張芳 陳小岑

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津 300060）

化療是惡性腫瘤的主要輔助治療手段，大劑量化療藥物的應用會對血管產(chǎn)生明顯的刺激，且反復多次的靜脈穿刺極易引發(fā)機械性靜脈炎，從而降低患者的化療依從性[1]。 以往臨床上多采用鎖骨下靜脈置管進行化療給藥，因靜脈解剖復雜，鎖骨下靜脈置管時需經(jīng)歷麻醉、縫針等一系列操作，易發(fā)生血氣胸等并發(fā)癥[2]。 鎖骨下靜脈置管一次性成功率為82.14%[3]。 黃艷等[4]認為，患者過度緊張、肌肉收縮、穿刺刺激引起血管收縮及痙攣，或患者血管較細、血管狹窄、導管緊貼靜脈壁及靜脈瓣阻擋等，均可導致導管置入困難。 以往研究多集中在置管后患者的健康教育、管路維護方面，對于置管過程不順利，置管困難患者在置管過程中的內(nèi)心體驗及需求關(guān)注較少。 本研究運用質(zhì)性研究的方法深入了解腫瘤化療行鎖骨下靜脈置管困難患者的心理體驗及需求，為臨床護士制定個性化護理措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法，選擇2020 年6 月至10 月我院放療科化療需行鎖骨下靜脈置管（CVC）的患者作為研究對象。 右鎖骨下靜脈穿刺困難標準： 置管過程中如更換穿刺點超過3 次或出現(xiàn)穿刺針誤入動脈繼發(fā)血腫則認定為置管困難。

納入標準：①符合鎖骨下靜脈置管困難者；③病情穩(wěn)定，有一定的文字理解和表達能力，易于溝通。排除標準：①患有精神疾病或有認知障礙患者;②合并嚴重心、肺、腦功能衰竭及其他嚴重并發(fā)癥患者。研究樣本量的確定以受訪者的資料重復出現(xiàn)， 且資料分析時不再有新的主題出現(xiàn)為標準。 共有15 例患者納入研究，每例患者在研究中都被稱為個案?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 患者一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用質(zhì)性研究中的現(xiàn)象學研究法，通過深入訪談收集資料。 根據(jù)研究目的，經(jīng)文獻檢索和專家組討論初步擬定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，對4 例患者進行預訪談，修訂后形成最終訪談提綱:①置管前，您對鎖骨下靜脈置管有什么想法？您最擔心什么？ ②置管困難時您是什么感覺( 身體和心理感受) ?③置管困難時您最擔心什么？ 您是怎樣應對的？④您在置管困難時最希望得到哪些幫助，希望以什么樣的方式獲得? ⑤置管成功后您有什么感覺？⑥對于攜帶鎖骨下靜脈導管， 您最大的煩惱與壓力是什么?全程同步錄音，每次訪談時間控制在15～20 min。 以方便受訪者為原則，地點一般選擇在示教室或會議室，環(huán)境盡量安靜、私密。

1.2.2 資料分析方法 分析資料與收集資料同時進行，訪談結(jié)束當日，及時將錄音資料和研究者的現(xiàn)場觀察轉(zhuǎn)化為文字。 采用Colaizzi 的7 步分析法進行資料分析[5]。

2 結(jié)果

2.1 主題1： 置管前對CVC 導管留置的擔心和顧慮 擔心置管過程不順利或失敗。 個案C：“聽護士說有可能置管失敗，也有可能置管困難，特別擔心自己置管過程中會出現(xiàn)問題?！眰€案E：“導管護士和我談話時，我就感覺很緊張，害怕自己出問題?！逼惹邢Ｍ霉艹晒ΑＳ捎谥霉軙r間已經(jīng)超出正常時間，患者心理負擔會加重，會引起擔憂的情緒出現(xiàn)?；颊哂捎趽馁M用問題以及擔心后續(xù)治療不能順利進行導致患者迫切希望置管成功，進而進行下一步的治療。個案C:“我特別擔心管置不進去，要是真置不進去，我就沒法化療了啊。 ”個案I:“我特別擔心如果導管置入失敗，一方面要負擔費用，另一方面擔心會不會影響我下一步的治療。 ”置管后擔心發(fā)生并發(fā)癥。 個案D：“我身上的這個導管，護士囑咐我，洗澡時候、活動的時候都得注意，如果不注意，會發(fā)生感染?！眰€案F：“那天，我隔壁床的患者，她就是這個導管，說是有血栓了，不通了，后來就把導管拔了”。感覺經(jīng)濟有壓力。個案A：“這鎖穿比扎手貴不少呢，醫(yī)保報的也不多，要是我保留1 個月的話，也得上千塊錢了”。個案C：“哎，得了這個病，到處都得花錢，我就是個農(nóng)民，也沒有保障，一花錢我就心疼，真是舍不得。 ”個案L：“護士不瞞你說，我家里基本上沒錢了，下次能不能化療還不一定呢。 ”

