李琳 劉亞平 劉丹丹 高慧

（泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院，天津 300457）

目前，我國約有3 億人患心血管疾病，約占死亡構(gòu)成比的40%。 冠狀動脈旁路移植術(shù)（Coronary Artery Bypass Grafting，CABG）可有效降低該類患者心絞痛癥狀和病死率，每年需要CABG 的約有5 萬例患者[1]。然而，CABG 術(shù)前高風(fēng)險患者功能儲備低，受手術(shù)應(yīng)激、疼痛、胸管放置等多因素影響，降低術(shù)后肺功能，且最大吸氣壓力（MIP）和最大呼氣壓力（MEP）與術(shù)前相比降低約50%，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險和住院時間[2]。 對CABG 患者術(shù)后機(jī)能恢復(fù)起決定作用的是吸氣肌肌力[3]，吸氣肌訓(xùn)練（Inspiratory Muscle Training，IMT）主要鍛煉膈肌，使具有吸氣功能的肌肉力量和耐力逐漸恢復(fù)或增強(qiáng)， 改善心肺功能，加速康復(fù)[4]。 此外，心臟康復(fù)專家建議CABG 患者II 期康復(fù)中應(yīng)加入IMT[5]，且已有眾多研究顯示術(shù)后IMT 提高CABG 患者運(yùn)動耐力，使生活質(zhì)量得到較大的改善[6-8]。 然而，也有研究表明，CABG 術(shù)后IMT 對提高運(yùn)動耐力、呼吸肌肌力，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率或住院時間沒有顯著益處， 對術(shù)后IMT的應(yīng)用還有待探索[9-10]。故CABG 術(shù)后IMT 的效果尚不一致，且研究病例相對分散，結(jié)論缺乏足夠的說服力。 因此，本文通過Meta 分析，對CABG 患者術(shù)后IMT 效果進(jìn)行系統(tǒng)評價， 以期為今后臨床開展術(shù)后IMT 提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。②研究對象：年齡≥18 歲的CABG 術(shù)后患者，排除伴有心血管疾病以外的嚴(yán)重疾病， 先天胸廓畸形或胸膜相關(guān)疾病者。 ③干預(yù)措施： 試驗(yàn)組干預(yù)為術(shù)后IMT，其時間、頻率、強(qiáng)度和周期均不限制；對照組為虛假IMT 或常規(guī)心臟康復(fù)、胸部理療。 ④結(jié)局指標(biāo)：納入全部結(jié)局指標(biāo)， 如呼吸肌訓(xùn)練后MIP、MEP、峰值攝氧量（VO2）、6 分鐘步行距離（6MWD）、第1 s 用力呼氣容積(FEV1)、動脈氧分壓（PaO2）、機(jī)械通氣時間以及住院時間。 若相同結(jié)局指標(biāo)同時出現(xiàn)在2 篇及以上的文獻(xiàn)中，則該指標(biāo)進(jìn)入Meta 分析。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)重復(fù)發(fā)表， 僅參考其中1篇；②不能獲取原文，且摘要信息不全；③統(tǒng)計方法錯誤；④文獻(xiàn)的干預(yù)措施表述模糊，或除IMT 之外，還聯(lián)合額外的干預(yù)措施；⑤非中英文文獻(xiàn)；⑥綜述類或系統(tǒng)評價。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 檢索Web of Science、Cochrane Library、EMBASE、PubMed、CINAHL、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、 萬方和維普國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫自建庫至2022 年2 月15 日期間有關(guān)CABG 患者術(shù)后IMT 的RCT, 英文檢索詞有 “Coronary artery bypass grafting / Coronary Artery Bypass”“Inspiratory Muscle Training / Breathing Exercises / Respiratory Muscles /Respiratory Muscle Training / Inspiratory training /Muscle training / physiotherapy”，中文檢索詞有“冠狀動脈旁路移植術(shù)/冠狀動脈搭橋術(shù)”“吸氣肌訓(xùn)練/吸氣肌肉鍛煉/呼吸訓(xùn)練/呼吸功能鍛煉/呼吸肌訓(xùn)練”。 采取主題詞與自由詞結(jié)合的檢索方式，納入符合以上要求的RCT。

