張曉玲 湯洋 韓洞民 刁秀杰 陳婷婷 郭瑞婷 付麗

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211）

尿失禁是女性常見(jiàn)的慢性病之一， 其中以壓力性尿失禁（腹壓增加時(shí)，尿液自尿道口不自主流出）最為常見(jiàn)[1]。 我國(guó)成年女性尿失禁的患病率高達(dá)31.1%[2]。其中經(jīng)閉孔經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-O）是有效的治療方法[3]。 奧馬哈系統(tǒng)由美國(guó)奧馬哈家訪護(hù)士協(xié)會(huì)創(chuàng)辦，由問(wèn)題、干預(yù)、評(píng)價(jià)3 部分組成[4]。廣泛用于社區(qū)照護(hù)、臨床照護(hù)、延伸護(hù)理、護(hù)理教育等領(lǐng)域[5]。 本研究以?shī)W馬哈系統(tǒng)為依托，對(duì)壓力性尿失禁患者進(jìn)行護(hù)理，探討其應(yīng)用效果，為臨床護(hù)理提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)各項(xiàng)指標(biāo)檢查可行TVT-O 手術(shù)治療[6]；②理解力、語(yǔ)言表述力正常；③無(wú)其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎茉敢鈪⒓颖狙芯空摺Ｅ懦龢?biāo)準(zhǔn)：①既往有精神疾病史或認(rèn)知障礙者；②研究中出現(xiàn)意外，資料未收集完整者。 共納入患者84 例,隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各42 例。 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。 兩組患者基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 給予泌尿科常規(guī)護(hù)理措施。包括疾病相關(guān)知識(shí)宣教、病室環(huán)境介紹及患者一般情況評(píng)估。完善術(shù)前輔助檢查、指導(dǎo)術(shù)中配合、做好心理護(hù)理，消除患者緊張情緒；指導(dǎo)盆底肌鍛煉（凱格爾運(yùn)動(dòng)），任何體位均可， 做收緊肛門(mén)陰道的動(dòng)作， 每次收緊3～5 秒，放松3～5 秒，每天3 次，每次10 分鐘，可跟隨視頻一起練習(xí)。 腹式呼吸鍛煉，各種體位均可，但以平臥位為好，患者仰臥于床上，放松肢體，用鼻深吸氣，然后緩慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2。每次5～15 分鐘，每天3 次，可跟隨視頻一起練習(xí)。 術(shù)后體位指導(dǎo)、留置尿管護(hù)理、并發(fā)癥觀察等。 出院后1 個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)和性生活，保持心情舒暢、心身健康。 繼續(xù)做盆底肌鍛煉，定期復(fù)診。 出院后1 個(gè)月復(fù)診時(shí)再次進(jìn)行I-QOL 和SAS 問(wèn)卷的評(píng)分。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施。

1.2.2.1 組建護(hù)理干預(yù)小組 小組成員包括1 名泌尿外科醫(yī)生（擅長(zhǎng)TVT-O 手術(shù)，明確如何判斷和觀察壓力性尿失禁的并發(fā)癥）、1 名主任護(hù)師（負(fù)責(zé)護(hù)理措施和方案實(shí)施的統(tǒng)籌指導(dǎo)）、1 名護(hù)士長(zhǎng)（任組長(zhǎng)）、4名具有良好溝通能力的責(zé)任護(hù)士（實(shí)施護(hù)理評(píng)估、干預(yù)和評(píng)價(jià)）。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)采集奧馬哈系統(tǒng)的相關(guān)文獻(xiàn)及最新報(bào)道，與小組成員一起分享并探討，保證每名成員都能領(lǐng)悟奧馬哈系統(tǒng)的要點(diǎn)，熟練掌握相關(guān)知識(shí)；并對(duì)4 名責(zé)任護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)， 培訓(xùn)內(nèi)容為奧馬哈系統(tǒng)實(shí)施的流程和方法， 考核合格后方可參與本研究。

1.2.2.2 編寫(xiě) 《TVT-O 健康管理手冊(cè)》 查閱相關(guān)文獻(xiàn)，并請(qǐng)臨床主任醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、泌尿護(hù)理專(zhuān)家審閱修改，編寫(xiě)《TVT-O 健康管理手冊(cè)》。 該手冊(cè)主要包括壓力性尿失禁的疾病相關(guān)知識(shí)、TVT-O 術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、TVT-O 術(shù)后初期常見(jiàn)并發(fā)癥、 并發(fā)癥的影響因素和預(yù)防、出院注意事項(xiàng)等內(nèi)容。

1.2.2.3 患者護(hù)理問(wèn)題評(píng)估 根據(jù)奧馬哈系統(tǒng)分類(lèi)條目，結(jié)合患者的一般資料，從心理、生理、健康相關(guān)行為和環(huán)境4 個(gè)范疇[7]，評(píng)估患者存在的護(hù)理問(wèn)題。

