陳 越，袁 蘭（通信作者）

（常州市中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)科 江蘇 常州 213000）

盆底功能障礙是由多種因素造成女性盆底支持系統(tǒng)的承托與穩(wěn)定作用下降，引起子宮、直腸、膀胱等盆腔臟器偏離正常位置，進而導(dǎo)致盆腔內(nèi)臟器出現(xiàn)不同程度功能障礙的一組臨床疾病。三維盆底超聲是客觀評價女性盆底組織結(jié)構(gòu)的主要方法，具有影像清晰、準(zhǔn)確性良好、無創(chuàng)等優(yōu)勢[1-2]。在我國，基于三維盆底超聲檢查的已育女性盆底功能障礙檢出率已超過40%，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量與社會功能[3]。目前，盆底生物反饋療法、針刺治療、中醫(yī)特色護理等方法在改善女性盆底肌功能障礙方面獲得了一定的臨床效果[4-5]，但是臨床預(yù)防仍是首要目標(biāo)。既往研究認(rèn)為，懷孕與分娩是造成產(chǎn)后盆底肌功能降低的獨立性危險因子[6]。然而，目前尚未明確具體的分娩方式以及剖宮產(chǎn)術(shù)不同時間介入對初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底的影響。本次研究利用經(jīng)會陰三維盆底肌超聲檢查分析經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)術(shù)不同時間介入對初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆膈裂孔三維超聲參數(shù)的影響，以促進三維盆底超聲在盆底結(jié)構(gòu)損傷評估中的運用，同時也為初產(chǎn)婦人群的盆底功能障礙中醫(yī)早期預(yù)防、及早中醫(yī)特色治療干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2021年7月期間在常州市中醫(yī)醫(yī)院成功分娩且接受產(chǎn)后三維盆底超聲檢查的124例產(chǎn)婦進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初產(chǎn)婦，年齡22～35歲；②孕前體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18.5～23.9 kg/m2；③單胎妊娠，孕周37～＜42周；④陰道分娩、剖宮產(chǎn)術(shù)分娩不限；⑤ 新生兒出生體重2.5～4 kg；⑥在產(chǎn)后6～8周內(nèi)接受了盆底功能檢查，且臨床資料規(guī)范、完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕前有尿失禁、盆腔炎癥、盆腔器官脫垂以及其他盆底肌功能障礙性疾病者；②伴有妊娠高血壓、妊娠糖尿病以及其他高危妊娠并發(fā)癥者；③分娩后接受過盆底肌康復(fù)治療者；④手術(shù)切口恢復(fù)不良、惡露異常者。

1.2 方法

1.2.1資料收集與分組：收集、記錄入組病例的年齡、孕前BMI、孕周、新生兒體重、新生兒頭圍、分娩情況、產(chǎn)后復(fù)查時盆底功能影像學(xué)參數(shù)等臨床資料。依據(jù)產(chǎn)婦分娩方式的不同進行分組，分為經(jīng)陰道分娩組、剖宮產(chǎn)分娩組。在剖宮產(chǎn)分娩組中，根據(jù)剖宮產(chǎn)介入時間的不同分為3個組，即臨產(chǎn)前剖宮分娩組、第一產(chǎn)程剖宮分娩組、第二產(chǎn)程剖宮分娩組。

1.2.2三維盆底超聲檢查：儀器：彩色多普勒超聲診斷儀（型號：Ⅴoluson E8），頻率（4～8）MHz。檢查方法。受檢者平臥，取膀胱截石位，囑其髖部屈曲，并且適量外展。操作者將探頭緊貼受檢者的恥骨聯(lián)合下緣，獲得盆底的正中矢狀切面，在受檢者靜息狀態(tài)下、縮肛動作狀態(tài)下分別測得盆膈裂孔的面積（HA）、左右徑（LR）以及前后徑（AP），均測量3次，最終取平均值。

