徐鋆卉 馮琳 馬玥 陳新

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展， 多元化的治療手段使肺癌患者的生存期有所延長， 但化療仍是目前治療肺癌的重要手段。 癌癥患者接受治療的主要目的是減緩疾病進程，延續(xù)生命，改善生存質(zhì)量。 而對于首次接受化療的患者，由于對疾病知識了解不充分，心理上未完全接受， 以及化療所帶來的不良反應(yīng)等都在很大程度上影響著肺癌患者的生存質(zhì)量。同時，老年患者由于身體各項功能的下降，對藥物的耐受力差，更容易出現(xiàn)化療副作用，從而導(dǎo)致生理及心理問題[1]。 國家衛(wèi)健委2019 年發(fā)布的《關(guān)于開展老年護理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》也指出，各級醫(yī)療體系應(yīng)堅持“以患者為中心”的服務(wù)理念，實施全程的責(zé)任制整體護理服務(wù)，從而提高60 歲以上老年患者的健康水平和生活質(zhì)量。 而患者出院準備度（readiness for hospital discharge）則是通過評估患者的生理、心理和社會方面的健康狀況，判斷患者離開醫(yī)院、回歸社會后進一步康復(fù)的能力[2]，是評估患者出院后生活質(zhì)量十分重要的工具。 而國內(nèi)對此類患者出院準備度的關(guān)注和研究較少。 據(jù)此，本研究選取60 歲以上的老年肺癌患者， 對其首次化療后出院準備度現(xiàn)狀進行調(diào)查，并分析其影響因素，為提高老年肺癌首次化療患者出院準備度提供理論依據(jù)。

1 研究對象

選取2019 年3 月至2020 年2 月我院呼吸內(nèi)科的157 例首次化療的老年肺癌患者進行調(diào)查。 納入標準： ①經(jīng)病理或細胞學(xué)檢查首次確診為原發(fā)性肺癌， 并在我院進行首次化療的患者； ②患者知曉病情，且意識清楚，能配合完成問卷；③年齡≥60 歲。排除標準：①患者既往有認知功能障礙、智力障礙或精神疾病史；②其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的繼發(fā)肺癌患者；③治療期間發(fā)生嚴重并發(fā)癥的患者；④化療期間轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的患者。 所有患者均知情同意自愿參加本研究。

2 方法

2.1 研究工具

2.1.1 患者一般資料調(diào)查表 由調(diào)查者根據(jù)研究目的查閱文獻后自行設(shè)計，并由專家修改。主要用于收集研究對象一般資料，內(nèi)容包括患者性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費支付方式、家庭人均月收入、工作狀態(tài)、親朋好友中是否有同類疾病者、居住方式、 居住地、家與醫(yī)院距離、疼痛評分、化療反應(yīng)（疼痛、疲乏、惡心、健忘、食欲下降、悲傷感、嘔吐、咳嗽、咳痰、嗜睡、咳血、胸悶、呼吸困難、體質(zhì)量下降）、住院天數(shù)等。

2.1.2 出院準備度評估量表 （Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） 量表由WEISS 等[3]于2006年編制，由LIN 等[4]翻譯并修訂為中文版。 量表共3個維度12 道題目，分別為：個人狀態(tài)（3 道題）、適應(yīng)能力（5 道題）和預(yù)期性支持（4 道題），題目采用0～10 分記分法，分數(shù)越高，表示出院準備度越好。 量表總分及各維度得分進行標準化： 標準化得分=總分/條目數(shù)。 該中文版量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為0.88。

2.1.3 出院指導(dǎo)質(zhì)量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS） 量表由WEISS 等[5]編制，王冰花等[6]翻譯并修訂為中文版。 量表共3 個維度18 道題目，分別為：需要的內(nèi)容與實際獲得的內(nèi)容（配對組成6 道題）以及指導(dǎo)技巧及效果（12 道題），通過比較實際獲得的內(nèi)容得分與實際需要的內(nèi)容得分之間的差異來衡量出院指導(dǎo)的質(zhì)量。該量表采用0～10 分記分法，分數(shù)越高，表示出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。 量表總分及各維度得分進行標準化： 標準化得分=總分/條目數(shù)。 該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.924，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.882～0.935，內(nèi)容效度指數(shù)為0.98。

2.2 資料收集方法 研究者對科室內(nèi)責(zé)任護士進行統(tǒng)一培訓(xùn)后，在患者出院前4 h，由責(zé)任護士向患者解釋說明并征得患者同意后發(fā)放問卷， 使用統(tǒng)一引導(dǎo)語指導(dǎo)患者自行填寫問卷。 問卷填寫完畢當(dāng)場回收，并檢查問卷，如有疑問、漏項等情況，當(dāng)場進行核實、補充。本次調(diào)查共涉及19 個變量，樣本量應(yīng)為變量的5~10 倍，為95～190 例。 本研究共發(fā)放問卷157 份，回收150 份，有效問卷150 份，有效回收率為95.5%。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。出院準備度得分、 出院指導(dǎo)質(zhì)量得分為計量資料用±s表示，不同特征老年患者出院準備度得分采用t檢驗或方差分析， 相關(guān)分析采用Pearson 相關(guān)性分析, 釆用多元線性回歸進行多因素分析。 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 出院準備度得分情況 結(jié)果顯示，老年肺癌患者首次化療后出院準備度得分總分為（87.62±16.39）分，標準化得分為（7.32±1.36）分。 各維度得分見表1。

