姚麗娟 張玉花

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)婦兒科，福建莆田 351100

子宮是女性內(nèi)生殖器官之一，主要功能為子宮內(nèi)膜周期性增厚脫落形成月經(jīng)及在妊娠期孕育胚胎[1]。子宮可能會發(fā)生宮頸腫瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜異位等異常病變，嚴(yán)重時(shí)往往需要行子宮全切術(shù)。但是該術(shù)完整剖離子宮，患者失去了自身女性標(biāo)志性器官同時(shí)也喪失了生育能力，對患者身心帶來一定程度的傷害，對患者生活質(zhì)量造成了一定的困擾[2]。因此對于子宮全切術(shù)后患者進(jìn)行一定程度的預(yù)后護(hù)理干預(yù)是極其重要的，但是由于患者受教育程度不同，有些患者不能很好理解相關(guān)知識，導(dǎo)致預(yù)后不良。程序教學(xué)是指一種能讓學(xué)生以自己的速度和水平，學(xué)習(xí)自我教學(xué)性材料的個(gè)別化教學(xué)方法，其把一個(gè)難度較大的目標(biāo)，分成多個(gè)小階段進(jìn)行，難度逐漸加大，最后由易到難逐步達(dá)成目標(biāo)[3]。本研究觀察了Skinner程序教學(xué)干預(yù)對全子宮切除術(shù)后患者性生活質(zhì)量及情緒狀態(tài)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年3月于聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院莆田醫(yī)療區(qū)行子宮全切術(shù)的96 例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將分為對照組（n=48）和觀察組（n=48）。對照組中，年齡30～55 歲，平均（40.64±3.24）歲；子宮癌12 例，子宮肌瘤10 例，子宮內(nèi)膜異位14 例，子宮腺肌病7 例，復(fù)雜型子宮內(nèi)膜增生5 例；文化程度：初中及以下13 例，高中或中專15例，大專及以上20 例；戶籍：農(nóng)村25 例，城市23例。觀察組中，年齡30～54 歲，平均（41.02±4.45）歲；子宮癌16 例，子宮肌瘤13 例，子宮內(nèi)膜異位11 例，子宮腺肌病5 例，復(fù)雜型子宮內(nèi)膜增生3 例；文化程度：初中及以下14 例，高中或中專13 例，大專及以上21例；戶籍：農(nóng)村27 例，城市21 例。兩組患者的性別、年齡、文化程度、戶籍、婚姻狀況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮全切術(shù)適應(yīng)證；②獲得患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神系統(tǒng)疾病者；②存在語言及溝通交流障礙者；③伴侶有性功能障礙者；④未婚者；⑤合并惡性腫瘤者。

1.2 方法

對照組實(shí)施常規(guī)術(shù)前術(shù)后護(hù)理，協(xié)助患者出院，囑咐患者出院注意事項(xiàng)。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施Skinner程序教學(xué)干預(yù)具體方案如下。①組建Skinner程序教學(xué)小組。由主治醫(yī)師1 名、責(zé)任護(hù)士3名等必要人員組成。②制定教學(xué)模式。所有小組組員查閱并總結(jié)子宮全切術(shù)以及程序護(hù)理相關(guān)知識，經(jīng)過討論并結(jié)合專家意見，制定教學(xué)模式，將目標(biāo)分化為七個(gè)小階段。首次實(shí)施時(shí)間為術(shù)前3 d，每個(gè)階段學(xué)習(xí)時(shí)間為30 min。③程序教學(xué)實(shí)施。第一階段（實(shí)施時(shí)間為術(shù)前3 d）：提高對疾病的認(rèn)識，內(nèi)容包括患者所患疾病的病因、發(fā)病機(jī)制以及疾病造成的危害。第二階段（實(shí)施時(shí)間為術(shù)前2 d 上午）：了解子宮的生理解剖結(jié)構(gòu)、在身體中所處位置以及其對于女性的生理意義和功能。第三階段（實(shí)施時(shí)間為術(shù)前2 d 下午）：了解子宮全切術(shù)的作用以及治療的必要性。第四階段（實(shí)施時(shí)間為術(shù)前1 d 上午）：了解康復(fù)鍛煉的相關(guān)知識以及必要性。第五階段（實(shí)施時(shí)間為術(shù)前1 d 下午）：了解子宮全切術(shù)的完成手術(shù)過程。第六階段（實(shí)施時(shí)間為術(shù)后1 d）：讓患者丈夫了解子宮對于女性的意義以及和性的關(guān)系，術(shù)后對妻子的關(guān)懷的必要性。第七階段（實(shí)施時(shí)間為出院前1 d）：了解預(yù)后相關(guān)知識，內(nèi)容包括術(shù)后護(hù)理方式和相應(yīng)注意事項(xiàng)、健康的生活方式、復(fù)查的必要性及相關(guān)注意事項(xiàng)。兩組患者均持續(xù)干預(yù)至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

