鄭亞民 梁闊 王悅華 劉東斌 王亞軍 于志浩

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院普通外科，北京 100053

臨床實習階段是醫(yī)學生從理論知識到臨床診治實踐的過度階段，教學重點也由知識性教學轉為臨床思維能力教學。臨床思維能力是國內外臨床專業(yè)醫(yī)學生培養(yǎng)的重要內容和基本要求[1]，主要包括系統(tǒng)化思維、循證思維、批判性思維3 個方面。培養(yǎng)臨床思維能力，就是教會學生歸納病例特點、提煉臨床問題、查找獲取并評估循證資料、轉化為診治方案，然后付諸實踐、反饋思考、改進創(chuàng)新[2]。既往實習醫(yī)學生臨床思維培養(yǎng)過程中依然存在能力培養(yǎng)片面和被動的問題，需要課程設計改革，進行教學模式的創(chuàng)新[3-4]。在醫(yī)學生臨床實習階段，多種因素影響著臨床思維能力教學的效果，其中教學方法和教學管理發(fā)揮著重要作用[5]。既往研究顯示案例教學（case-based learning，CBL）和問題導向教學（problem based learning，PBL）是臨床思維能力教學更為合適的教學方法[6-7]，現代網絡技術的發(fā)展進一步促進了教學管理效率的提高[8]。本研究探索肝膽外科臨床實習教學活動中，網絡輔助臨床案例問題為導向（CBL-PBL）的教學模式提高臨床思維能力的教學效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院臨床醫(yī)學系7 年制的5 年級實習醫(yī)學生。排除標準：①身體、心理或其他原因，無法完成教學任務。②主觀或客觀因素造成無法滿足網絡化學習條件。

1.2 研究內容

在前期教學相關研究的基礎，本研究從教學內容、教學方法、教學管理3 個方面入手，建立了網絡輔助CBL-PBL 教學模式。本研究對臨床醫(yī)學實習生肝膽外科教學中，應用此教學模式，培養(yǎng)臨床思維能力，包括系統(tǒng)思維、批判思維和循證思維，并通過使用學生滿意度和臨床思維能力評估量表評分，與傳統(tǒng)教學方法比較教學效果。

1.3 研究分組

2020 年9 月至2021 年4 月，實習醫(yī)學生50 名，使用隨機數字表法將其分成實驗組和對照組，每組各25 名。每組實習醫(yī)學生在外科實習時間為3 個月，按照臨床實習計劃，每個同學在肝膽外科病區(qū)實習時間為2 周。

1.4 研究方法

對照組采用傳統(tǒng)教學。按照教學計劃和傳統(tǒng)教學模式進行臨床實習教學，主要包括常規(guī)教學查房，病例討論、課堂教學、自然分組管理，按教學要求融入臨床思維能力培養(yǎng)內容。

研究組采用網絡輔助CBL-PBL 教學。主要教學方法包括網絡化的組織管理、CBL 為基礎的教案設計、PBL 為中心的教學實施和網絡化課后管理。重點加強臨床系統(tǒng)化思維、循證醫(yī)學和批判性思維訓練。

①網絡化的組織管理：醫(yī)學生進入實習病區(qū)，首先建立師生間微信群組，納入所有本階段帶教教師和實習醫(yī)生。專職臨床教師負責教學安排，設置學生組長負責學習管理，通過網群溝通教學進程。見圖1。

圖1 網絡輔助臨床案例問題為導向的教學模式網絡化組織管理

②CBL 為基礎的教案設計：教師根據教學大綱內容選擇合適的住院病例作為教學案例，利用思維導圖設計多分支、多角度、多層次的CBL 教案。制訂的教學計劃包括規(guī)劃臨床思維培養(yǎng)流程圖，推薦教學相關書籍文獻，總結病歷特點制作幻燈片，布置循證檢索任務和制作文案（幻燈片）作業(yè)。見圖2。

圖2 網絡輔助臨床案例問題為導向的教學模式教案設計

③PBL 為中心的教學實施和網絡化課后管理：課堂上，以管床醫(yī)生為主導，根據病例診斷、治療相關問題展開PBL 討論。每名實習生根據課前任務準備幻燈片參與發(fā)言，依據循證檢索資料進行討論，實習組長負責匯總。教師主持和點評，占時不超過20%。課后管床醫(yī)生追蹤發(fā)布最后診斷和手術治療結果，教師在群組內對結果進行總結，并對爭議問題進行開放性討論。見圖3。

圖3 網絡輔助臨床案例問題為導向的教學模式課堂實施和課后管理

1.5 觀察指標

收集兩組入組實習醫(yī)學生一般情況，包括性別、年齡、上一學年期末平均成績。教學滿意度評估方法參考既往文獻[9]，包括教學內容明晰、教學重點突出、教學方法適宜、教學管理有效4 個二級指標。使用5 個維度評價教學滿意度：效果很不好、效果不好、效果一般、效果好、效果很好。分別賦值1～5 分，學生滿意度為各維度滿意度賦值之和，換算成百分制。得分越高，其學習興趣或滿意度越高。教學效果評估，使用臨床思維能力教學評估量通用量表評分[10-11]，包含3 個部分24 個問題，批判思維6 個問題、系統(tǒng)化思維11個問題、循證思維7 個問題。采用Likert 5 級評分法：非常好=5 分、較好=4 分、一般=3 分、較差=2 分、非常差=1 分，滿分為120 分，換算成百分制。得分越高，其臨床思維能力越高。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0 對所得數據進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