2.2 主題2: 置管困難時復雜的心理體驗

2.2.1 害怕氣胸的發(fā)生 CVC 置管最危險的并發(fā)癥為氣胸，由于CVC 置管技術(shù)為盲穿，隨著呼吸運動患者的胸膜也在隨呼吸而運動， 如果置管過程患者緊張、血管位置較深、患者體型高、瘦等都會增加氣胸的發(fā)生率。在置管前，置管護士已經(jīng)為患者詳細講解置管過程中的配合要點及氣胸的表現(xiàn)和處理方法，所以在置管不順利時，部分患者會擔心置管并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是氣胸。個案M：“護士給我做鎖穿的過程中，我突然感覺后背痛，越喘氣越痛，我當時想，我不會是氣胸吧，特別害怕。”個案A: “我有點憋氣，覺得心臟突突的，害怕發(fā)生氣胸?！眰€案O: 我感覺很害怕，不知道為什么這么長時間還不行，又感覺自己前胸有點疼，就怕真氣胸了該怎么辦。 ”

2.2.2 對護士不信任 由于置管時間比較長，患者對護士的置管技術(shù)會產(chǎn)生質(zhì)疑的心理， 這種情緒在平時血管質(zhì)量好的患者、 置管次數(shù)比較少的患者身上比較明顯。 個案G: “我當時覺得是不是這個護士技術(shù)不行，也不知道是不是實習的，拿我練手啊?！眰€案F: “我當時想，快給我換1 位護士吧，我血管沒問題， 平時輸液也很順利， 肯定是這個護士技術(shù)有問題，我不想讓她再給我繼續(xù)做了，我想找護士長做?！?/p>

2.2.3 負性情緒 隨著置管時間的推移，患者會產(chǎn)生一種憤怒、悲觀、內(nèi)疚的心理，有的患者想放棄治療。個案C: “我當時覺得我怎么這么倒霉啊，置個管都不順利！ ”個案J:“當時真想說，別做了，我也不想化療了，得這個病已經(jīng)這么痛苦了，置個管還不順利，真是不想治了?！眰€案B: “哎，覺得自己真是沒用，得了這個病，已經(jīng)給家里添了那么大的負擔，這置管也不順利，也不知道能不能置上，我真是個大累贅。 ”

2.2.4 獲益的感知 本研究所有個案都能夠理解CVC 導管對于治療的重要意義，深靜脈導管的使用保護了患者的外周靜脈，避免了反復穿刺的痛苦，防止了靜脈炎的發(fā)生。在置管成功后，所有個案表現(xiàn)出一種情緒上的釋然。個案D: “終于成功了，這樣我就不用從手上輸液了，還是這個管好，能保護血管，前兩次我從手上輸液，后來我看手臂上有一條紫印，摸著還挺硬的。 現(xiàn)在好了，不會有這種情況了。 ”個案E: “置管成功后，我心里的大石頭終于放下了，這下也不用扎手了，以前每天都要扎針，我血管又不好，每次都扎好幾針，疼死了，一想到扎針我就害怕。 有了這根管，不用扎針了，輸液挺方便，也沒啥感覺，真的挺好的（笑）！ ”

2.3 主題3：置管后不適的軀體體驗 患者由于各種原因置管不順利，反復穿刺會造成患者疼痛感增強，皮下淤血，隨著時間延長，局麻藥物失效后患者疼痛感會更明顯。 同時，CVC 導管的置入對于身體來說是一種外來物，患者會產(chǎn)生一種“異物感”，從而產(chǎn)生身體的不適。如感覺喉部有異物、心慌或者感覺有人按壓胸腔等不適。隨著導管的順利置入，這種感覺會逐漸消失。 本研究的患者普遍感受到一種不舒適的感覺，尤其是在置管過程中，患者普遍存在軀體上的不適，表現(xiàn)為皮下疼痛、心慌以及異物感。 個案D：“我坐起來以后一點都不敢動， 怕一動的話導管斷了，脖子那還有點疼，回到病房后，過了2 小時就好了。 不過我現(xiàn)在洗澡什么的，我感覺不舒服，總覺得有東西在身上怪怪的。 ”個案G: “這個鎖穿管進入我身體時，我疼得快不行了，好像有人在撕扯我的肉一樣，我都快哭了，真是下次不想做了！ ”個案H: “做完以后當天感覺脖子這脹脹的， 我照鏡子看好像還有點腫，我的脖子也不敢動，一整天脖子都要僵硬了，到第2 天就好多了。 ”

2.4 主題4：強烈的健康知識需求 由于置管過程的不順利， 患者對置管困難原因及置管后是否有并發(fā)癥的觀察有著強烈的信息需求， 希望專業(yè)人員能用淺顯生動的言語進行講解， 以緩解患者及家屬的焦慮情緒。 個案I:“我想知道為啥我這管路這么難做，是什么原因？”個案H: “我這鎖穿不好做，我能理解，但是現(xiàn)在我想知道置完管了，我該注意什么？還和以前一樣嗎？比如活動方面等等?！眰€案L:“我特別想知道，我這根管到底有沒有問題，現(xiàn)在該怎么注意？ ”