1.3 文獻(xiàn)篩選與數(shù)據(jù)提取 由2 名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，期間若有不同意見，應(yīng)與第3 名研究者商討得出合理的結(jié)論。首先根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)初步閱讀文獻(xiàn)題目、摘要，去除明顯不符的文獻(xiàn)，之后詳細(xì)閱讀全文，確定最終是否納入分析。 納入分析的文獻(xiàn)需提取相關(guān)的內(nèi)容：①題目、作者、發(fā)表年限等；②研究對象的樣本量、年齡、性別等資料；③干預(yù)措施的時間、頻率、周期等具體內(nèi)容；④相關(guān)結(jié)局指標(biāo)；⑤與偏倚風(fēng)險評價有關(guān)的因素。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 RCT 根據(jù)Cochrane 5.1.0 系統(tǒng)評價手冊[11]進(jìn)行質(zhì)量評定。 若完全滿足評價手冊標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，發(fā)生結(jié)果偏倚的可能性最小，即為A；若部分符合的文獻(xiàn)， 發(fā)生偏倚的可能性為中度， 即為B；若完全不符合其評價標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚的可能性最高，即為C。 由于C 級文獻(xiàn)質(zhì)量較差，本文排除C級文獻(xiàn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用RevMan 5.3 進(jìn)行Meta 分析，通過卡方檢驗(yàn)判斷各研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.10，I2<50%，則認(rèn)為無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；反之，先分析可能存在的異質(zhì)性來源，若臨床和方法學(xué)無明顯異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。數(shù)值型變量資料的合并效應(yīng)量通過加權(quán)均數(shù)差值（WMD）或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差值（SMD）描述，二分類變量資料通過相對危險度 （relative risk, RR） 或比值比（OR）描述，并計算95%置信區(qū)間（CI）。 P＜0.05 時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到2 712 篇文獻(xiàn)，其中2 271 篇英文文獻(xiàn)，441 篇中文文獻(xiàn)， 經(jīng)EndNote X9和人工去重后剩余1 740 篇文獻(xiàn)， 經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要，排除研究對象不符、非隨機(jī)對照試驗(yàn)、干預(yù)措施不符等文獻(xiàn)1 715 篇。通過查找全文復(fù)篩剩余25 篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步排除15 篇，最終納入10 篇文獻(xiàn)，包括7 篇英文，3 篇中文[2,6-10,12-15]。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價 10 篇文獻(xiàn)的基本特征見表1。 所有研究的干預(yù)措施均詳細(xì)描述，試驗(yàn)組和對照組的基線特征具有可比性，且結(jié)局指標(biāo)明確。 按照手冊評價標(biāo)準(zhǔn)對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行評價和質(zhì)量等級評定，評價顯示，9 篇文獻(xiàn)質(zhì)量等級為B[2,6,8-10,12-15]，1 篇為A 級[7]。 其方法學(xué)質(zhì)量評價見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 呼吸肌肌力 6 項(xiàng)研究[2,6-7,9-10,12]評估了術(shù)后吸氣肌訓(xùn)練對CABG 患者M(jìn)IP 的影響，但2 項(xiàng)研究[7,10]數(shù)據(jù)報告不完整，無法合并分析，僅描述性分析其結(jié)果。 DOS SANTOS 等[7]開展了3 個月的術(shù)后IMT，結(jié)果表明，與干預(yù)前相比，干預(yù)后IMT 組的MIP 顯著改善（P＜0.001），且干預(yù)后，試驗(yàn)組的MIP 高于對照組（P＜0.001）。 MIOZZO 等[10]開展了為期3 個月的研究，與對照組相比，干預(yù)后試驗(yàn)組的MIP 沒有明顯改善（P=0.243）。其他4 項(xiàng)研究[2,6,9,12]存在異質(zhì)性（I2=82%，P=0.0007），采用敏感性分析顯示，異質(zhì)性來源可能與不同的干預(yù)時間有關(guān)。 4 項(xiàng)研究[2,6,9,12]中，其中3 項(xiàng)[2,6,12]干預(yù)時間均大于3 天，1 項(xiàng)研究[9]的干預(yù)時間僅3 天。因此，僅對干預(yù)時間相似的3 項(xiàng)研究進(jìn)行Meta 分析，對另外1 項(xiàng)采用描述性分析。 Meta 分析結(jié)果顯示，3 項(xiàng)研究[2,6,12]間無明顯異質(zhì)性（I2=47%，P=0.15）， 固定效應(yīng)模型分析發(fā)現(xiàn)，IMT 可有效改善術(shù)后MIP， 合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計學(xué)意義 （WMD=19.36, 95% CI：11.77 ~26.95, Z =5.00, P <0.001）。MATHEUS 等[9]開展了3 天吸氣肌訓(xùn)練，結(jié)果顯示，與對照組相比，干預(yù)3 天后吸氣肌訓(xùn)練組的MIP 沒有顯著改善（P=0.168），而在干預(yù)前后兩組的MIP 變化均表現(xiàn)出顯著差異（P<0.001），可能原因是干預(yù)時間太短，吸氣肌訓(xùn)練組未有明顯的臨床療效。

