林秀梅 羅春綢 劉玲紅 黃彬鑾

（福建省漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是指經(jīng)患兒鼻、 會(huì)厭部將內(nèi)鏡置入氣管各段以及部分亞段的開(kāi)口處，用37 ℃生理鹽水灌洗，負(fù)壓吸出，可有效的清除下呼吸道分泌物，改善肺通氣及換氣功能，是臨床治療肺實(shí)變患兒的重要手段[1]?；純涸诶w維支氣管鏡肺泡灌洗時(shí)常常出現(xiàn)反抗、躁動(dòng)等表現(xiàn)，容易引起心率增快及血氧飽和度下降。 臨床上常選擇肢體約束的方法保證治療的順利進(jìn)行， 但約束帶的制作和使用不規(guī)范，部分約束帶未能起到保護(hù)性約束作用，還增加人力成本[2]。針對(duì)此問(wèn)題本研究設(shè)計(jì)了兒童纖維支氣管鏡手術(shù)專用約束被， 并將其應(yīng)用于兒童大葉性肺炎行肺泡灌洗術(shù)中，效果良好。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取我院小兒呼吸內(nèi)科2019 年1 月至12 月行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療的大葉性肺炎患兒作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①年齡1 個(gè)月至14 周歲；②CT 顯示一側(cè)肺有斑片狀實(shí)變影，臨床診斷為大葉性肺炎[3]；③住院期間行纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療[4]；④患兒家屬同意行纖維支氣管鏡肺泡灌洗并簽署知情同意書(shū)； ⑤纖維支氣管鏡檢查當(dāng)天體溫正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肺炎；②CT 顯示雙側(cè)肺有斑片狀實(shí)變影；③患兒病情變化轉(zhuǎn)PICU 治療；④基礎(chǔ)病包括先天性心臟病、 慢性肺部疾病、 血栓性疾病、肝腎功能障礙等；⑤反復(fù)發(fā)熱者；⑥深度鎮(zhèn)靜患兒。 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，2019 年1 月至6 月符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的196 例為對(duì)照組，7 月至12 月符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的181 例為觀察組。兩組患兒性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒基本資料比較

1.2 方法 兩組患兒在行纖維支氣管鏡肺泡灌洗前均做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括常規(guī)心電圖、取血行血常規(guī)、凝血6 項(xiàng)、乙肝等檢查；術(shù)前禁食4 小時(shí)、禁水2 小時(shí)；術(shù)前10 分鐘予硫酸阿托品注射液0.01～0.015 mg/kg肌內(nèi)注射以抑制呼吸道腺體分泌， 咪達(dá)唑侖注射液0.2～0.3 mg/kg 靜脈泵入，15 分鐘內(nèi)泵完， 達(dá)到鎮(zhèn)靜作用，布地奈德混懸液1 mg 霧化吸入。兩組患兒氣道黏膜表面麻醉均采用鹽酸利多卡因注射液0.1 g/5 mL，術(shù)中均采用邊麻醉邊進(jìn)管的方式[5]。根據(jù)患兒年齡選擇不同管徑的纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔插入到達(dá)氣管，分別查看各主支氣管及葉、段、亞段支氣管病變情況，每次予37 ℃生理鹽水1 mL/kg（總量＜5 mL/kg）進(jìn)行肺泡灌洗治療[6]。在行纖維支氣管鏡治療時(shí)均常規(guī)予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量1～2 L/min。 均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的纖維支氣管鏡?？谱o(hù)士配合醫(yī)生完成肺泡灌洗操作。 兩組患兒在行肺泡灌洗術(shù)過(guò)程中如出現(xiàn)面色及口唇發(fā)紺，血氧飽和度低于85%時(shí)，須暫停肺泡灌洗術(shù)[7]，并給予4～6 L/min 氧氣吸入，待血氧飽和度恢復(fù)至基礎(chǔ)水平后再繼續(xù)操作，直至完成診療。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的約束帶進(jìn)行約束。 傳統(tǒng)的約束帶結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，棉布材質(zhì)，只有單層包被，在包被的背面肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)處各有4 條平行的約束帶，有大中小3 種型號(hào)，主要約束患兒的四肢關(guān)節(jié)?；純侯i部采用治療巾墊高處于鼻息位，利于操作。