在干預(yù)前和干預(yù)后3 個(gè)月進(jìn)行隨訪調(diào)查，采用女性性功能評估表中文版[4]對兩組患者治療前后的性生活質(zhì)量進(jìn)行評分，評分越高，性功能越好，性生活質(zhì)量越好。

護(hù)理前后，采用醫(yī)院自制的疾病認(rèn)知度量表評估兩組患者對疾病的認(rèn)知度，包括疾病病因、臨床癥狀、治療方法和術(shù)后認(rèn)知4 個(gè)項(xiàng)目，各個(gè)維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.746～0.892，每項(xiàng)總分100 分，分?jǐn)?shù)越高，疾病認(rèn)知度越高。

采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[5]和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]評估兩組患者的抑郁和焦慮情緒，均包含20 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)為1～4 分，總分80 分，標(biāo)準(zhǔn)分=總分×1.25=100分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜

0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后性生活質(zhì)量評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的性生活質(zhì)量各方面評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的性欲、性高潮、性滿意度、性喚起、陰道濕潤度評分及總分均高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者干預(yù)前后性生活質(zhì)量評分的比較（分，±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后性生活質(zhì)量評分的比較（分，±s）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別性欲性高潮性滿意度性喚起陰道濕潤度總分對照組（n=48）干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=48）干預(yù)前干預(yù)后2.42±0.21 3.66±0.34a 2.58±0.34 3.26±0.37a 2.89±0.28 3.43±0.36a 3.31±0.44 3.69±0.42a 2.81±0.32 2.95±0.34a 14.01±0.89 16.99±1.38a t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)后比較值P 兩組干預(yù)后比較值2.44±0.25 4.29±0.38a 0.424 0.672 8.560＜0.001 2.65±0.32 4.38±0.39a 1.039 0.302 14.434＜0.001 2.96±0.31 4.11±0.34a 1.161 0.249 9.514＜0.001 3.39±0.42 4.23±0.45a 0.911 0.365 6.078＜0.001 2.83±0.31 3.02±0.41a 0.311 0.757 2.797 0.006 14.12±0.83 20.03±1.74a 0.626 0.533 9.484＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知情況比較

干預(yù)前，兩組患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知度高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者干預(yù)前后對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知情況比較（分，±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知情況比較（分，±s）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05

組別疾病病因臨床癥狀治療方法術(shù)后認(rèn)知對照組（n=48）干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=48）干預(yù)前干預(yù)后74.18±7.22 81.47±8.31a 75.19±8.24 83.47±8.53a 73.79±7.26 85.59±8.48a 72.09±8.42 85.11±8.34a t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)后比較值P 兩組干預(yù)后比較值76.26±7.58 87.28±8.16a 1.377 0.172 3.456 0.001 73.84±8.62 89.91±8.66a 0.784 0.435 3.671＜0.001 74.63±7.34 90.23±8.72a 0.564 0.574 2.643 0.010 74.13±8.04 90.65±8.43a 1.214 0.228 3.237 0.002

2.3 兩組患者干預(yù)前后情緒狀態(tài)評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SDS、SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的SDS、SAS評分低于干預(yù)前，且觀察組患者的SDS、SAS 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預(yù)前后情緒狀態(tài)評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者干預(yù)前后情緒狀態(tài)評分的比較（分，±s）

