唐 眾 鄒 威 凌 潔

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院乳腺病科，湖南長沙 410007；2.湖南省婦幼保健院國家衛(wèi)健委出生缺陷研究與預(yù)防重點實驗室，湖南長沙 410008；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一中醫(yī)學(xué)院，湖南長沙 410000

乳腺癌術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫已經(jīng)成為現(xiàn)階段乳腺領(lǐng)域需正視的一大難題[1-10]。劉麗芳教授是湖南省中西醫(yī)治療乳腺病學(xué)科帶頭人，多年來一直從事乳腺疾病的中西醫(yī)結(jié)合治療。劉教授通過內(nèi)治外治、湯藥針劑等方法對乳腺癌上肢淋巴水腫患者進(jìn)行辨證論治，臨床效果明顯。因此，通過整理劉教授治療乳腺癌上肢淋巴水腫的處方，并使用中醫(yī)傳承輔助平臺（V2.5）進(jìn)行規(guī)則分析，探索劉教授對于乳腺癌上肢淋巴水腫的用藥法則，以總結(jié)歸納劉教授的臨床經(jīng)驗及遣方用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有資料均來源于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院劉教授于2018 年7 月至2019 年2 月治療乳腺癌上肢淋巴水腫患者的門診病歷，經(jīng)過治療，患者病情出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，3 個月后隨訪未出現(xiàn)反復(fù)或進(jìn)展。本文所收集的71 首門診處方的患者全部為女性，年齡34～69 歲，中位年齡47.2 歲。

1.2 處方錄入及數(shù)據(jù)庫建立

首先，需要排除錯誤的信息，并將藥物的名稱規(guī)范，統(tǒng)一規(guī)范劉教授在治療乳腺癌上肢淋巴水腫過程中所使用的處方藥物名稱，所選標(biāo)準(zhǔn)為《中華人民共和國藥典》[11]，并參考《中藥學(xué)》（第6 版）[12]規(guī)劃教材作為補充，同時將處方藥物的功用、性味、藥名、異名、歸經(jīng)、毒性等整理備用。處方中茯菟、云苓、松苓等的標(biāo)準(zhǔn)中藥名稱為茯苓，于術(shù)、山芥、吳術(shù)等的標(biāo)準(zhǔn)中藥名稱為白術(shù)，百本、血參、百藥棉等的標(biāo)準(zhǔn)中藥名稱為黃芪。為了保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，在中醫(yī)傳承輔助平臺上錄入整理規(guī)范后的處方用藥數(shù)據(jù)，再由兩位研究人員進(jìn)行核對。

1.3 數(shù)據(jù)分析

使用中醫(yī)傳承輔助平臺的“方劑分析”模塊對劉教授的71 首乳腺癌上肢淋巴水腫治療處方進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，主要分析藥物的頻次、歸經(jīng)、四氣、五味、用藥規(guī)律等，再通過“新方分析”獲取新的處方[13]。本文通過中醫(yī)傳承輔助平臺進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，主要為關(guān)聯(lián)規(guī)則Apriori 算法及復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類等。

2 結(jié)果

2.1 藥物使用頻次

共計納入處方71 首，總用藥頻次為1593 次，藥物共58 味，核心藥物16 味。統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)集庫的用藥頻次，去除其中使用頻次＜30 次（約30%）的藥物，剩下的藥物共計16 味，其中利水滲濕藥5 味（占31.25%），補益類藥物4 味（占25.00%），活血化瘀藥4 味（占25.00%），溫陽類藥物3 味（占18.75%）。見表1。

表1 71 首處方的核心藥物使用頻次統(tǒng)計（≥30 次）

2.2 藥物歸經(jīng)、四氣、五味分布情況

71 首處方中藥物歸經(jīng)主要分布在脾、肝、肺、腎、胃、心經(jīng)（圖1），藥性主要為溫、寒、平性（圖2），藥味主要為甘、苦、辛味（圖3）。

圖1 71 首處方的藥物歸經(jīng)分布情況

圖2 71 首處方的藥物四氣分布情況

圖3 71 首處方的藥物五味分布情況

2.3 藥物組合及用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

通過關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘功能分析藥物組合及用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則，設(shè)置支持度數(shù)量和置信度分別為20 和0.9，并按照頻次將藥物組合排序，其中“茯苓-白術(shù)”“茯苓-黃芪”“茯苓-柴胡”組合頻次最大；再次將置信度仍設(shè)置為0.9，得到治療乳腺癌上肢淋巴水腫關(guān)聯(lián)規(guī)則藥對8 個（置信度≥0.9）。見表2～3、圖4。

