張吉權(quán) 趙 輝

湖北省咸寧市第一人民醫(yī)院放射科，湖北咸寧 437000

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的簡(jiǎn)稱，是由于冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈血管狹窄，血流量減少?gòu)亩鹦募∪毖毖鯄乃繹1]。臨床癥狀主要表現(xiàn)為不同程度的胸痛，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生心力衰竭和猝死，嚴(yán)重威脅人民生命健康[2]。隨著社會(huì)的發(fā)展，人民生活水平日益提高，致冠心病危險(xiǎn)因素水平逐漸升高，冠心病的患病率和病死率呈上升趨勢(shì)，雖然對(duì)比高發(fā)國(guó)家我國(guó)冠心病流行率屬較低水平，但仍不可忽視[3]。早發(fā)現(xiàn)早治療是降低該病病死率的重要措施，其中冠脈造影技術(shù)（coronary arteiy angiography，CAG）是目前冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其價(jià)格昂貴且具有一定副作用，只適用于風(fēng)險(xiǎn)較高且難以確診的患者[4]。心電門(mén)控多層螺旋CT冠脈顯像（multisliecs helieal CT，MSCT）作為一種無(wú)創(chuàng)、低危的診斷方法是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，其中雙源螺旋CT 具有更高時(shí)間分辨率，為進(jìn)一步明確其診斷價(jià)值，本研究將MSCT與CAG 進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月咸寧市第一人民醫(yī)院收治的116 例疑似冠心病患者作為研究對(duì)象，均進(jìn)行MSCT 和CAG 檢查，CAG 在MSCT 檢查后2周內(nèi)完成。其中，男64 例，女52 例；年齡48～77 歲，平均（66.35±5.19）歲；合并高血壓68 例，糖尿病46 例，抽煙史67 例，家族病史48 例；輕度心絞痛患者71 例，重度心絞痛患者12 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①表現(xiàn)為心前區(qū)不適如心悸或乏力患者；②合并兩個(gè)及以上冠心病危險(xiǎn)因素者；③符合冠狀動(dòng)脈造影的主要指征[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已接收手術(shù)治療患者；②合并心律嚴(yán)重不齊患者；③合并心力衰竭患者；④合并臟器功能嚴(yán)重障礙患者；⑤對(duì)研究使用藥物存在禁忌證患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬明確檢測(cè)方案，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組患者均接受MSCT 和CAG 檢查，并于掃描前舌下含服硝酸甘油（北京益民藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11021022，生產(chǎn)批號(hào)20200423）0.5 mg。MSCT：所有研究對(duì)象均采用飛利浦公司生產(chǎn)的雙源128 層螺旋CT 進(jìn)行掃描檢查，均采用回顧性心電門(mén)控方案。研究對(duì)象取仰臥位，首先進(jìn)行胸部屏氣定位，從氣管分叉下方12 mm 左右至心臟隔面下方為心臟平掃的掃描范圍。設(shè)置儀器參數(shù)：管電壓電流分別為120 kV 和80 mAs，螺距為0.2～0.5，準(zhǔn)直為64 mm×0.6 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為330 ms，掃描時(shí)間控制在7～11 s。隨后進(jìn)行心電門(mén)控增強(qiáng)掃描，范圍根據(jù)實(shí)際冠狀動(dòng)脈顯示情況進(jìn)行調(diào)整。選取合適優(yōu)質(zhì)的圖像進(jìn)行容積再現(xiàn)、曲面重建、最大密度投影等。CAG：所有研究對(duì)象均采用荷蘭飛利浦FD20--1125mA 血管造影機(jī)，首先進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺并以此使用6FJL4、JR4 冠脈造影導(dǎo)管行選擇性冠脈造影。并在注射碘海醇（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103635，生產(chǎn)批號(hào)：21021761）300 mgI/ml 后分別選取4 個(gè)左側(cè)和2 個(gè)右側(cè)冠脈影像。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較MSCT 和CAG 對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)結(jié)果。關(guān)于冠狀動(dòng)脈的分段進(jìn)行評(píng)價(jià)和分級(jí)[6]，用Circulation 軟件進(jìn)行狹窄程度的計(jì)算，評(píng)價(jià)的冠脈節(jié)段直徑均≥1.5 mm。冠狀動(dòng)脈狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)冠脈血管腔面積進(jìn)行評(píng)價(jià)，①無(wú)狹窄；②輕度狹窄（管腔面積＜50%）；③中度狹窄（50%≤管腔面積≤75%）；④重度狹窄（75%＜管腔面積＜100%）；⑤完全梗死（管腔面積=100%）。所有研究對(duì)象的MSCT 和CAG影像各由兩名資深心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行診斷，以無(wú)狹窄為陰性診斷結(jié)果，MSCT 醫(yī)師和CAG 醫(yī)師間互相不清楚診斷結(jié)果。

記錄MSCT 和CAG 對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷結(jié)果。參照公式計(jì)算MSCT 的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。靈敏度=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性）×100%；特異度=真陰性/（假陽(yáng)性+真陰性）×100%；準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性+真陰性）/總例數(shù)×100%；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陽(yáng)性）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/（真陰性+假陰性）×100%。最后進(jìn)行MSCT診斷結(jié)果的Kappa一致性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以CAG 為金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行一致性分析，Kappa≥0.4 表明兩者具有一致性，Kappa值越高一致性越高，Kappa＞0.75 表明兩者高度一致。