4 項(xiàng)研究[2,9-10,12]評估了CABG 術(shù)后IMT 對MEP的影響，但其中1 項(xiàng)[10]數(shù)據(jù)報告不完整，無法合并分析，僅描述其結(jié)果。 MIOZZO 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3個月IMT 的干預(yù)組MEP 與對照組之間沒有明顯變化（P=0.268）。 另外3 項(xiàng)研究[2,9,12]存在異質(zhì)性（I2=80%，P=0.006），隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示，術(shù)后IMT可改善患者M(jìn)EP，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（WMD=24.14,95%CI：4.13~44.16, Z=2.36,P=0.02）。此外，其異質(zhì)性采用敏感性分析，去除1 項(xiàng)異質(zhì)源[2]，分析剩余2項(xiàng)[9,12]，結(jié)果顯示，研究間無明顯異質(zhì)性（I2=0,P=0.38），繼續(xù)固定效應(yīng)模型分析， 結(jié)果與剔除前結(jié)論基本一致（WMD=15.66,95%CI：5.93~25.38,Z=3.15,P=0.002）。

2.3.2 肺功能 有3 項(xiàng)研究[8,14-15]對CABG 患者術(shù)后IMT 的FEV1 進(jìn)行評估，因研究間存在異質(zhì)性（I2=82%, P=0.004），隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示，術(shù)后IMT組的FEV1 較高（WMD=0.31, 95%CI：0.19~0.44, Z=4.94, P＜0.001）。 之后進(jìn)行敏感性分析，去除1 項(xiàng)異質(zhì)源[15]后，分析剩余2 項(xiàng)[8,14]，研究間無明顯異質(zhì)性(I2=0, P=0.88)，繼續(xù)固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，IMT 組的FEV1 仍較高（WMD=0.38, 95%CI：0.32~0.44, Z=12.12, P＜0.001），與剔除前結(jié)論基本一致。

2.3.3 PaO23 項(xiàng)研究[13-15]評價患者氧合狀態(tài)時采用PaO2描述， 因存在異質(zhì)性 （I2=83%，P=0.003），隨機(jī)效應(yīng)模型分析顯示， 術(shù)后IMT 可有效改善PaO2（WMD=6.75, 95%CI：2.37~11.12, Z=3.02, P=0.003）。隨之進(jìn)行敏感性分析，剔除1 項(xiàng)異質(zhì)源[13]后，分析剩余2 項(xiàng)[14-15]，異質(zhì)性較低（I2=0%，P=0.51），固定效應(yīng)模型分析結(jié)果與剔除前結(jié)論基本一致（WMD=9.49,95%CI：8.09~10.88, Z=13.36, P＜0.001）。

2.3.4 運(yùn)動耐力 3 項(xiàng)研究[7,10,12]評估了術(shù)后IMT 對CABG 患者VO2的影響，但1 項(xiàng)[12]數(shù)據(jù)報告不完整，無法合并分析，故描述研究結(jié)果。HERMES 等[12]開展了CABG 術(shù)后3 個月的IMT， 與對照組相比， 術(shù)后IMT 組VO2明顯改善（P＜0.001）。其他2 項(xiàng)研究間無明顯異質(zhì)性（I2=40%，P=0.19），固定效應(yīng)模型分析顯示，術(shù)后IMT 可有效改善VO2（WMD=-3.31, 95%CI：-4.67~-1.95, Z=4.75, P＜0.001）。

