張華甫 王春梅 汪洋 李敬

（1.天津市兒童醫(yī)院，天津 300134；2.天津醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院；4.天津市人民醫(yī)院）

隨著靜脈治療專業(yè)技術(shù)不斷向?qū)I(yè)化、 精細(xì)化發(fā)展以及公眾健康意識、安全意識的不斷加強(qiáng)，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）因其對血管損傷小、置管成功率高、留置時間長、能提供穩(wěn)定的靜脈輸液等優(yōu)勢，在國內(nèi)外臨床應(yīng)用日益廣泛[1]。 為了便于患者日常維護(hù)，國內(nèi)多所醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了靜脈通路護(hù)理門診，不僅為PICC 等帶管患者提供了集中、便捷、專業(yè)的門診維護(hù)服務(wù)， 還能夠有效降低PICC 帶管并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者自我管理能力[1-2]。 為了促進(jìn)區(qū)域內(nèi)靜脈通路護(hù)理門診同質(zhì)化管理， 筆者所在市級護(hù)理質(zhì)控中心采用前期制定的《靜脈通路護(hù)理門診質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)》[3]（以下簡稱《管理標(biāo)準(zhǔn)》），在全市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈通路護(hù)理門診進(jìn)行初步應(yīng)用，取得較好效果。 現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 于2018 年10 月至12 月、2019 年10 月至12 月，分別在全市二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈通路護(hù)理門診（成立時間≥1 個月）選擇280 例接受維護(hù)的PICC 帶管患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①PICC帶管時長≥1 個月；②年齡≥18 周歲；③確診為惡性腫瘤；④無認(rèn)知與溝通障礙；⑤能獨(dú)立完成調(diào)查，且自愿參加研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病的患者；②既往精神病史或認(rèn)知功能障礙的患者；③因其他原因無法完成調(diào)查者。 研究對象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 研究分組 以2018 年10 月至12 月標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，市級培訓(xùn)未開展前納入的280 例患者為對照組；2019 年10 月至12 月市級培訓(xùn)開展后納入的280例患者為干預(yù)組。

1.2.2 干預(yù)方法

1.2.2.1 對照組 所在醫(yī)院靜脈通路護(hù)理門診采用《管理標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行日常管理。 護(hù)理質(zhì)控中心下發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)院內(nèi)部組織培訓(xùn)。 護(hù)理部結(jié)合《管理標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容，對醫(yī)院靜脈通路護(hù)理門診管理制度、流程、規(guī)范等進(jìn)行統(tǒng)一，進(jìn)而實(shí)施管理。

1.2.2.2 干預(yù)組 在實(shí)施《管理標(biāo)準(zhǔn)》基礎(chǔ)上，進(jìn)行階段性培訓(xùn)。該標(biāo)準(zhǔn)基于文獻(xiàn)查證、理論分析以及對市內(nèi)27 家醫(yī)院靜脈通路護(hù)理門診的現(xiàn)狀調(diào)查，通過專家小組會議制定初稿，形成函詢問卷，邀請21 名專家進(jìn)行2 輪德爾菲函詢最終修訂而成。 2 輪函詢有效回收率均為100%， 專家權(quán)威系數(shù)分別為0.85、0.86，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.53、0.34，最終確定的管理標(biāo)準(zhǔn)包括8 個維度19 個條目。核心內(nèi)容包括管理體系、布局設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)、環(huán)境管理、物品管理、人員管理、操作管理、記錄規(guī)范及質(zhì)控管理[3]。 分為市級培訓(xùn)、院級培訓(xùn)、院內(nèi)應(yīng)用3 個階段對干預(yù)組進(jìn)行干預(yù)。

第一階段：市級培訓(xùn)于2019 年1 月進(jìn)行，培訓(xùn)由研究者組織， 培訓(xùn)對象為納入研究的PICC 門診管理者1 名、護(hù)理骨干1 名，培訓(xùn)地點(diǎn)在研究者所在的護(hù)理質(zhì)控中心培訓(xùn)室。 由負(fù)責(zé)編制PICC 護(hù)理門診質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的靜脈治療專家依照該標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)。 每周1 天，總時長4 天。 前2 天以集中授課形式培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)理論知識，內(nèi)容包括：①管理體系；②布局設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)；③環(huán)境管理；④物品管理；⑤人員管理；⑥操作記錄。 培訓(xùn)后進(jìn)行理論卷面考核。 第3 天采用工作坊形式進(jìn)行PICC 維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程模擬操作培訓(xùn)，第4 天進(jìn)行模擬操作考核。理論及操作考核均合格者視為培訓(xùn)合格。

