盧艷秋 曾新華 歐陽萍 陳 文 劉 曼 賀格格 肖 寧

1.湖南師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南長沙 410006；2.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二二醫(yī)院護理部，湖南衡陽 420002；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院臨床研究中心，廣東廣州 510515；4.湖北省婦幼保健院婦產(chǎn)科，湖北武漢 430070

目前，腦卒中是導(dǎo)致我國居民致死和致殘首位原因，致死、致殘率分別為33.4%和33.8%[1]，其中，中青年患者約占卒中總數(shù)的31%，40 歲以上患者占比57%[2-3]。卒中后常遺留多種不良后果[4]，對個人和家庭及社會產(chǎn)生嚴重影響。在影響中青年腦卒中患者眾多因素中，重返工作（return to work，RTW）被認為是一個關(guān)鍵問題[5]，是指個體返回以前或類似工作，或開始全新工作[6]。RTW 是中青年患者康復(fù)重要指標，目前研究多集中在RTW 現(xiàn)狀、干預(yù)、測評工具、影響因素等內(nèi)容[7-9]，而患者在RTW 心理體驗和需求變化等涉及較少，因此本研究通過meta 整合法，歸納整合中青年腦卒中患者RTW 體驗的質(zhì)性研究，為患者早日RTW提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

檢索Web of Science、PsycINFO、The Cochrane Library、CINHAL、Medline、PubMed、Embase、EBSCO、CNKI、SinoMed、Wanfang Data、VIP 數(shù)據(jù)庫，納入中青年腦卒中患者RTW 體驗的文獻。檢索時限為從建庫至2021 年6 月。英 文 檢 索 詞：young and middleaged/youth/young/middle；stroke/cerebral infarction/cerebrovascular accident；return to work/back to work/restore work；demands/experiences/feelings/view。中文檢索詞：中青年/青年/中年；中風(fēng)/腦卒中/腦血管意外；重返工作/回歸工作/恢復(fù)工作；需求/體驗/感受/看法。本研究經(jīng)湖南師范大學(xué)生物醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準（2021 第233 號）。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準。①研究對象：年齡≥18 歲且＜65 歲；②研究現(xiàn)象：患者RTW 體驗、感受、看法；③情景：患者將RTW 或正處工作中或RTW 經(jīng)歷；④研究類型：現(xiàn)象學(xué)研究、描述性研究、扎根理論研究。排除標準：①重復(fù)發(fā)表文獻；②無法獲取全文；③量性或綜述類文獻；④非中英文文獻。

1.3 文獻篩選和質(zhì)量評價

由2 名研究員按納排標準確定文獻，采用“JBI 循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標準”[10]對文獻進行評價，匯集整合法整合結(jié)果，文獻質(zhì)量按A、B、C 分類。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢文獻1715 篇，經(jīng)過去重和初篩，質(zhì)量評價后，納入文獻15 篇[11-25]。見圖1。

圖1 文獻檢索結(jié)果

2.2 納入文獻基本特征和質(zhì)量評價

最終納入13 篇[11-17,19-24]現(xiàn)象學(xué)研究，1 篇[18]描述性質(zhì)性研究，1 篇[25]扎根理論研究，見表1。其中8 篇[11-12,17-18,20-21,23,25]未從文化背景描述患者自身狀況，11 篇[11-12,16,18-25]未提及研究者對研究影響，文獻質(zhì)量均為B 級。

表1 納入文獻基本特征

2.3 meta 整合結(jié)果

對15 篇[11-25]文獻進行反復(fù)閱讀、分析、解釋，共提煉60 個研究結(jié)果，歸納整合后形成5 個結(jié)果，9 個類別。

2.3.1 整合結(jié)果一 RTW 意愿強烈類別1：卒中后中青年迫切需要RTW。經(jīng)濟需要（“錢越來越少，賬單越來越多”[25]）、自我實現(xiàn)需要（“迫切希望離開患者角色，重新開始有意義活動”[17]）、工作價值需要（“即使有時對工作感到厭倦，大多數(shù)還是愉快和有意義的”[24]）。

2.3.2 整合結(jié)果二 RTW 情緒體驗復(fù)雜類別2：能夠接受患病事實患者，表現(xiàn)出更樂觀（“對我來說，工作是優(yōu)先考慮的，覺得自己和卒中前一樣能干”[13]）、面對卒中后影響，坦然面對（“有時會用不同方式思考問題，我認為這是個明顯優(yōu)勢”[14]）。相反，有的患者在面對疾病時，出現(xiàn)焦慮，抑郁等問題（“我只是坐著當個引座員，但這打擊了我的自我價值，從那時起，焦慮開始了”[11]）、還有患者擔心情況超出控制，產(chǎn)生關(guān)于RTW 消極想法（“我回來了，但有時感覺很挫敗，什么事情都做不好”[21]）。

2.3.3 整合結(jié)果三 重返工作受各種因素影響類別3：個體因素。卒中后患者常出現(xiàn)虛弱，疲勞等問題，導(dǎo)致活動受限（“我不知道是否還能像以前那樣，太難了”[25]）、工作能力下降（“最近單位培訓(xùn)，坐那注意力無法集中，回來還得匯報工作，可著急死我了”[11]）、需要長時間請病假（“如果生病之前有人問我是否要請很長時間病假，我會說這不可能”[24]）。類別4：工作因素。就業(yè)狀況的變化，工作類型從全職到兼職（“我以前是做全職工作，現(xiàn)在只能做些兼職”[25]）、就業(yè)心理的改變（“我從未從被解雇憤怒中恢復(fù)過來”[25]）等負性因素影響患者RTW。而彈性工作時間（現(xiàn)在工作很適合我，我可以在八點或九點到公司”[19]）、支持性工作場所（“主管表示，在身體恢復(fù)后，工作還會在那里”[11]）等有利因素促使患者積極RTW。類別5：社會支持因素。來自老板和同事支持，促進其RTW 速度（在RTW期間，沒有障礙，因為有理解我的老板和同事”[24]）。同時來自家庭的支持，有助于患者實現(xiàn)工作和家庭平衡（“妻子料理家里一切，如果我和孩子們在一起，我就不能回去工作了”[13]）。