2020 年9 月至2021 年4 月，研究納入50 名同學。研究組25 名，男11 名，女14 名；平均年齡（23.36±0.49）歲；上一學年期末平均成績（87.16±11.67）分。對照組25 名，男12 名，女13 例；平均年齡（23.38±0.50）歲，上一學年期末平均成績（86.92±10.21）分。兩組年齡、性別和上一年期末平均成績比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組學生對臨床實習臨床思維課程教學滿意度比較

研究組學生對臨床實習臨床思維課程教學滿意度評分[（92.00±10.00）分]高于對照組[（80.83±13.81）分]，差異有統(tǒng)計學意義（t=3.27，P＜0.05）。

2.3 兩組臨床思維能力教學效果比較

研究組學生批評思維、系統(tǒng)思維、循證思維及臨床思維能力總分明顯高于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組臨床思維能力教學效果比較（分，）

表1 兩組臨床思維能力教學效果比較（分，）

3 討論

現代醫(yī)學和網絡科技的發(fā)展，使得醫(yī)學知識不斷更新，題量快速膨脹，知識點獲取更加便捷。醫(yī)學生通過基礎階段學習，已經掌握了基本醫(yī)學理論、基礎臨床知識和文獻檢索、臨床操作等基本技能。在臨床實習中，教會學生如何運用這些醫(yī)學知識進行正確診治的思維方法是最重要的教學內容。系統(tǒng)化思維是臨床診療能力的主體，就是把具體病例的癥狀、體征、輔助檢查等要素系統(tǒng)化，分析各個要素之間的關系，正確關聯(lián)到診斷和治療的模型。循證思維是現代醫(yī)學實踐的核心理念，就是針對患者診治需要的醫(yī)學知識進行循證醫(yī)學的評估篩選，保證所用知識和診療措施有據可依，并在實踐中獲取經驗和更多證據。批判性思維是創(chuàng)新培養(yǎng)的關鍵，就是臨床實踐中，用批判性眼光客觀認識診療過程，提煉科學問題，設計研究方法，推動臨床醫(yī)學進步[12]。

臨床診療工作以患者為中心，所有醫(yī)療工作都是圍繞具體案例開展，這決定了臨床實習教學必須采用CBL 教學為主要形式，帶動臨床查房、病例討論等教學活動?，F代醫(yī)學生的培養(yǎng)方向是要面向未來，以PBL 的教學方法更適合臨床實習教學，可把醫(yī)學生被動學習轉變?yōu)橹鲃訉W習。臨床實習教師具有醫(yī)生和教師雙重身份，醫(yī)療和教學密切結合的特點決定了CBL-PBL 教學模式的適用性和有效性。有學者認為PBL 教學是批判性思維和創(chuàng)新能力培養(yǎng)的唯一有效的教學方法[13]。當前臨床實習期CBL-PBL 教學還存在一些問題需要改進和完善[14-15]。傳統(tǒng)PBL 教學，學時長，效率低。學生自覺性和興趣不高，教師負擔重。CBL 教學所選案例與臨床課程同步性欠佳，代入感不強。臨床實際問題和教學討論問題脫節(jié)，針對性差。網絡信息化發(fā)展使得實習期醫(yī)學生CBL-PBL 教學模式得以改善，更具可行性[16]。指導教師針對性地選擇運行CBL 案例，實習醫(yī)學生當前正在參與管理，可以激發(fā)學生學習興趣和主動性?；ヂ?lián)網使教學資源極大豐富并獲取便捷，學生可實時高效檢索獲取所需知識，為臨床學習服務[17-18]。網絡促進教學管理高效運轉。建立（微信、釘釘等）網絡群組，促進師生順暢及時交流，合理安排時間，提高教學效率[19-21]。通過網絡群組發(fā)布案例信息、PBL 討論方向、推薦閱讀、布置檢索任務及課后追蹤反饋，改善教學效果[22-24]。

我們在臨床實習教學實踐中，設計了網絡輔助CBL-PBL 的教學模式，并不斷完善[25-29]。通過肝膽外科的實習研究，本研究發(fā)現醫(yī)學生在滿意度和臨床思維能力提升顯示出良好的效果，值得進一步研究、完善、推廣。研究顯示以網絡化微信學習團組為管理方法，以臨床真實案例為教學引導，課前通過內容推薦、文獻檢索和布置任務制作文案等方式可以促進學生自主學習興趣，提高循證能力；PBL 課堂引導學生圍繞案例問題依據循證證據展開討論，以思維導圖等形式提高了系統(tǒng)化能力。通過群組師生、學生之間的交流爭論，對結果反饋的隨訪和反思，培養(yǎng)了醫(yī)學生批判性思維，提高了創(chuàng)新能力。

應用網絡輔助CBL-PBL 教學模式，在臨床醫(yī)學生肝膽外科的實習中，可以提高學生滿意度，改善臨床思維能力教學效果，值得深入研究、并在相關學科臨床實習教學中進行完善和推廣。