2 結(jié)果

2.1 MSCT 和CAG 對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)結(jié)果

MSCT 和CAG 對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)結(jié)果見(jiàn)表1。116 例疑似冠心病患者經(jīng)過(guò)MSCT 共檢出直徑≥1.5 mm 冠脈節(jié)段1712 個(gè)，其中49 個(gè)節(jié)段無(wú)法進(jìn)行評(píng)估，可評(píng)估率為97.14%（1663/1712）。其中共有1584 個(gè)節(jié)段與金標(biāo)準(zhǔn)CAG 一致，診斷符合率為95.25%（1584/1663），MSCT 和金標(biāo)準(zhǔn)CAG 對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=1.040，P＞0.05）。

表1 MSCT 和CAG 對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)結(jié)果（n）

2.2 冠狀動(dòng)脈狹窄診斷結(jié)果比較

CAG 檢查對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄診斷結(jié)果中陽(yáng)性436例，陰性1227 例，陽(yáng)性檢出率為26.22%。MSCT 檢查，陽(yáng)性467 例，真陽(yáng)性412 例，陽(yáng)性檢出率為24.71%。兩者陽(yáng)性檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.622，P＞0.05）（表2）。

表2 冠狀動(dòng)脈狹窄診斷結(jié)果比較（n）

2.3 冠狀動(dòng)脈狹窄診斷結(jié)果一致性分析

MSCT 診斷冠狀動(dòng)脈狹窄的靈敏度為94.50%（412/436），特異度為95.52%（1172/1227），準(zhǔn)確率為95.25%（1584/1663），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.22%（412/467），陰性預(yù)測(cè)值為97.99%（1172/1196），MSCT 診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)CAG 診斷結(jié)果具有高度一致性（Kappa=0.880）。

3 討論

目前對(duì)于冠心病臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是冠狀動(dòng)脈造影，其可以明確冠心病的冠脈血管腔是否狹窄、形態(tài)是否規(guī)則、狹窄部位以及程度等，同時(shí)還可以根據(jù)其結(jié)果進(jìn)行介入治療包括血管內(nèi)支架以及球囊擴(kuò)張等，但其作為一種有創(chuàng)檢查，是不能作為常規(guī)篩查診斷[7-9]。而臨床創(chuàng)應(yīng)用較為廣泛的無(wú)創(chuàng)檢查如心電圖、心動(dòng)超聲圖、負(fù)荷試驗(yàn)等，往往在冠脈出現(xiàn)較為明顯的狹窄時(shí)才可檢測(cè)出陽(yáng)性變化,今年來(lái)隨著CT 技術(shù)的高速發(fā)展，CT 血管成像已經(jīng)成為無(wú)創(chuàng)性診斷冠狀動(dòng)脈是否狹窄的有效手段[10-13]。

本研究結(jié)果顯示，心電門(mén)控雙源128 層CT 共檢出直徑≥1.5 mm 冠脈節(jié)段1712 個(gè)，其中39 個(gè)節(jié)段無(wú)法進(jìn)行評(píng)估，可評(píng)估率為97.72%，MSCT 和金標(biāo)準(zhǔn)CAG對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的分級(jí)結(jié)果相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分析該結(jié)果出現(xiàn)的原因，對(duì)于動(dòng)脈、心臟等頻繁運(yùn)動(dòng)器官進(jìn)行檢查時(shí)，要求做到掃描時(shí)間必須要快，要求患者盡量保證無(wú)呼吸運(yùn)動(dòng)，不然影像容易收到影響，難以評(píng)估。因此心率是影響冠脈顯像分段評(píng)估的重要因素，本研究使用的雙源128 層CT整合了雙路128 層圖像數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)，從而使每個(gè)球管只需旋轉(zhuǎn)90°就可獲得一幅高質(zhì)量清晰的冠脈影像，其時(shí)間分辨率高達(dá)83 ms，將心率對(duì)冠脈顯像的影響降至最低，與相關(guān)研究結(jié)果類似[14-16]。本研究結(jié)果顯示，MSCT 和金標(biāo)準(zhǔn)CAG 兩者陽(yáng)性檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄的診斷結(jié)果具有高度一致性，MSCT 對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到94.50%、95.52%、95.25%、88.22%、97.99%。這提示，MSCT 和金標(biāo)準(zhǔn)對(duì)冠心病的診斷結(jié)果無(wú)明顯差異，具有較高的診斷價(jià)值，與相關(guān)研究結(jié)果類似[17-18]。分析其原因，MSCT 可以自主生成冠脈顯像的R-R 間期最優(yōu)時(shí)相，還可通過(guò)手動(dòng)預(yù)覽對(duì)冠脈舒張和收縮期多個(gè)時(shí)相進(jìn)行全角度觀察，從而使得漏誤診的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大降低。同時(shí)MSCT 時(shí)間分辨率高達(dá)83 ms，其有效降低了鈣化對(duì)冠脈影像造成的影響[19]。

綜上所述，心電門(mén)控雙源CT冠脈顯像評(píng)估冠心病狹窄具有較高的臨床診斷價(jià)值，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到94.50%、95.52%、95.25%、88.22%、97.99%，診斷結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)具有極高的一致性。但本研究所有研究對(duì)象均具有CAG 指征，患有冠心病的風(fēng)險(xiǎn)較高，可能對(duì)統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果造成一定影響。