第二階段： 院級培訓(xùn)于2019 年2 月至3 月進(jìn)行，由納入研究的醫(yī)院護(hù)理部組織，培訓(xùn)對象為納入研究的PICC 護(hù)理門診工作的護(hù)士， 培訓(xùn)地點(diǎn)為PICC 護(hù)理門診。由護(hù)理質(zhì)控中心培訓(xùn)合格的管理者或護(hù)理骨干采用集中授課、現(xiàn)場模擬操作、現(xiàn)場指導(dǎo)的形式進(jìn)行全員護(hù)士培訓(xùn)。 培訓(xùn)內(nèi)容和考核方式參照護(hù)理質(zhì)控中心培訓(xùn)設(shè)計， 培訓(xùn)頻次依據(jù)各醫(yī)院實(shí)際工作而定，以全員培訓(xùn)合格為最終目標(biāo)，總時長不超過2 個月。 其中操作培訓(xùn)重點(diǎn)是通過標(biāo)準(zhǔn)化操作流程和健康教育的實(shí)施提高患者居家期間自我管理能力。 對患者的健康教育由護(hù)士現(xiàn)場一對一形式進(jìn)行，輔以圖片、視頻等材料。

第三階段： 院內(nèi)應(yīng)用時間為2019 年4 月至9月。 由研究小組委派培訓(xùn)專家至PICC 門診現(xiàn)場進(jìn)行一對一指導(dǎo)?，F(xiàn)場查看：置管、維護(hù)環(huán)境是否達(dá)標(biāo)；物品設(shè)施是否齊全； 護(hù)士長是否掌握管理標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容并實(shí)施管理； 護(hù)士是否按照標(biāo)準(zhǔn)化流程進(jìn)行維護(hù)操作；護(hù)士是否對患者開展全面的健康教育；請患者采用復(fù)述、模擬操作的形式對教育內(nèi)容進(jìn)行效果評價。如醫(yī)院在實(shí)施管理標(biāo)準(zhǔn)過程中，有任何疑問，均可電話聯(lián)系研究小組，隨時委派專家進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)。

1.2.3 評價方法 觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、自我管理能力。 采用自行設(shè)計的調(diào)查表收集患者一般資料，內(nèi)容包括患者年齡、性別、文化程度、疾病診斷、導(dǎo)管置入時間、并發(fā)癥統(tǒng)計等。 采用劉春麗等[4]編制的腫瘤患者PICC 自我管理能力量表（Cancer Patients PICC Self-management Scale，CPPSM）調(diào)查PICC 置管腫瘤患者的導(dǎo)管自我管理能力。 量表重測信度為0.946，Cronbach’s α 值為0.874。 得分35～175 分，涵蓋日常導(dǎo)管觀察、帶管日常生活、維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、導(dǎo)管異常情況處理、信息獲取、帶管運(yùn)動7 個維度共35 個條目。采用Likert 5 級評分法：“5”、“4”、“3”、“2”、“1” 分別表示 “完全做到”、“多數(shù)做到”、“少數(shù)做到”、“很少做到”、“完全沒有做到”。 得分分為3 個等級：低于108 分為“較差”，108～144 分為“中等”，高于144 分為“較好”。

1.2.4 資料收集方法 研究者在PICC 門診向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者發(fā)放量表， 并采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語向研究對象說明注意事項， 研究對象獨(dú)立填寫一般資料和CPPSM 量表，填寫完畢現(xiàn)場收回。 其中并發(fā)癥發(fā)生例次由患者現(xiàn)場填寫， 時間為自置管之日起至調(diào)查當(dāng)日，由患者對并發(fā)癥癥狀進(jìn)行描述，護(hù)士進(jìn)行復(fù)核，符合標(biāo)準(zhǔn)的計為1 例。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。 性別、文化程度、家庭月收入等計數(shù)資料采用頻率、百分比進(jìn)行統(tǒng)計描述，年齡、本次帶管時長計量資料采用均數(shù)、 標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述。 臨床應(yīng)用效果評價中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率采用Z 檢驗，自我管理能力得分組間比較采用兩組獨(dú)立樣本t 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、帶管時長、性別、文化程度、家庭月收入、婚姻狀況、置管次數(shù)、置管手臂比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者一般資料具有均衡性和可比性。 見表1。