1.2.2.4 實(shí)施奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)措施 采用面對(duì)面訪視和電話、微信群溝通相結(jié)合的方式，分別在患者入院當(dāng)天、圍手術(shù)期、出院當(dāng)天、出院后1 周、出院1 個(gè)月進(jìn)行訪視， 評(píng)估患者在各個(gè)領(lǐng)域存在的護(hù)理問(wèn)題，給予具體的干預(yù)措施。 入院當(dāng)天，采用一般資料問(wèn)卷、I-QOL、SAS 問(wèn)卷，進(jìn)行入院評(píng)估，了解患者一般資料。 根據(jù)問(wèn)卷得分， 了解患者尿失禁程度， 尿失禁對(duì)患者生活質(zhì)量的影響水平以及患者的焦慮程度。 入院第2 天，通過(guò)發(fā)放《TVT-O 健康管理手冊(cè)》和播放視頻，進(jìn)行以下干預(yù)：將患者和家屬集中在一起進(jìn)行知識(shí)講座，播放手術(shù)的具體過(guò)程，講解壓力性尿失禁的疾病相關(guān)知識(shí)、TVT-O 術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、TVT-O 術(shù)后初期常見(jiàn)并發(fā)癥、并發(fā)癥的影響因素和預(yù)防，鼓勵(lì)患者和家屬咨詢，并給予詳細(xì)解答。 術(shù)前1 天，通過(guò)手機(jī)微信視頻，指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中膀胱結(jié)石體位的擺放。 術(shù)后1～3 天，采用一對(duì)一的指導(dǎo)：留置尿管的患者，講解尿管的管路護(hù)理及注意事項(xiàng)；告知患者盡早拔除尿管的益處， 防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；依據(jù)加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念，鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早活動(dòng)，盡早進(jìn)食水； 術(shù)后疼痛患者指導(dǎo)腹式呼吸鍛煉和轉(zhuǎn)移注意力法。 出院當(dāng)天，通過(guò)健康宣教，告知出院后注意事項(xiàng)。 干預(yù)小組在患者出院后1 周和1 個(gè)月進(jìn)行隨訪， 鼓勵(lì)患者出院后出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。 出院后1周，通過(guò)電話隨訪，了解患者有無(wú)并發(fā)癥及不適情況發(fā)生，針對(duì)問(wèn)題給予一對(duì)一的指導(dǎo)。 出院后1 個(gè)月，通過(guò)復(fù)診評(píng)估患者的整體情況，再次進(jìn)行I-QOL 和SAS 問(wèn)卷的評(píng)分。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后并發(fā)癥 主要包括術(shù)后疼痛、 排尿困難、尿路感染及吊帶侵蝕，于術(shù)后1 至3 天進(jìn)行觀察。

1.3.2 尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷（I-QOL） 該量表由美國(guó)華盛頓大學(xué)WAGNER 博士創(chuàng)建[8]，量表包含行為受限（8 個(gè)條目）、心理影響（9 個(gè)條目）和社會(huì)功能受限（5 個(gè)條目）3 個(gè)維度，共計(jì)22 個(gè)條目。 每個(gè)條目有5個(gè)選項(xiàng)，即完全如此、常常如此、有時(shí)這樣、很少這樣、從未如此。 對(duì)應(yīng)1~5 分，得分越高代表生活質(zhì)量越高。 I-QOL 問(wèn)卷的內(nèi)部一致性良好，Cronbach’s α系數(shù)為0.94[9]。 該問(wèn)卷中文版信效度高，適合我國(guó)女性尿失禁患者[10-11]。

1.3.3 焦慮自評(píng)量表（Self -rating Anxiety Scale,SAS） 該量表由Zung 編制，由20 個(gè)條目構(gòu)成，各條目得分之和為粗分，量表得分（取整數(shù)）=粗分×1.25。 正常：＜50 分；輕度焦慮：50~59 分；中度焦慮：60~69 分；重度焦慮：70 分以上。 SAS 有良好的信效度，被廣泛應(yīng)用于臨床，Cronbach’s α 系數(shù)為0.806[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 計(jì)量資料以±s 表示,計(jì)數(shù)資料以百分率表示，統(tǒng)計(jì)分析采用t 檢驗(yàn)、Z 檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察組患者TVT-O 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2 兩組患者I-QOL、SAS 得分 干預(yù)前兩組患者I-QOL 與SAS 得分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后觀察組患者I-QOL 得分高于對(duì)照組，SAS 得分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3、表4。