表1 老年肺癌患者首次化療后出院準備度得分情況（n=150）

3.2 出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況 老年肺癌患者首次化療后出院指導(dǎo)質(zhì)量總分為（133.99±22.82）分。 各維度得分情況見表2。

表2 老年肺癌患者首次化療后出院指導(dǎo)質(zhì)量得分情況(n=150)

3.3 患者出院準備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性分析 老年肺癌患者首次化療后出院準備度各維度與出院指導(dǎo)各維度得分均呈正相關(guān)（P＜0.001）。 見表3。

表3 老年肺癌患者首次化療后出院準備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量相關(guān)性分析(n＝150)

3.4 不同特征老年肺癌患者首次化療后出院準備度得分比較 結(jié)果顯示不同文化程度、居住方式、家庭人均月收入、居住地、視覺疼痛評分以及化療反應(yīng)的老年肺癌患者首次化療后出院準備度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 不同特征老年肺癌患者首次化療后出院準備度得分比較

3.5 老年肺癌患者出院準備度得分的多因素分析 以患者出院準備度總分為因變量， 自變量賦值見表5。老年肺癌患者首次化療后出院準備度得分的多因素分析，結(jié)果顯示居住方式、居住地、化療反應(yīng)、視覺疼痛評分、 家庭人均月收入以及出院指導(dǎo)質(zhì)量是影響老年肺癌患者首次化療后出院準備度的主要因素。見表6。

表5 自變量賦值表

表6 老年肺癌患者首次化療后出院準備度得分的多因素分析

4 討論

4.1 老年肺癌患者首次化療后岀院準備度現(xiàn)狀 研究顯示， 老年肺癌患者首次化療后岀院準備度總分為（87.62±16.39）分，標準化得分為（7.32±1.36）分，處于中等水平，與丘麗紅等[7]針對老年肺癌術(shù)后患者出院準備度的研究結(jié)果基本持平，而低于劉珊珊等[8]針對肺癌化療患者出院準備度的研究結(jié)果。 提示老年肺癌患者首次化療后出院準備度仍有提升空間。分析其原因可能與老年肺癌患者在首次化療后，患者及家屬未及時對疾病相關(guān)知識進行全面了解，且對后續(xù)治療還未做好足夠的心理準備有關(guān)。 本研究中各維度得分較均衡， 其中適應(yīng)能力得分略高于預(yù)期性支持與個人狀態(tài)， 可能與患者對化療后的不良反應(yīng)以及疾病相關(guān)癥狀預(yù)期不足且缺乏處置經(jīng)驗有關(guān)， 而首次化療患者因身體狀況較良好可耐受輕度化療反應(yīng)，因此適應(yīng)能力得分較高。 有研究[9]結(jié)果表明肺癌首次化療患者中有52.9%伴有疼痛，75.7%存在睡眠障礙， 而這些問題會導(dǎo)致患者的希望水平下降，從而降低出院后自我照顧的信心。 可見，醫(yī)護人員應(yīng)對首次化療患者的化療反應(yīng)、疾病癥狀以及應(yīng)對措施上予以更多的關(guān)注。在院期間積極緩解患者的不適癥狀，加強心理建設(shè)，提升出院后自我照護的信心，并為后續(xù)治療做好準備。

4.2 影響老年肺癌患者首次化療后出院準備度的因素

4.2.1 社會人口學(xué)因素 本研究結(jié)果顯示，老年肺癌患者的居住方式、 居住地與家庭人均月收入為首次化療后出院準備度的影響因素。 與子女同住或與配偶同住的患者，其出院準備度高于獨居患者，表明有照顧者的患者比無照顧者的患者出院準備度高，與相關(guān)研究結(jié)果[10-11]一致。其原因可能與我國目前養(yǎng)老機制及延續(xù)性護理服務(wù)不健全有關(guān)。 獨居患者無法獲得足夠的社會支持和生活照護， 從而擔(dān)心出院后無法得到較好的照護。 且相關(guān)研究結(jié)果顯示[12]，肺癌患者出院后，45.51%的患者需要其配偶照顧，30.77%的患者需要其子女照顧。 居住于農(nóng)村的患者出院準備度明顯低于居住于城市及城鎮(zhèn)的患者， 原因可能與我國目前的醫(yī)療資源分布有關(guān)。 患者希望在出院后得到專業(yè)疾病護理指導(dǎo)以及專業(yè)的延續(xù)護理服務(wù)[12]。其中老年患者由于對手機等通訊設(shè)備運用不熟練，則更加依賴于居住地周邊的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，而市區(qū)及城鎮(zhèn)醫(yī)療資源及醫(yī)療水平均高于農(nóng)村，患者就醫(yī)、復(fù)查、取藥相對便利，延續(xù)性醫(yī)療保障服務(wù)相對健全[13]。家庭人均收入高的患者出院準備度明顯更高， 與相關(guān)研究結(jié)果一致[14]。 其原因可能與病種有關(guān)，相較于其他疾病，癌癥治療期較長，且治療費用高，導(dǎo)致患者對后續(xù)治療費用產(chǎn)生擔(dān)憂。因此，針對以上因素醫(yī)護人員應(yīng)在充分了解患者家庭情況及社會支持狀況后，對這一類患者加強關(guān)注，給予充分的情感支持，并且根據(jù)需求，為其提供更充分的出院指導(dǎo)，提升出院準備程度。