3 討論

3.1 加強業(yè)務學習及規(guī)范化培訓，提高靜脈治療護士穿刺成功率 CVC 置管困難時，患者面臨著巨大的心理負擔和強烈的恐懼感，患者會產(chǎn)生焦慮、恐慌等負性情緒。 作為靜脈治療護士，應該加強業(yè)務學習，提高操作水平，在操作過程中做到減少穿刺，提高一次性置管成功率，減輕患者痛苦。由于置管時間的延長，患者的體位會不自覺發(fā)生變化，置管護士要不斷調(diào)整患者體位確保穿刺位置的準確。同時，有研究者認為[6]，采用超聲體表定位的方法，也能提高穿刺成功率，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺時采用頭左傾的角度不宜超過30°[7]。 穿刺時，無論是協(xié)助穿刺的左手還是實施穿刺的右手，用力均不宜過大，以免因鎖骨下靜脈塌陷影響穿刺置管[7]。

3.2 向患者提供適當?shù)男畔⒅С?，改善患者置管前的心理體驗 護理人員應具備較強的專業(yè)素質(zhì)，對CVC 導管的相關(guān)知識及護理重點、并發(fā)癥的觀察及處理熟練掌握，尤其是在置管困難時，如何和患者溝通，既要消除患者的質(zhì)疑、顧慮，又要及時安撫患者，消除患者不良情緒。在置管前，由置管護士向患者及家屬講解置管時的注意事項及配合要點。 對于首次置管的患者， 可以采用多種形式的健康教育方法幫助患者快速認識CVC 的置管過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，如可以采用動畫視頻播放、示教室集體宣教等教育形式，提高健康教育的有效性，滿足患者對于導管知識的需求。對于既往發(fā)生過置管困難的患者，要給予特別注意，置管前應充分評估患者心理狀態(tài)，告知患者靜脈的位置隨著體型、 體位的變化都會發(fā)生改變，減輕患者憂慮。 另外，在置管前宣教時要注意把握分寸，避免加重患者的緊張情緒，不可過分強調(diào)置管過程中嚴重的并發(fā)癥如氣胸、心臟驟停等，同時對于置管的時間不可說得過于絕對。總之，宣教時應考慮患者的特點及個體差異， 有針對性地將重點放在置管時如何配合、 置管過程中出現(xiàn)問題的配合方法以及置管后的注意事項上。同時，也可以邀請病房其他已經(jīng)成功置管的患者分享自己的經(jīng)驗， 傳遞積極正確的信息，使置管患者能保持身心的放松。

3.3 積極采取干預措施提高患者置管時的舒適度 CVC置管會導致患者的疼痛，并且置管時間的延長，置管困難時，會加重患者疼痛的發(fā)生。因此，在置管時，要動作輕柔，積極詢問患者感受，可與患者進行適度聊天，轉(zhuǎn)移注意力。同時，如患者出現(xiàn)疼痛加劇，可以適量再次皮下給予局麻藥物， 并且告知患者出現(xiàn)不適也是一種正常的體驗， 隨著帶管時間的延長會逐漸消失[8]。 置管護士要正確識別患者發(fā)生疼痛的原因，不能忽視患者主訴，正確處理患者不適主訴。

3.4 關(guān)注患者置管困難時的心理變化，提供個性化護理 本研究發(fā)現(xiàn)，在CVC 置管困難過程中，患者經(jīng)歷復雜的心理變化。 由于CVC 是一項侵入性操作，置管前，患者普遍存在焦慮情緒，主要是由于對CVC 導管的不了解、對于置管過程的并發(fā)癥（如氣胸等）的恐懼。在置管過程中，由于置管不順利，患者會產(chǎn)生負罪感、質(zhì)疑、恐懼、緊張、悲觀等一系列心理變化。 置管成功后，患者會對置管困難的原因、置管后的注意事項產(chǎn)生強烈的信息需求。 護理人員在置管前、置管過程中及置管后動態(tài)評估患者心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題進行及時的疏導。置管困難時，及時與患者解釋，并給予安慰，激發(fā)患者正性情緒。 置管后及時安撫患者并觀察有無并發(fā)癥發(fā)生， 幫助患者消除緊張情緒。

4 小結(jié)

本研究通過對15 例CVC 置管困難的腫瘤化療患者進行深入訪談， 發(fā)現(xiàn)患者在置管困難時的心理體驗呈復雜性與階段性。 護理人員應根據(jù)患者的個體化情況進行護理，幫助患者疏導負性情緒，減輕患者的焦慮與緊張，同時也要提高自身的專業(yè)水平，提高一次性置管成功率。并加強導管相關(guān)健康教育，可以采取多種形式相結(jié)合的教育方法， 從而滿足患者的知識需求，幫助患者有效預防并發(fā)癥的發(fā)生，順利完成后續(xù)治療。