夏艷春 黃毅升 黃輝民

江西省贛州市人民醫(yī)院麻醉科，江西贛州 341000

肝癌是目前我國(guó)發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，腹腔鏡下肝切術(shù)為其常見(jiàn)術(shù)式，但部分患者由于病灶位置、形態(tài)特殊仍會(huì)選擇開(kāi)腹肝切除術(shù)進(jìn)行根治治療，而開(kāi)腹肝切術(shù)最常用的切口為右肋緣下，反“L”切口，長(zhǎng)30 cm 以上，涉及的神經(jīng)節(jié)段為T(mén)7～T11肋間神經(jīng)，對(duì)患者機(jī)體造成的傷害較大，腹橫肌平面阻滯技術(shù)（transverse abdominal muscle plane blocking technique，TAP）為該術(shù)式常用鎮(zhèn)痛方案[1]。TAP 可通過(guò)對(duì)T7～T11肋間神經(jīng)進(jìn)行阻滯后，通過(guò)影響神經(jīng)所支配區(qū)域的感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)來(lái)起到鎮(zhèn)痛效果。但影響患者術(shù)后發(fā)生疼痛的因素較多，僅單獨(dú)TAP 進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛往往難以達(dá)到理想效果，《肝切除術(shù)后加速康復(fù)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2017 版）》[2]中指出，對(duì)于可造成患者劇烈疼痛的肝臟手術(shù)而言，實(shí)施預(yù)防性及多模式鎮(zhèn)痛可幫助患者實(shí)現(xiàn)盡早下床活動(dòng)為目標(biāo)，此前針對(duì)實(shí)施TAP 的原發(fā)性肝癌患者，臨床多會(huì)采用羅哌卡因進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉，但其起效時(shí)間較長(zhǎng)，且藥物過(guò)量還可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)一些藥物毒副反應(yīng)。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛雙重功能，且無(wú)明顯呼吸抑制，能維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[3]。本研究主要探討右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于TAP 的多模式鎮(zhèn)痛對(duì)開(kāi)腹肝切術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年8月至2021年8月贛州市人民醫(yī)院收治的50 例肝切除患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各25 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》[4]中所提出原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均符合Child-Pugh肝功能分級(jí)[5]A、B 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；③均符合美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Anesthesiologists，ASA）所提出麻醉分級(jí)Ⅱ或Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]；④手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間均在6 h以上；⑤均已知悉此次研究并已在相關(guān)同意書(shū)簽字確認(rèn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤侵犯血管或肝外轉(zhuǎn)移需再次手術(shù)者；②肝功能不全者；③伴有器質(zhì)性心腦血管疾病者；④凝血機(jī)制障礙或伴有周?chē)窠?jīng)病變者；⑤存在穿刺部位感染或?qū)致樗庍^(guò)敏者。兩組患者的年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、Child-Pugh肝功能分級(jí)、ASA 分級(jí)等一般資料比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：20210411），入組患者均為自愿參與。

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

表1 兩組患者一般資料的比較（±s）

注 BMI：體重指數(shù)；ASA：美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)

組別試驗(yàn)組（n=25）對(duì)照組（n=25）χ2/t 值 P 值性別[n（%）]0.3280.567男女年齡（歲）BMI（kg/m2）手術(shù)時(shí)間（min）麻醉時(shí)間（min）Child-Pugh 肝功能分級(jí)[n（%）]A 級(jí)B 級(jí)ASA 分級(jí)[n（%）]Ⅱ級(jí)Ⅲ級(jí)15（60.00）10（40.00）41.45±20.55 23.18±3.82 100.17±10.83 125.77±10.23 14（56.00）11（44.00）41.37±20.63 23.25±3.78 100.42±10.58 125.74±10.26 0.014 0.065 0.083 0.010 0.322 0.989 0.948 0.935 0.992 0.570 11（44.00）14（56.00）12（48.00）13（52.00）0.3220.570 12（48.00）13（52.00）11（44.00）14（56.00）