1.2.2 觀察組 采用新設(shè)計(jì)的兒童纖維支氣管鏡手術(shù)專用約束被進(jìn)行約束。

1.2.2.1 兒童纖維支氣管鏡手術(shù)專用約束被的設(shè)計(jì) 根據(jù)兒童生長(zhǎng)發(fā)育曲線，分為大中小3 種不同型號(hào)，大號(hào)適用于5 歲以上兒童，中號(hào)適用于1～5 歲的患兒，小號(hào)適用于1 歲以下嬰兒。約束被包括外層包被、內(nèi)層包被、頭頸部固定體。

外層包被用棉布制作而成。按大中小型號(hào)，長(zhǎng)度分別為150 cm、90 cm、70 cm， 寬度分別為180 cm、110 cm、90 cm。外層包被一側(cè)端為魔術(shù)貼子面，另一側(cè)末端為魔術(shù)貼母面，魔術(shù)貼粘合面積大小合適，粘合牢靠即可。 外層包被的背面1/5 （三角肌處）、2/5（肘關(guān)節(jié)處）、3/5（腕關(guān)節(jié)處）、4/5（膝關(guān)節(jié)處）處各有4 條平行的約束帶，按大中小型號(hào)，約束帶長(zhǎng)度分別為250 cm、180 cm、160 cm，寬度均3 cm，主要約束上肢和下肢關(guān)節(jié)。外層包被設(shè)有頸背墊，用棉布內(nèi)襯塑料材質(zhì)的凹槽制作而成，按大中小3 種型號(hào)，側(cè)面觀橫行長(zhǎng)度分別為30 cm、25 cm、20 cm， 寬度分別為12 cm、8 cm、6 cm，高度分別為5 cm、3.75 cm、2.5 cm（頸背墊高度計(jì)算根據(jù)兒童枕骨距第7 頸椎棘突長(zhǎng)度，按頭部后仰15°以利暴露聲門計(jì)算，兒童枕骨距第7 頸椎棘突長(zhǎng)度大中小型號(hào)長(zhǎng)度分別為20 cm、15 cm、10 cm， 分別算出高度為5 cm、3.75 cm、2.5 cm）。頸背墊位于外層包被居中的頭側(cè)端， 墊高頸背部，頭部被動(dòng)后仰，形成仰額抬頦狀態(tài)，開(kāi)放氣道，利于支氣管鏡進(jìn)入。 頸背墊凹槽大中小型號(hào)寬度分別為3 cm、2.2 cm、1.5 cm，高度3 cm、2.2 cm、1.5 cm，長(zhǎng)度30 cm、25 cm、20 cm， 凹槽的出口有防止滑脫的卡邊，凹槽大中小型號(hào)出口寬度分別為1.5 cm、1.1 cm、0.75 cm。凹槽中間為實(shí)心部分，大中小型號(hào)長(zhǎng)度分別為8 cm、7 cm、6 cm，凹槽實(shí)心部分可防止患兒頭部左右滑脫。

內(nèi)層包被用棉布制作而成， 按大中小型號(hào)長(zhǎng)度分別為210 cm、140 cm、120 cm， 寬度分別為55 m、45 cm、35 cm。 內(nèi)層包被在長(zhǎng)度分別為60 cm、40 cm、30 cm 處與外層包被縫合，內(nèi)層包被兩端游離，游離的一側(cè)端為魔術(shù)貼子面，另一側(cè)末端為魔術(shù)貼母面，魔術(shù)貼粘合面積大小合適，起到粘合牢靠即可。內(nèi)層包被位于外層包被頭側(cè)面居中，緊挨頸背墊，主要用來(lái)約束雙上肢。

頭頸部固定體用棉布制作而成， 按大中小型號(hào)長(zhǎng)度分別為22 cm、18 cm、14 cm，高度分別為26 cm、22 cm、18 cm。 其由兩個(gè)同樣的單體組合而成，單體分為兩部分：①頭部固定體部分，為弧形結(jié)構(gòu)，底部為平面，整體向外，弧度曲線符合正常人體頭部側(cè)面曲線，向外弧度大中小拱高分別為2.0 cm、1.5 cm，1.0 cm，避免頭部扭動(dòng)。 ②頸部連接桿部分，由頭部固定體延伸縮窄而成， 頸部連接桿末端為搗杵形狀的榫結(jié)構(gòu)， 此結(jié)構(gòu)大小與頸背體凹槽可以形成榫卯結(jié)構(gòu)，利于開(kāi)放氣道。在單體頭頂部側(cè)末端粘有魔術(shù)貼子面， 另外一個(gè)單體頭頂部末端連接著魔術(shù)貼母面，通過(guò)榫卯結(jié)構(gòu)與頸肩墊連接一起，移動(dòng)兩個(gè)單體相互靠近，頭頂部的魔術(shù)貼粘貼一起，起到固定頭頸部的作用。 兒童纖維支氣管鏡手術(shù)專用約束被示意圖見(jiàn)圖1。