表1 兩組患者人口學(xué)資料比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，干預(yù)組PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 兩組PICC 靜脈炎發(fā)生率、非計劃性拔管發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 兩組PICC 帶管患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者自我管理能力得分比較 管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，干預(yù)組PICC 帶管患者PICC 自我管理能力總分及維護(hù)依從性、導(dǎo)管管理信心、異常情況處理3個維度干預(yù)組得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組PICC 帶管患者自我管理能力得分比較（±s）

表3 兩組PICC 帶管患者自我管理能力得分比較（±s）

維度 干預(yù)組（n=280）對照組（n=280） t P總分 151.60±14.82 145.18±15.12 5.076 ＜0.001日常導(dǎo)管觀察 30.06±5.84 30.19±4.90 -0.282 0.778帶管日常生活 31.11從性 17.42±4.31 30.48±6.11 1.414 0.158維護(hù)依±5.06 15.42±5.19 4.616 ＜0.001導(dǎo)管管理信心 22.96±2.55 20.48±4.11 8.573 ＜0.001異常情況處理 18.38±2.24 17.49±2.94 4.030 ＜0.001信息獲取 12.73±2.62 12.41±2.73 1.406 0.160帶管運(yùn)動 18.93±1.82 18.69±2.11 1.414 0.158

3 討論

3.1 管理標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施降低了PICC 置管患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染是PICC置管最為常見的并發(fā)癥，約占并發(fā)癥的40%[5-6]。 宋健等[7]對PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染危險因素進(jìn)行Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)未按時維護(hù)是導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的獨(dú)立危險因素， 按時維護(hù)可減少其發(fā)生。 本研究采用管理標(biāo)準(zhǔn)對靜脈通路護(hù)理門診管理體系、布局設(shè)施、環(huán)境管理、物品管理、人員管理、質(zhì)量管理、操作管理、記錄規(guī)范等進(jìn)行了規(guī)范，經(jīng)過管理標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)和應(yīng)用， 干預(yù)組PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率1.07%，較對照組的1.79%明顯降低。分析原因， 管理標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施是對靜脈通路護(hù)理門診管理、技術(shù)方面更高要求的規(guī)范和統(tǒng)一，是對患者自我護(hù)理能力的有效促進(jìn)，患者能夠采取更加規(guī)范、正確的方式進(jìn)行居家導(dǎo)管護(hù)理， 例如淋浴前用塑料保鮮膜及膠布緊密包裹穿刺周圍皮膚，避免盆浴。日常生活保持局部清潔干燥等[8]，對于PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染并發(fā)癥的預(yù)防起到了顯著的作用。

3.2 管理標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施提高了PICC 置管患者居家自我管理能力和維護(hù)依從性 PICC 自我管理是指在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下， 通過加強(qiáng)PICC 患者日常導(dǎo)管觀察、帶管運(yùn)動管理、日常導(dǎo)管維護(hù)等，樹立導(dǎo)管管理的信心，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。 已有研究發(fā)現(xiàn)年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)情況、自我護(hù)理能力、家庭功能、 心理健康等是PICC 置管患者導(dǎo)管自我管理能力的影響因素[9-11]。本研究通過對干預(yù)組管理人員和護(hù)士進(jìn)行層層培訓(xùn)，并進(jìn)行一對一指導(dǎo)，為帶管患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的維護(hù)服務(wù)和健康教育。 干預(yù)組PICC帶管患者維護(hù)依從性明顯高于對照組（P＜0.05）。 干預(yù)組PICC 帶管患者PICC 自我管理能力總分（151.60±14.82）分處于“較好”等級，明顯高于對照組（P＜0.05），且略高于劉春麗等[12]研究中提到上海市2所三級甲等醫(yī)院的209 例PICC 置管腫瘤患者，其總分為（151.37±18.55）分。本研究對于患者自我管理能力的提高，可能與管理標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，護(hù)士對標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)知度有所提升， 一方面能夠更加規(guī)范地為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的維護(hù)護(hù)理， 另一方面能夠通過操作演示提高家屬認(rèn)知程度， 進(jìn)而提高患者自我護(hù)理能力和家庭支持系統(tǒng)，最終表現(xiàn)為自我管理能力水平的提升。