1.2 方法

兩組患者麻醉方式均為靜吸復(fù)合全身麻醉，兩組患者統(tǒng)一實(shí)施氣管插管后，均行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯。選擇肋緣下入路，探頭橫斷面放置探查腹橫肌平面后使用穿刺針長(zhǎng)軸平面內(nèi)法進(jìn)針，確認(rèn)針尖位于TAP 推注2 ml 生理鹽水，可見(jiàn)腹橫肌平面被撐開(kāi)。再次確認(rèn)針尖位置、回抽確認(rèn)無(wú)血無(wú)氣體后對(duì)照組采用40 ml 濃度為0.375%的羅哌卡因（瑞陽(yáng)制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字H20183151；產(chǎn)品批號(hào)20200511；規(guī)格：10 ml∶50 mg）實(shí)施局部麻醉，試驗(yàn)組采用40 ml 濃度為0.375%的羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20130093；產(chǎn)品批號(hào)：20201025；規(guī)格：1 ml∶100 μg）按劑量1 μg/kg 實(shí)施局部麻醉，術(shù)畢縫合前均采用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20205068；產(chǎn)品批號(hào)：20201120；規(guī)格：2 ml∶10 μg）100 μg+布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20143106；產(chǎn)品批號(hào)：20200518；規(guī)格：2 ml∶4 mg）3 mg+托烷司瓊（瑞陽(yáng)制藥股份有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20060460；產(chǎn)品批號(hào)：20200411；規(guī)格：5 mg）10 mg 進(jìn)行經(jīng)靜脈自控（patients intravenous self-controlled analgesia，PCIA）術(shù)后鎮(zhèn)痛，PCIA 術(shù)的負(fù)荷量、單次劑量、背景劑量分別為2 ml、2 ml、2 ml/h，鎖定時(shí)間定為20 min。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①鎮(zhèn)痛效果相關(guān)指標(biāo)：包括給予局麻藥到患者第一次訴說(shuō)傷口疼痛的時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間（從手術(shù)結(jié)束開(kāi)始計(jì)算）。②記錄患者術(shù)后靜息狀態(tài)下2、4、6、12 h 的視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)分，VAS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：完全無(wú)痛為0 分；劇痛為10 分，鎮(zhèn)痛評(píng)分0～3 分為鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意，4～6 分為鎮(zhèn)痛效果差，7～10 分為鎮(zhèn)痛失敗。③記錄患者術(shù)后術(shù)后30、60、120 和180 min 的心率（heart rate，HR）及平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）；④觀察術(shù)后24 h內(nèi)兩組患者的不良反應(yīng)主要包括惡心嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制、下肢感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較

試驗(yàn)組第一次訴說(shuō)疼痛時(shí)間晚于對(duì)照組、進(jìn)食時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較（min，±s）

表2 兩組患者鎮(zhèn)痛效果的比較（min，±s）

組別例數(shù) 第一次訴說(shuō)疼痛時(shí)間進(jìn)食時(shí)間下床活動(dòng)時(shí)間試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值25 25 21.45±3.25 30.25±5.23 7.146＜0.001 400.50±11.50 480.30±26.25 13.923＜0.001 520.64±34.25 600.45±21.65 9.849＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較

兩組術(shù)后4、6、12 h 的VAS 評(píng)分均高于術(shù)后2 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且試驗(yàn)組術(shù)后2、4、6、12 h的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS 評(píng)分的比較（分，±s）

注 本組術(shù)后2 h 比較，aP＜0.05；VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法

組別例數(shù)術(shù)后2 h術(shù)后4 h術(shù)后6 h術(shù)后12 h試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 值25 25 1.25±0.25 1.69±0.55 3.642 0.001 1.68±0.35a 2.45±0.65a 5.215＜0.001 2.03±0.67a 2.88±0.86a 3.898＜0.001 2.68±0.58a 3.05±0.65a 2.124 0.039

2.3 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP 的比較

兩組術(shù)后60、120、180 min 的HR、MAP 均高于術(shù)后30 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但試驗(yàn)組術(shù)后30、60、120、180 min 的HR、MAP 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4、5）。