圖1 兒童纖維支氣管鏡手術(shù)專用約束被示意圖

1.2.2.2 兒童纖維支氣管鏡手術(shù)專用約束被的使用方法 纖維支氣管鏡檢查前10 分鐘， 先將患兒鎮(zhèn)靜后放在專用約束被內(nèi)層中間，雙手平放在身體兩側(cè)， 將兩側(cè)的子面和母面魔術(shù)貼粘合約束雙上肢，再將外層包被一側(cè)的子面和母面魔術(shù)貼粘合，并將位于外層包被的背部1/5 （三角肌處）、2/5 （肘關(guān)節(jié)處）、3/5（腕關(guān)節(jié)處）、4/5（膝關(guān)節(jié)處）4 條平行的約束帶打結(jié)固定約束上肢、下肢關(guān)節(jié)處，最后將患兒頭部放置于頭頸部固定體上的凹槽內(nèi)， 使患兒頭頸部處于鼻吸位，防止頭部左右搖晃。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 肺泡灌洗前心率、血氧飽和度 指患兒進(jìn)入纖維支氣管鏡室并完成藥物鎮(zhèn)靜后，完成傳統(tǒng)的約束帶約束或者使用手術(shù)專用約束被約束后，為避免患兒初次進(jìn)入纖維支氣管鏡室后產(chǎn)生的焦慮及鎮(zhèn)靜不充分引起的躁動(dòng)狀態(tài)影響測(cè)量，選擇完成約束后5 分鐘、10 分鐘安靜狀態(tài)下的心率、血氧飽和度數(shù)值的均值。

1.3.2 肺泡灌洗時(shí)心率、 血氧飽和度 指患兒行肺泡灌洗期間（指氣管鏡入聲門時(shí)、氣管鏡入聲門后檢查時(shí)、首次肺泡灌洗吸痰時(shí)、肺泡灌洗吸痰后、 肺泡灌洗術(shù)結(jié)束氣管鏡緩慢拔出時(shí)）5次心率及血氧飽和度的平均值。

1.3.3 肺泡灌洗的耗時(shí) 指纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔插入開(kāi)始計(jì)時(shí)， 到完成肺泡灌洗術(shù)纖維支氣管鏡緩慢從肺內(nèi)拔出所耗費(fèi)的時(shí)間。

1.3.4 約束所用人力成本 指纖維支氣管鏡經(jīng)鼻腔插入開(kāi)始， 至完成肺泡灌洗術(shù)纖維支氣管鏡緩慢從肺內(nèi)拔出止，所有用于約束患兒頭部、四肢、防止躁動(dòng)的人力個(gè)數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布數(shù)據(jù)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法，均采用雙側(cè)檢驗(yàn)；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)[M（P25P75）]進(jìn)行描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒肺泡灌洗前及灌洗時(shí)心率、 血氧飽和度的比較 兩組患兒肺泡灌洗前心率、 血氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患兒肺泡灌洗時(shí)心率、 血氧飽和度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒肺泡灌洗前及灌洗時(shí)心率、血氧飽和度的比較[M(P25，P75)]

2.2 兩組患兒行肺泡灌洗術(shù)所用時(shí)間及人力成本比較 兩組患兒肺泡灌洗所用時(shí)間及所需人力成本比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒行肺泡灌洗術(shù)所用時(shí)間及人力成本比較[M（P25，P75）]