3 項(xiàng)研究[6-7,10]評估了術(shù)后IMT 對CABG 患者6MWD 的影響，但1 項(xiàng)[10]數(shù)據(jù)報告不完整，無法合并分析，故描述研究結(jié)果。 MIOZZO 等[10]研究發(fā)現(xiàn)，CABG 術(shù)后3 個月IMT 患者的6MWD 與未進(jìn)行IMT 組沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.935），而在干預(yù)前后兩組的6MWD 改善均表現(xiàn)出顯著差異（P＜0.001）。 其他2 項(xiàng)[6-7]無明顯異質(zhì)性（I2=0，P=0.98），固定效應(yīng)模型分析顯示， 術(shù)后IMT 促使患者6MWD 明顯改善（WMD=79.14,95%CI：41.97~116.31,Z=4.17,P＜0.001）。

2.3.5 機(jī)械通氣時間和住院時間 2 項(xiàng)研究[14-15]評估了CABG 患者術(shù)后IMT 對機(jī)械通氣時間的影響，研究無異質(zhì)性（I2=0，P=0.88），固定效應(yīng)模型分析顯示，術(shù)后IMT 組機(jī)械通氣時間明顯縮短（WMD=-5.54,95%CI：-7.47~-3.62, Z=5.64, P<0.001）。

5 項(xiàng)研究[2,6,9,14-15]評估了CABG 患者術(shù)后IMT對住院時間的影響，研究間異質(zhì)性較?。↖2=18%, P=0.30），固定效應(yīng)模型分析顯示，術(shù)后IMT 組患者住院時間縮短（WMD=-1.26, 95%CI：-1.85~-0.66, Z=4.13, P<0.001）。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價 本研究納入了10篇隨機(jī)對照試驗(yàn)， 共410 例患者，A 級文獻(xiàn)1 篇，B級文獻(xiàn)9 篇。其中3 項(xiàng)研究描述了隨機(jī)化分組方法，2 項(xiàng)描述了分配隱藏，3 項(xiàng)對研究對象或干預(yù)實(shí)施者實(shí)施盲法，4 項(xiàng)對結(jié)果測評者實(shí)施盲法，2 項(xiàng)實(shí)施雙盲。 10 項(xiàng)研究都比較了兩組的年齡、性別等基線資料，結(jié)果表明兩組基線具有可比性（P>0.05），并且均描述了失訪情況。故納入的文獻(xiàn)質(zhì)量偏高，結(jié)果較為可靠。

3.2 CABG 術(shù)后IMT 對呼吸肌和運(yùn)動耐力的影響 本研究結(jié)果顯示，CABG 術(shù)后IMT 提高患者呼吸肌肌力、肺功能，VO2以及6MWD，與相關(guān)研究結(jié)果[16-18]一致。 CABG 術(shù)后呼吸肌強(qiáng)度持續(xù)下降，交感神經(jīng)活動增加，在靜息四肢產(chǎn)生血管收縮反應(yīng)，被稱為“吸氣肌代謝亢進(jìn)”[19]，減少靜息和運(yùn)動肢體血流量，即吸氣肌“竊取”運(yùn)動肌血流，導(dǎo)致運(yùn)動肌的能量供應(yīng)不足，降低運(yùn)動耐力[4]。 術(shù)后IMT 可在短期內(nèi)使全身血管舒張，改善心臟調(diào)節(jié)和周圍肌肉灌注，增加四肢血流， 并刺激肺副交感神經(jīng)， 降低交感神經(jīng)活動，增加靜息和運(yùn)動肢體外周血流量[20]，改善氣體交換能力和組織氧合，提高運(yùn)動耐力，降低呼吸或代謝紊亂[2]以及心律失常與死亡事件的風(fēng)險[21]。 然而，吸氣肌力量增強(qiáng)需要長期的訓(xùn)練，約有50%的患者出院后繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練， 其中繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練的患者中有30%未完成該項(xiàng)目，可能由于交通不便，距離遠(yuǎn)和時程長導(dǎo)致參與率和完成率降低[22]。 而呼吸功能鍛煉器可在家中使用，易操作，具有可視化效果，可直觀看到吸氣量的增加，產(chǎn)生心理激勵作用，對患者堅持訓(xùn)練依從性更好[23]。 因此，護(hù)理人員應(yīng)在住院期間指導(dǎo)患者學(xué)會使用呼吸功能鍛煉器， 鼓勵在家中繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)病情制定訓(xùn)練持續(xù)時間、頻率和負(fù)荷，在此過程中跟蹤隨訪患者實(shí)施情況，并規(guī)范和監(jiān)督，及時評價訓(xùn)練效果，加速患者康復(fù)。