注 與本組干預(yù)前比較，aP＜0.05；SDS：抑郁自評量表；SAS：焦慮自評量表

組別SDSSAS對照組（n=48）干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=48）干預(yù)前干預(yù)后49.14±5.31 31.41±3.43a 51.35±5.42 34.21±4.70a t 兩組干預(yù)前比較值P 兩組干預(yù)前比較值t 兩組干預(yù)后比較值P 兩組干預(yù)后比較值48.32±5.27 27.82±3.57a 0.759 0.450 5.024＜0.001 49.87±5.38 28.81±3.38a 1.343 0.183 6.462＜0.001

3 討論

20世紀(jì)60年代，美國教育界掀起了程序教學(xué)運(yùn)動狂潮，程序教學(xué)的創(chuàng)始人是教學(xué)機(jī)器的發(fā)明人普萊西，但是將程序教學(xué)進(jìn)一步發(fā)展，貢獻(xiàn)最大的人是斯金納（Skinner），他通過動物模型建立了操作行為注意的學(xué)習(xí)理論，然后因此提出了程序教學(xué)理論及其相關(guān)教學(xué)模式直線程序法[7-8]。

行全子宮切除術(shù)的患者，由于缺失了一部分生殖器官，再加上年齡、心理等因素的影響，患者術(shù)后的性生活質(zhì)量會受到一定程度的影響[9]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，除陰道濕潤度以外，兩組患者的性欲、性高潮、性滿意度、性喚起評分均高于干預(yù)前，且觀察組均高于對照組（P＜0.05）。提示Skinner程序教學(xué)干預(yù)可以顯著提高全子宮切除術(shù)患者術(shù)后性生活質(zhì)量，與相關(guān)研究結(jié)果類似[10]。分析該結(jié)果出現(xiàn)的原因，可能是因?yàn)镾kinner程序教學(xué)可以讓患者始終處于一種積極的學(xué)習(xí)狀態(tài)，每一階段的學(xué)習(xí)都是在為后一階段做鋪墊，并且拆分后的難度較小，患者很容易理解，并建立自信[11-12]?；颊咭虼烁菀渍莆占膊『褪中g(shù)相關(guān)知識，提高對術(shù)后性生活的認(rèn)知程度。本研究結(jié)果也表明了這一點(diǎn)，干預(yù)后，觀察組和對照組患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知度明顯高于干預(yù)前，且觀察組患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知度明顯高于對照組。

全子宮切除術(shù)關(guān)系到患者的生理特征和性生活，甚至可能會影響患者的婚姻和諧[13]。大部分患者難以接受女性生理特征的改變，身體重要部分的缺失，因此患者極易產(chǎn)生抑郁焦慮等負(fù)面情緒，據(jù)報(bào)道約有44.3%和7.2%的子宮切除患者會出現(xiàn)焦慮和抑郁[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組和對照組患者的SDS、SAS 評分低于干預(yù)前，且觀察組患者的SDS、SAS評分低于對照組（P＜0.05）。提示Skinner程序教學(xué)干預(yù)可以明顯改善全子宮切除術(shù)后患者抑郁焦慮情緒。分析其原因，可能是因?yàn)槌绦蚪虒W(xué)所遵守的五個(gè)原則（積極反應(yīng)原則、小步子原則、及時(shí)反饋原則、自定步調(diào)原則、低錯(cuò)誤率原則）充分考慮到了部分患者個(gè)體之間的差異[15-16]?；颊呖梢园凑兆约鹤钸m宜的速度進(jìn)行學(xué)習(xí)，幫助患者建立自信，通過認(rèn)知程度的提高，消除對手術(shù)未知的擔(dān)憂、預(yù)后的疑惑等。并且Skinner程序教學(xué)干預(yù)對象還包括患者的丈夫，也提高了患者丈夫認(rèn)知水平，給予患者更多關(guān)懷與支持，幫助患者改善不良情緒。

綜上所述，Skinner程序教學(xué)干預(yù)可以顯著提高全子宮切除術(shù)患者術(shù)后性生活質(zhì)量和疾病相關(guān)知識的認(rèn)知程度，明顯改善患者抑郁焦慮的情緒。