3 討論

3.1 兒童纖維支氣管鏡手術(shù)專用約束被有利于穩(wěn)定患兒的心率及血氧飽和度 纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)作為一種有創(chuàng)操作， 可因疼痛刺激引起患兒煩躁不安，為保證操作的順利進(jìn)行，國(guó)內(nèi)學(xué)者采用床單約束方法固定患兒體位， 同時(shí)在有效鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上聯(lián)合利多卡因氣管內(nèi)局部黏膜表面麻醉或術(shù)前使用布地奈德混懸液霧化吸入方法來(lái)降低患兒氣道高反應(yīng)及呼吸道壓力， 減少纖維支氣管鏡檢查引起的不良反應(yīng)，穩(wěn)定患兒生命體征[8-9]，但鎮(zhèn)靜劑劑量使用不當(dāng)容易引起呼吸抑制等不良反應(yīng)[10]。 因此中國(guó)兒科支氣管鏡術(shù)指南指出： 由于兒童， 特別是嬰幼兒氣道狹小，氣管內(nèi)黏膜較嫩，纖維支氣管鏡的插入，不僅加重氣道狹窄，且反復(fù)多次操作易引起黏膜水腫，加上鎮(zhèn)靜藥物對(duì)呼吸的抑制作用， 極易出現(xiàn)缺氧和呼吸困難， 在支氣管鏡術(shù)中必須全程對(duì)患兒進(jìn)行監(jiān)護(hù)，一般監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率等[5]。 為避免過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致呼吸抑制等副作用， 約束已經(jīng)成為保障操作順利進(jìn)行的一項(xiàng)重要措施。 有研究發(fā)現(xiàn)[11]，任何使成年人感到疼痛的操作均會(huì)使兒童產(chǎn)生強(qiáng)烈的不適感，導(dǎo)致出現(xiàn)反抗、恐懼、躁動(dòng)，引起心率增快等并發(fā)癥。對(duì)照組采用傳統(tǒng)的單層包被約束方法， 無(wú)法有效約束患兒的四肢、 頭部， 必須增加人力有效固定患兒頭部、四肢關(guān)節(jié)等處，使患兒極度不舒適，增加躁動(dòng)程度，灌洗時(shí)心率加快、血氧飽和度下降。 觀察組采用兒童纖維支氣管鏡手術(shù)專用約束被， 內(nèi)層包被固定上肢，外層固定下肢、并加強(qiáng)固定上肢，內(nèi)外層更能貼合緊密固定肢體。并根據(jù)兒童身體結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，利用肩墊的作用使兒童頭頸部處于鼻息位， 有利于暴露聲門，避免視野模糊導(dǎo)致操作不順利，反復(fù)刺激聲門引起喉頭水腫，造成呼吸不暢。頭部固定體依據(jù)兒童頭頸部結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，固定牢靠、頭頸部不易晃動(dòng)，既利于操作又能避免患兒突然大弧度的頭部搖晃而造成鏡子的扭曲損耗。 本研究灌洗前兩組患兒心率及血氧飽和度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組采用兒童纖維支氣管鏡手術(shù)專用約束被進(jìn)行約束，灌洗過(guò)程中心率、血氧飽和度平穩(wěn)。 同時(shí)，因約束被采用棉布制成，易于清潔、消毒，可進(jìn)一步提高患兒舒適度，保證患兒安全。

3.2 兒童纖維支氣管鏡手術(shù)專用約束被可明顯縮短肺泡灌洗術(shù)時(shí)間，減少人力投入 纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療是經(jīng)患兒鼻腔、會(huì)厭將內(nèi)鏡置入氣管各段及亞段，以37 ℃生理鹽水為灌洗液，反復(fù)灌洗后負(fù)壓吸出，起到清除肺內(nèi)分泌物的作用，為避免操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)加重患兒呼吸道黏膜損傷，導(dǎo)致生命體征不穩(wěn)定，同時(shí)當(dāng)出現(xiàn)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)可能加重患兒煩躁程度，導(dǎo)致操作困難。 因此灌洗時(shí)要求醫(yī)生操作技術(shù)熟練、準(zhǔn)確，護(hù)士對(duì)患兒進(jìn)行必要的約束，盡量縮短操作時(shí)間[12]。 本研究結(jié)果顯示,觀察組采用兒童纖維支氣管鏡手術(shù)專用約束被，能較好的固定患兒的頭頸部、四肢，減少工作人員對(duì)患兒頭部、四肢關(guān)節(jié)等處的固定，節(jié)約人力成本。 且兒童纖維支氣管鏡手術(shù)專用約束被舒適度好，能有效縮短患兒因躁動(dòng)刺激氣管內(nèi)壁黏膜引起支氣管痙攣導(dǎo)致血氧飽和度過(guò)度下降而暫停肺泡灌洗術(shù)操作，從而縮短操作時(shí)間。

本研究設(shè)計(jì)的兒童纖維支氣管鏡手術(shù)專用約束被取材方便，制作簡(jiǎn)單，操作時(shí)利于穩(wěn)定患兒的生命體征，縮短操作時(shí)間、節(jié)約人力成本，值得臨床推廣應(yīng)用。