3.3 CABG 術(shù)后IMT 對機(jī)械通氣和住院時間的影響 本研究結(jié)果顯示，CABG 術(shù)后IMT 可縮短機(jī)械通氣和住院時間，與以往研究結(jié)果[17,20]一致。 長時間的機(jī)械通氣，導(dǎo)致膈肌厚度降低、膈肌萎縮和代謝產(chǎn)物積累[24]，IMT 可增加膈肌厚度，降低代謝產(chǎn)物的積累，使呼吸肌力量增加72%，膈肌抗疲勞能力增加約30%，維持良好的膈肌功能[20]，進(jìn)而減少患者插管時間。 另外， 患者住院時間延長的預(yù)測因素為低于75%的MIP[25]，而術(shù)后IMT 可增加MIP，防止肺組織過早塌陷，有利于早期肺復(fù)張，降低痰液堵塞的可能性，改善肺部血液循環(huán)，促進(jìn)引流液的引流和吸收，減少肺炎和胸腔積液的發(fā)生[26]，縮短住院時間，并且可改善患者術(shù)后6 周的社會心理狀態(tài)， 降低術(shù)后焦慮、抑郁癥狀[17]，提高生活質(zhì)量。 然而，術(shù)后患者因肋間神經(jīng)受損產(chǎn)生神經(jīng)性疼痛，對疼痛的敏感性增加，害怕呼吸訓(xùn)練引起傷口裂開加劇疼痛， 導(dǎo)致其不愿意參加訓(xùn)練[27-28]。 因此，護(hù)理人員要重視術(shù)后疼痛問題，講解IMT 的必要性和重要性，教授規(guī)范的訓(xùn)練方法，增加胸廓活動度，糾正對術(shù)后IMT 的錯誤認(rèn)知，并且還可通過“聚焦解決模式”調(diào)動患者的積極性和能動性，提高自我管理能力和依從性，緩解負(fù)面情緒，強(qiáng)化積極健康行為，以增加患者訓(xùn)練時疼痛耐受性，間接減輕疼痛[27]。 另外，由于僅有2 篇文獻(xiàn)報告了CABG 術(shù)后IMT 對機(jī)械通氣時間的影響，且樣本量小。 因此，建議今后開展更多高質(zhì)量原始研究，進(jìn)一步追蹤分析。

3.4 局限性 本研究只納入了可檢索到全文的中、英文文獻(xiàn)；其次，文獻(xiàn)大多質(zhì)量為B，部分研究的干預(yù)實(shí)施和測評期間沒有采用盲法， 可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚；此外，本次分析僅納入410 例CABG 患者，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來評價其結(jié)果的可靠性；最后，納入的研究試驗(yàn)組術(shù)后IMT 強(qiáng)度和周期等存在差異，導(dǎo)致研究結(jié)果存在臨床異質(zhì)性。 因此，今后應(yīng)開展更多高質(zhì)量、大樣本的RCT，進(jìn)一步分析CABG 患者術(shù)后IMT 的效益，以期提供更可靠的循證依據(jù)。

4 結(jié)論

CABG 術(shù)后IMT 可明顯恢復(fù)患者術(shù)后呼吸肌肌力和肺功能水平，且運(yùn)動耐力逐漸增加，縮短機(jī)械通氣時間及住院時間，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 因此，今后臨床工作中醫(yī)護(hù)人員對CABG 患者應(yīng)盡早進(jìn)行術(shù)后IMT， 并根據(jù)不同情況制定適合患者的訓(xùn)練強(qiáng)度與周期，密切觀察訓(xùn)練時的反應(yīng)，保證其安全，以使術(shù)后IMT 達(dá)到最佳效果。