3.3 管理標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施提高了PICC 置管患者導(dǎo)管管理信心 雖然PICC 導(dǎo)管具備臨床應(yīng)用優(yōu)勢， 但是由于疾病和導(dǎo)管認(rèn)知不足，患者可能會出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)面心理，甚至造成機(jī)體免疫功能降低[13-14]。 王明明等[15]采用鼓勵性溝通以及專業(yè)的心理醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)等方法， 解除患者內(nèi)心的顧慮， 減輕了負(fù)性情緒，使患者以最佳狀態(tài)度過PICC 導(dǎo)管攜帶期。 本研究采用管理標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理行為進(jìn)行干預(yù)， 采用CPPSM量表評價患者導(dǎo)管管理信心， 反映患者對導(dǎo)管管理的心理狀態(tài)。 與劉春麗等[12]研究中的上海市2 所三甲醫(yī)院PICC 置管腫瘤患者導(dǎo)管管理信心得分（21.91±3.34）分相比，本研究中對照組患者導(dǎo)管管理信心維度得分（20.48±4.11）分偏低。 經(jīng)過實(shí)施管理標(biāo)準(zhǔn)后，干預(yù)組導(dǎo)管管理信心得分提高至（22.96±2.55）分，高于對照組得分（P＜0.05）。 說明管理標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，能夠指導(dǎo)護(hù)士采取相應(yīng)的護(hù)理措施，積極地影響患者的心理狀態(tài)， 使其有信心做好居家期間導(dǎo)管管理。

3.4 管理標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施提高了PICC 置管患者異常情況處理能力 PICC 置管時間相對較長，居家期間異常情況處理是患者面臨的主要問題。 張美英等[16]對446 例PICC 攜管出院患者進(jìn)行電話隨訪，大部分患者存在置管手臂活動、 沐浴行為改變等影響日常生活問題。李芃等[17]研究結(jié)果也同樣表明PICC 置管腫瘤患者居家期間的護(hù)理問題影響到置管的穩(wěn)定性及安全性。本研究中護(hù)理人員掌握管理標(biāo)準(zhǔn)后，對患者進(jìn)行異常情況處理的操作演示， 并進(jìn)行相關(guān)的健康教育， 結(jié)果表明干預(yù)組異常情況處理維度分值高于對照組（P＜0.05）。說明管理標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施，護(hù)士對患者的教育、指導(dǎo)和演示等干預(yù)行為均起到了顯著作用，提高了患者異常問題的處理能力。需要關(guān)注的是，有些患者在醫(yī)院置管后回家， 因為臥床等原因無法到靜脈通路護(hù)理門診行定期導(dǎo)管維護(hù)， 這部分患者的維護(hù)需求需要通過提供上門服務(wù)來解決。 這就需要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)士對PICC 管路異常情況的處理培訓(xùn)和標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，為老年、長期臥床等特殊患者提供居家服務(wù)，滿足患者的治療需求[17]。

4 結(jié)論

綜上， 該質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施不僅為規(guī)范區(qū)域門診質(zhì)量管理、改善硬件環(huán)境、規(guī)范人員資質(zhì)提供了科學(xué)的依據(jù)， 同時也有效降低了PICC 置管患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高了患者自我管理能力，降低患者醫(yī)療成本，值得推廣和應(yīng)用。但本研究仍存在一定的局限性。研究受地域限制，調(diào)研范圍僅覆蓋本區(qū)域內(nèi)的靜脈通路護(hù)理門診以及研究時間段內(nèi)患者， 且沒有深入研究對PICC 置管患者生活質(zhì)量的影響。 因此，采用質(zhì)性研究方法獲取患者在門診就醫(yī)體驗、 逐步擴(kuò)大研究樣本量以及深入研究管理標(biāo)準(zhǔn)對于患者生活質(zhì)量的影響是未來的重點(diǎn)研究方向。