表4 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)HR 的比較

表5 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)MAP 的比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組均未發(fā)生嗜睡。試驗(yàn)組術(shù)后24 h 內(nèi)不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

羅哌卡因是目前臨床上用于原發(fā)性肝癌患者TAP 中最為常用的局部麻醉藥，此藥對(duì)機(jī)體神經(jīng)組織、心肌組織所產(chǎn)生的藥物毒性較小，其神經(jīng)阻滯效果也已得到多方研究證實(shí)[8]。但單獨(dú)采用羅哌卡因的麻醉效用時(shí)間較短，而開(kāi)腹肝切除術(shù)的手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，為有效保證患者術(shù)中、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，往往需要加大臨床阿片類(lèi)藥物劑量，但在藥物過(guò)量情況下，患者術(shù)后極易出現(xiàn)消化道反應(yīng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)十分不利[9]。右美托咪定憑借其自身靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和交感神經(jīng)阻滯等多重作用，目前在臨床上的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，右美托咪定（1 μg/kg）復(fù)合TAP 不僅可以增強(qiáng)羅哌卡因神經(jīng)阻滯效果，且能減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的使用，縮短局部麻醉藥物的起效時(shí)間[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者術(shù)后第一次訴說(shuō)疼痛的時(shí)間晚于僅采用羅哌卡因麻醉的對(duì)照組患者（P＜0.05），但其對(duì)應(yīng)的進(jìn)食時(shí)間及下床活動(dòng)時(shí)間均早于對(duì)照組，可見(jiàn)右美托咪定一方面可有效延長(zhǎng)羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果，另一方面還可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)；劉明[13]研究顯示，將右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于局部神經(jīng)阻滯麻醉中可顯著提升其實(shí)施神經(jīng)阻滯的效果，代坤吾等[14]通過(guò)對(duì)右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的有效性進(jìn)行meta 分析后表示，可將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因的用藥方案推廣用于局部神經(jīng)阻滯麻醉相關(guān)手術(shù)中。試驗(yàn)組術(shù)后2、4、6、12 h 的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示右美托咪定能有效提高羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果，其作用機(jī)制可能體現(xiàn)在通過(guò)減輕炎癥反應(yīng)、優(yōu)化微環(huán)境、抑制去甲腎上腺素釋放、阻斷傷害性疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)和抑制陽(yáng)離子超計(jì)劃而延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯時(shí)間等方面[15]，此外，試驗(yàn)組患者術(shù)后30、60、120、180 min 的HR、MAP 均低于對(duì)照組，可見(jiàn)右美托咪定復(fù)合TAP 后可持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)靜和促進(jìn)微循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定的效果。而本研究中該組患者經(jīng)右美托咪定配合下的多模式麻醉后，患者術(shù)后的不良反應(yīng)發(fā)生率12.00%（3/25）低于對(duì)照組24.00%（6/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。易紅等[16]研究發(fā)現(xiàn)，將右美托咪定復(fù)合用于神經(jīng)阻滯麻醉可在降低羅哌卡因混合濃度同時(shí)保證其鎮(zhèn)痛效果，張亮光等[17]也表示，將右美托咪定與羅哌卡因復(fù)合用于神經(jīng)阻滯麻醉后，可通過(guò)減少羅哌卡因用量實(shí)現(xiàn)降低患者發(fā)生藥物毒副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，此藥復(fù)合羅哌卡因TAP 阻滯可通過(guò)對(duì)兒茶酚胺活性進(jìn)行抑制而有效減少術(shù)后阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物的藥物毒副反應(yīng)。

綜上所述，按1 μg/kg 劑量將右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于TAP 開(kāi)腹肝切患者可顯著提升患者鎮(zhèn)痛效果，且右美托咪定對(duì)患者循環(huán)系統(tǒng)有著顯著的穩(wěn)定效果，經(jīng)此多模式鎮(zhèn)痛不會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，其有效性及安全性均較高，建議可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。