表2 71 首處方出現(xiàn)頻次≥20 次的藥物組合

表3 71 首處方藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（置信度≥0.9）

圖4 常用藥對網(wǎng)絡(luò)圖

2.4 基于無監(jiān)督熵層次聚類的新處方規(guī)則

通過新方分析功能，將上述處方核心藥物組合進(jìn)行無監(jiān)督熵層次聚類分析，其條件相關(guān)度及條件懲罰度都設(shè)置為8，得到6 個核心藥物組合（表4）及3 個新處方（表5）。

表4 核心藥物組合

表5 基于熵層次聚類的新處方

3 討論

劉教授認(rèn)為，該病多數(shù)因手術(shù)創(chuàng)傷損傷脈絡(luò)且耗傷氣血，使正虛者更虛、邪實者更實，氣虛更無力推動血行，致水液不能敷布而停滯，溢于肌膚而生水腫。故本病多為本虛標(biāo)實之證，氣虛為本，血瘀、水濕為標(biāo)。氣血運行不暢，“血不利則為水”，機體痰瘀水濕停滯，反饋到肌膚，產(chǎn)生水腫的情況；同時水濕停滯又可導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞，痰瘀與水濕互相促進(jìn)，最終形成惡性循環(huán)。在本病的治療上，劉教授認(rèn)為只有做到“調(diào)暢氣機”，才能更好地治療本病[14-17]。

通過對劉教授治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的處方數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，劉教授使用頻次最多的藥物為茯苓，按藥物功效區(qū)分，出現(xiàn)頻次最多的為利水滲濕藥及補益類藥物，如白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、柴胡等，活血化瘀類藥物亦出現(xiàn)較多次數(shù)，再者，為溫陽類藥物等。

通過對處方數(shù)據(jù)挖掘后還發(fā)現(xiàn)，劉教授治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫處方藥物的四氣分布主要為溫、寒、平性，五味分布主要為甘、苦、辛味，歸經(jīng)分布主要為脾、肝、肺、腎、胃、心經(jīng)。本研究中治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的藥物性味、歸經(jīng)分析的結(jié)果與祖國醫(yī)學(xué)的認(rèn)識一致[18-22]。

本研究進(jìn)一步分析了那些雖然頻次不高但相關(guān)性很高的藥物，發(fā)現(xiàn)了治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的隱性用藥規(guī)律，然后繼續(xù)研究使用該方法獲得的新處方。經(jīng)過深入的數(shù)據(jù)挖掘后，劉教授治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫居前3 位的藥對為“茯苓-白術(shù)”“茯苓-黃芪”“茯苓-柴胡”，茯苓與白術(shù)配伍，茯苓益氣，白術(shù)健脾，兩者合用既補益脾氣，又淡滲利濕，因此為治療本病最常用的藥對。在關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中，置信度較高的藥物組合有“當(dāng)歸→黃芪”“白術(shù)，茯苓→澤瀉”等。結(jié)合支持度考慮后，發(fā)現(xiàn)“茯苓-白術(shù)”是劉教授治療本病使用最多的藥物組合，三藥組合“白術(shù)-茯苓-澤瀉”的置信度為1，其為五苓散的核心藥物組合。其余常用藥物如柴胡，可令機體氣機通達(dá)，樞機調(diào)和；方中茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉4 味藥乃五苓散組成，劉教授認(rèn)為此方調(diào)氣以行水，兼有健脾運濕之效。劉教授治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫處方用藥深刻闡述了整體審察、辨證論治的原則[23-25]。

本研究通過數(shù)據(jù)挖掘深入分析了劉教授治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的處方，初步歸納了劉教授治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的用藥規(guī)律，為臨床治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫提供了有價值的參考。