4.2.2 疾病相關(guān)因素 本次研究結(jié)果顯示，隨著視覺疼痛評分等級的升高，患者出院準備度總得分降低，與孟娜等[15]對肺癌疼痛患者的出院準備度的研究結(jié)果相同。 分析其原因可能為老年患者對疼痛忍耐力降低，疼痛癥狀已影響到患者睡眠與日常生活，而首次化療患者治療時間短， 未能正確全面的掌握疼痛癥狀的管理方法，以及止疼藥的使用方法。 因此，護士在出院時對患者疼痛程度進行評估， 并予以相應(yīng)的疼痛管理健康宣教， 提高患者對疼痛癥狀管理水平，從而增強患者出院的自信心，提高出院后生活質(zhì)量。同時，研究結(jié)果還顯示出現(xiàn)化療反應(yīng)的患者出院準備度低。其原因可能為，患者對首次化療后的不良反應(yīng)預(yù)期不足，易出現(xiàn)不良心理反應(yīng)。 有研究顯示[16]，肺癌患者首次化療后焦慮、 抑郁程度及心理痛苦評分均高于化療前。 提示護理人員在治療過程中可能與患者的溝通不足， 導(dǎo)致首次化療患者對化療后反應(yīng)心理準備不充足。因此對于首次化療的患者，護理人員在化療期間應(yīng)關(guān)注患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及如何減輕化療不良反應(yīng)等方面， 并對患者進行針對性的健康宣教以及心理輔導(dǎo)， 降低患者的軀體和心理不適。

4.2.3 岀院指導(dǎo)質(zhì)量 研究結(jié)果顯示老年肺癌患者首次化療出院指導(dǎo)總分為(133.99±22.82)分,標準化得分為(7.44+1.27) 分，處于中等水平，且與出院準備度均呈正相關(guān)。表明出院指導(dǎo)質(zhì)量越高，患者出院準備度越好，與多項研究[6，17-19]結(jié)果一致。隨著腫瘤發(fā)病率的不斷攀升， 腫瘤患者對健康教育的需求也日益升高。出院指導(dǎo)是健康教育的重要組成部分之一。充分且有效的出院指導(dǎo)不僅可以幫助患者建立正確認知，掌握疾病的相關(guān)知識，減輕疾病不確定感，還可以幫助患者更好地完成出院后的自我管理。 我國人口老齡化日益加劇， 如何提升老年癌癥患者這一特殊群體的出院指導(dǎo)質(zhì)量就顯得尤為重要。 根據(jù)老年人理解能力較差，接受信息較緩慢的特點，可開展多元化的健康教育模式。 有研究[19]以增強健康教育效果為目的，成立多元化健康教育小組，并采取口頭教育、書面教育、視頻教育、集體授課和個體指導(dǎo)等多種形式進行健康指導(dǎo)， 并在肺癌術(shù)后患者出院指導(dǎo)質(zhì)量中體現(xiàn)了有效性。根據(jù)化療患者個體需求、社會關(guān)系及化療反應(yīng)等提出有針對性的出院指導(dǎo)的同時，考慮到老年化療患者對家庭照護的的需求，應(yīng)鼓勵患者家屬共同參與出院指導(dǎo)方案的制定與實施。

5 小結(jié)

老年肺癌患者首次化療后出院準備度處于中等水平，與出院指導(dǎo)質(zhì)量呈正相關(guān)，居住方式、居住地、家庭人均月收入、視覺疼痛評分、化療反應(yīng)以及出院指導(dǎo)質(zhì)量為老年肺癌患者首次化療后出院準備度的主要影響因素。護理人員應(yīng)對首次化療患者的化療反應(yīng)、疾病癥狀以及應(yīng)對措施上予以更多的關(guān)注。積極緩解患者的不適癥狀，加強心理建設(shè)，提升出院后自我照護的信心， 并為后續(xù)治療做好準備。 并且針對老年化療患者對家庭照護的的需求，應(yīng)鼓勵患者家屬共同參與到出院指導(dǎo)方案的制定與實施中來，以提高此類患者出院準備度。 本研究選取的研究對象范圍較小，局限在一所醫(yī)院，結(jié)果可能產(chǎn)生選擇性偏倚。日后可通過擴大樣本量及研究范圍，為構(gòu)建更完善的老年肺癌患者首次化療出院準備服務(wù)提供理論依據(jù)。