2.3.4 整合結(jié)果四 RTW 渴求多方面的幫助類別6：渴求可持續(xù)的工作環(huán)境。一方面，來自工作單位的幫助，有利于營造良好工作氛圍。然而，部分患者認為在其工作場所缺乏這方面的知識[13]。另一方面，靈活工作制度對卒中患者RTW 至關(guān)重要，但如果雇主不理解，它并不總會帶來好的結(jié)果（“前雇主對卒中理解很差，所以，他們希望我能按時回來”[12]）。類別7：渴求專業(yè)醫(yī)療支持?；颊呦Ｍ軌颢@得早期康復(fù)計劃（“如果能早點制訂計劃就好了，我希望能立即接觸卒中康復(fù)”[15]）。同時患者希望專業(yè)人士能夠給予早日RTW 建議（“休假了大約20 周，我本可以早些回來的。我并不是特別壞，他們認為我是”[23]）。另外，部分患者希望專業(yè)人員能夠定期隨訪（“我希望醫(yī)療部門隨訪是否在正確方向上”[15]）。類別8：渴求外界理解與接納。因卒中限制RTW 的能力，導(dǎo)致其RTW 困難重重（“我的胳膊有問題，沒人會雇我的，我敢肯定”[12]）。最后患者在求職時會隱瞞自己疾病（“不知道如何討論自己受到的傷害，害怕失去工作，所以有時會隱瞞自己”[21]）。

2.3.5 整合結(jié)果五 面對困境，積極尋求改變類別9：設(shè)立目標，增強信心。大部分患者表明工作是一個有意義的人生目標。正是這一推動力，在RTW 中增強了他們的信心（“對我來說，康復(fù)并不是完全的，直到能工作，我的目標是全年全職工作”[19]）?？朔系K，RTW（“對我來說，最好的康復(fù)就是開始工作，擺脫生病狀態(tài)”[16]）。強調(diào)內(nèi)在方面，加強自我修復(fù)。堅強意志力被認為是RTW 重要特征（“如果沒有意志力，RTW 就會失敗”[23]）。

3 討論

3.1 重視患者RTW 需求，激發(fā)RTW 信念

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中青年腦卒中RTW 意愿強烈，可能與經(jīng)濟壓力和預(yù)后康復(fù)有關(guān)。目前，國內(nèi)有關(guān)中青年腦卒中RTW 研究較少，因此，在進行RTW 調(diào)查研究中，深入挖掘RTW 需求變化，為其提供有效干預(yù)措施。同時，醫(yī)務(wù)人員可以根據(jù)患者康復(fù)情況，制訂專業(yè)指導(dǎo)方案，幫助患者逐步重返職場。此外，建議醫(yī)療機構(gòu)加大對腦卒中的宣傳和普及力度，增進公眾對中青年患者群體的了解，營造良好社會環(huán)境，提高其RTW 的信心。

3.2 關(guān)注患者情感世界，引導(dǎo)積極情緒體驗

面對疾病打擊，中青年群體身體，心理等產(chǎn)生巨大的傷害，本研究顯示，患者由于無法面對和接受患病事實，而對RTW 產(chǎn)生消極情緒。因此，臨床工作者應(yīng)在康復(fù)過程中，重點關(guān)注患者情感變化，給予其心理護理，使其向正向情感轉(zhuǎn)變。研究還顯示，中青年腦卒中患者在RTW 中，還會產(chǎn)生積極情感體驗，提示研究者在面對中青年這個特殊群體時，可發(fā)揮其年齡，家庭和社會，人際支持等優(yōu)勢，給予積極干預(yù)策略，使其早日RTW。

3.3 整合外部有效資源，促進患者積極適應(yīng)

本研究顯示，來自家庭，雇主，社會支持對患者RTW 具有重要意義。因此，首先，要引導(dǎo)家庭成員樹立良好康復(fù)信念，發(fā)揮家庭彈性作用，幫助患者積極適應(yīng)變化。其次，醫(yī)務(wù)人員對在RTW 給予針對性指導(dǎo)，增強患者戰(zhàn)勝疾病信心。最后，建議政府相關(guān)部門，增加對中青年卒中就業(yè)者幫扶力度，提供合適就業(yè)崗位和優(yōu)惠政策，激發(fā)患者工作潛力，促進其實現(xiàn)個人和社會價值。

3.4 直面RTW 中的困境，幫助患者回歸社會

中青年腦卒中患者RTW 困境包括身體功能受限、消極情緒影響、醫(yī)療支持缺乏等。因此，針對暫時無法RTW 患者，制訂有效治療方案可促進其社會角色的重建。為改善RTW 過程，相關(guān)人員應(yīng)及時與患者進行溝通，提供專業(yè)康復(fù)建議，并做好隨訪工作，了解其RTW 過程中的需求，幫助其度過RTW 的難關(guān)。

4 小結(jié)

綜上，中青年腦卒中患者RTW 意愿強烈，情緒體驗復(fù)雜，影響RTW 因素眾多，渴求多方面的幫助，提示需從患者自身及外界等方面進行考慮，實現(xiàn)家庭-社會-工作單位三方聯(lián)動，協(xié)助患者積極康復(fù)，克服自身障礙，增加RTW 成功率。