 -0.306 4.355 P 0.402 ＜0.001 0.501 0.008 0.592 ＜0.001 0.448 0.003 0.496 0.005疲乏結果 疲乏環(huán)境特異性 疲乏對休息的反應 疲乏嚴重程度

2.2 兩組初產(chǎn)婦產(chǎn)后生活質量比較 兩組初產(chǎn)后3天生活質量總分及各維度得分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預組產(chǎn)后42 天生活質量總分及各維度得分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組初產(chǎn)婦生活質量比較（分，±s）

表3 兩組初產(chǎn)婦生活質量比較（分，±s）

組別 n 心理 社會關系 環(huán)境 總分產(chǎn)后3 天 產(chǎn)后42 天 產(chǎn)后3 天 產(chǎn)后42 天 產(chǎn)后3 天 產(chǎn)后42 天 產(chǎn)后3 天 產(chǎn)后42 天 產(chǎn)后3 天 產(chǎn)后42 天對照組 75 10.3±3.9 11.2±3.8 10.3±4.3 12.5±4.0 10.4±3.1 13.3±3.9 11.4±2.6 14.3±2.9 10.6±3.3 12.6±4.2干預組 75 10.5±4.8 15.6±3.8 10.5±5.1 17.2±3.9 10.3±2.5 17.3±4.2 11.1±2.5 17.3±2.2 10.7±3.2 16.8±3.4 t 0.285 5.332 0.389 5.262 -0.412 5.802 -0.411 5.556 0.398 4.385 P 0.712 ＜0.001 0.812 ＜0.001 0.598 ＜0.001 0.342 ＜0.001 0.613 0.005生理

3 討論

3.1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理可降低初產(chǎn)婦產(chǎn)褥期疲乏程度 本研究顯示，干預組初產(chǎn)婦產(chǎn)后42天疲乏程度明顯低于對照組(P<0.05)，其中對疲乏可能導致的心理后果如缺乏耐心，欲望降低，不能集中注意力、情緒脆弱狀態(tài)等及疲乏對休息、睡眠的反應改善明顯。 產(chǎn)后疲乏是一種精神性和器官性共存的生理現(xiàn)象，是女性分娩后經(jīng)歷的最常見的癥狀[5]。 有研究報道，產(chǎn)后疲乏最早出現(xiàn)于分娩后即刻，于產(chǎn)后36 h 到達高峰[6]，并持續(xù)在產(chǎn)后的第4~12 周[7]。 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理以家庭為單位開展健康教育課程，產(chǎn)婦的問題也會得到家人的關注，獲得家人的理解、關心與支持；孕產(chǎn)婦微信群、云課堂的建立使產(chǎn)婦及家人在上課過程中結識了自己的同伴、熟悉了醫(yī)生護士，良好同伴支持以及醫(yī)護患關系減輕了產(chǎn)婦的焦慮和負面情緒， 使產(chǎn)婦在出院環(huán)境中得到醫(yī)護人員健康指導， 能夠有效提高產(chǎn)婦的自我康復能力和信心， 增強歸屬感和安全感。 研究顯示， 基于微信平臺實施健康教育是一種新型的健康教育形式，相比較于傳統(tǒng)的健康教育方式而言，功能更為強大[8]。三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)動雙向轉診技術扶持整合了醫(yī)療資源的同時， 提升了婦幼保健工作的整體質量。 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理有效的將產(chǎn)婦產(chǎn)褥期護理服務延伸至社區(qū)再至家庭，實現(xiàn)按階段有針對性對產(chǎn)婦產(chǎn)褥期疲乏相關因素進行評估分析，充分了解患者需求、掌握導致疲乏的第一手資料，制定個性化的管理方案，有的放矢的進行管理，有效緩解產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的疲乏程度。

3.2 醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理可提高初產(chǎn)婦產(chǎn)褥期生活質量 本研究顯示，干預組初產(chǎn)婦產(chǎn)褥期生活質量明顯高于對照組（P＜0.05）。 產(chǎn)婦生活質量與生理、心理、社會關系和環(huán)境多種因素有關，而產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后疲乏這一負面癥狀會嚴重影響產(chǎn)婦的身心健康、產(chǎn)褥期恢復、新生兒哺育能力、母嬰親子關系乃至對家庭關系造成嚴重的影響。有研究顯示，產(chǎn)后延續(xù)性護理服務通過產(chǎn)后康復、 育兒等專業(yè)護理知識對產(chǎn)婦進行持續(xù)性的指導和干預， 使產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期也可以得到科學化的高質量護理， 最終使其生活質量得以提升[9]。醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動護理是通過醫(yī)護精心設計， 為產(chǎn)婦提供有針對性的切實可行的措施， 支持產(chǎn)后女性增強健康意識和自我保健行為， 確保其在不同生活場所得到連續(xù)性和協(xié)作性的照護，使產(chǎn)婦在產(chǎn)后康復、心理疏導、母親角色轉換、降低各種影響母乳喂養(yǎng)的不良因素、 建立良好的親子及家庭關系等多方面得到健康指導管理， 不僅有效地改善產(chǎn)婦的疲乏狀態(tài)，而且提高其生活質量。

4 小結

綜上所述，通過醫(yī)院與社區(qū)、社區(qū)與家庭、家庭與醫(yī)院三聯(lián)動，實現(xiàn)了資源共享、雙向轉診、預約診療、技術扶持，可有效緩解女性產(chǎn)褥期的疲乏程度，提高其生活質量。 但由于本研究的研究對象僅限于本院對口社區(qū)醫(yī)院的初產(chǎn)婦，存在一定局限性，未來應將樣本量范圍擴大，進一步探討，將其應用于更多產(chǎn)褥期女性人群。