表3 兩組患者I-QOL 評(píng)分（±s）

表3 兩組患者I-QOL 評(píng)分（±s）

組別 n 行為受限 心理影響 社會(huì)功能受限 綜合評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 42 13.38±2.02 35.69±2.66 15.55±3.09 40.50±3.27 10.52±1.78 22.31±2.67 39.45±4.02 98.50±7.48對(duì)照組 42 13.31±1.92 33.12±1.64 15.90±3.03 37.62±2.53 10.71±2.31 20.45±2.36 39.93±4.28 91.19±4.27 t 0.166 5.326 -0.535 4.517 -0.423 3.375 -0.525 5.497 P 0.869 ＜0.001 0.594 ＜0.001 0.673 ＜0.001 0.601 ＜0.001干預(yù)后 干預(yù)后 干預(yù)后

表4 兩組患者SAS 得分（±s）

表4 兩組患者SAS 得分（±s）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組 42 61.46±4.45 39.58±4.60對(duì)照組 42 62.11±4.06 44.26±5.70 t-0.704 -4.135 P 0.483 ＜0.001

3 討論

3.1 基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理可降低女性壓力性尿失禁患者TVT-O 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組。TVT-O 雖是微創(chuàng)手術(shù)，但是由于術(shù)者熟練程度和經(jīng)驗(yàn)差異、患者解剖結(jié)構(gòu)的個(gè)體差異等，不可避免的會(huì)發(fā)生并發(fā)癥[13]。 奧馬哈系統(tǒng)作為評(píng)估問(wèn)題、實(shí)施干預(yù)及效果評(píng)價(jià)的工具， 對(duì)于患者現(xiàn)存的護(hù)理問(wèn)題可以評(píng)估的更全面。從咨詢、指導(dǎo)、宣教、個(gè)案管理等方面為患者提供有針對(duì)性的干預(yù)措施， 且與效果評(píng)價(jià)相結(jié)合，體現(xiàn)護(hù)理的整體性。 術(shù)前通過(guò)《TVT-O 健康管理手冊(cè)》和播放視頻相結(jié)合的方法，為患者講解TVT-O 術(shù)后初期常見(jiàn)并發(fā)癥、并發(fā)癥的影響因素和預(yù)防；術(shù)后告知患者盡早拔除尿管的益處，防止尿路感染的發(fā)生；出院后對(duì)于患者的疼痛或不適感，指導(dǎo)患者利用放松療法給予心理疏導(dǎo)。 通過(guò)預(yù)見(jiàn)性的干預(yù)措施和延伸護(hù)理的結(jié)合， 使患者掌握了相應(yīng)并發(fā)癥的預(yù)防措施，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理可改善女性壓力性尿失禁患者TVT-O 術(shù)后的生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)前I-QOL 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院1 個(gè)月后觀察組I-QOL 得分高于對(duì)照組，表明基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理能夠提高女性壓力性尿失禁患者的生活質(zhì)量。 對(duì)于壓力性尿失禁的患者，TVTO 術(shù)是目前治療壓力性尿失禁的可靠方法，療效明確，治愈率高[14-15]。 TVT-O 術(shù)后，觀察組患者接受了基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)， 使尿失禁癥狀得到了明顯的改善，對(duì)日常行為不再受限。心理影響和社會(huì)功能受限兩個(gè)維度中，以?shī)W馬哈系統(tǒng)為理論指導(dǎo)，真正做到以患者為中心，從患者角度出發(fā)，針對(duì)問(wèn)題給予一對(duì)一的輔導(dǎo)， 解決問(wèn)題之后加以評(píng)價(jià)并逐漸完善，提升了患者的生活質(zhì)量。

3.3 基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理可減輕女性壓力性尿失禁患者TVT-O 術(shù)后的焦慮 本研究結(jié)果顯示，兩組患者入院當(dāng)天SAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院后1 個(gè)月觀察組SAS 得分低于對(duì)照組， 表明基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理能減輕女性壓力性尿失禁患者的焦慮情緒。尿失禁患者由于漏尿產(chǎn)生異味，使患者喪失自尊感，產(chǎn)生自我形象紊亂，雖不致命，但帶來(lái)的羞恥感和尷尬遠(yuǎn)高于癌癥患者[16]。 入院及出院后，對(duì)照組患者給予常規(guī)健康指導(dǎo)， 觀察組患者應(yīng)用基于奧馬哈系統(tǒng)的圍術(shù)期護(hù)理和延伸護(hù)理模式， 可以充分挖掘患者的內(nèi)心需求，與患者溝通，建立良好的信任關(guān)系。針對(duì)患者存在的思想顧慮給予心理疏導(dǎo)，告知患者不要產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)， 對(duì)壓力性尿失禁有正確的認(rèn)識(shí)，并根據(jù)其個(gè)性化需求給予針對(duì)性的信息支持。奧馬哈系統(tǒng)護(hù)理可充分考慮患者個(gè)體化特點(diǎn)， 實(shí)行一對(duì)一的健康指導(dǎo)，給予出院后的延伸護(hù)理，真正體現(xiàn)護(hù)理人性關(guān)愛(ài)內(nèi)涵， 在交流過(guò)程中患者能夠充分感覺(jué)被關(guān)懷、尊重和重視。 大大降低患者的焦慮水平。