1.2.3盆底肌肌力檢查：儀器：盆底肌電生物反饋儀（型號：SA9800）。檢查方法：受檢者排空膀胱，取屈膝仰臥位，肌電探頭置入陰道，囑受檢者進行盆底肌收縮以及放松運動，測得盆底深層肌肌電圖，根據(jù)盆底肌力牛津分級系統(tǒng)[7]分為0～Ⅴ級，0級最弱，Ⅴ級最佳，任意盆底深層肌肌力≤Ⅲ級，即可認(rèn)為盆底肌功能異常。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組產(chǎn)婦一般資料比較

最終有124例初產(chǎn)婦入組，其中，經(jīng)陰道分娩組73例，臨產(chǎn)前剖宮分娩組16例、第一產(chǎn)程剖宮分娩組24例、第二產(chǎn)程剖宮分娩組11例。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 各組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

表1 各組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡/歲 孕周/周 孕前BMI（kg/m2）經(jīng)陰道分娩組 73 27.61±2.15 39.45±1.06 21.14±3.01臨產(chǎn)前剖宮分娩組 16 26.13±2.01 38.86±1.05 20.53±1.87第一產(chǎn)程剖宮分娩組24 26.10±1.69 39.84±2.00 21.16±1.58第二產(chǎn)程剖宮分娩組11 27.02±1.38 39.67±1.47 21.91±1.44 F 0.635 0.552 0.116 P 0.337 0.460 0.901組別 例數(shù) 新生兒體重/kg 新生兒頭圍/cm經(jīng)陰道分娩組 73 3.10±1.05 33.54±0.45臨產(chǎn)前剖宮分娩組 16 2.96±1.05 33.76±0.62第一產(chǎn)程剖宮分娩組24 3.10±1.51 33.64±0.49第二產(chǎn)程剖宮分娩組11 2.86±1.22 33.77±0.60 F 0.309 0.224 P 0.732 0.818

2.2 各組產(chǎn)婦盆膈裂孔三維超聲參數(shù)比較

靜息狀態(tài)與縮肛狀態(tài)下，經(jīng)陰道分娩組、第二產(chǎn)程剖宮分娩組產(chǎn)婦HA、AP、LR都高于臨產(chǎn)前剖宮分娩組、第一產(chǎn)程剖宮分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），經(jīng)陰道分娩組與第二產(chǎn)程剖宮分娩組產(chǎn)婦無論是靜息狀態(tài)下還是縮肛狀態(tài)下，兩組之間HA、AP、LR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組產(chǎn)婦盆膈裂孔三維超聲參數(shù)比較（±s）

表2 各組產(chǎn)婦盆膈裂孔三維超聲參數(shù)比較（±s）

組別 例數(shù) 靜息狀態(tài)下HA/cm2 LR/cm AP/cm經(jīng)陰道分娩組 73 14.52±1.61ab 4.20±0.31ab 5.75±0.51ab臨產(chǎn)前剖宮分娩組 16 13.32±1.23 3.86±0.30 4.73±0.75第一產(chǎn)程剖宮分娩組24 13.62±1.63 3.94±0.31 5.06±0.63第二產(chǎn)程剖宮分娩組11 14.81±1.31ab 4.18±0.28ab 5.74±0.48ab F 10.316 9.037 12.221 P 0.009 0.011 ＜0.001

表2（續(xù)）

2.3 各組產(chǎn)后盆底肌功能異常率比較

在124例初產(chǎn)婦中，盆底肌功能異常有72例，異常率為58.06%。經(jīng)陰道分娩組、第二產(chǎn)程剖宮分娩組產(chǎn)后盆底肌功能異常率高于臨產(chǎn)前剖宮分娩組、第一產(chǎn)程剖宮分娩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。經(jīng)陰道分娩組與第二產(chǎn)程剖宮分娩組之間的異常率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 經(jīng)陰道分娩組與剖宮產(chǎn)分娩組產(chǎn)后盆底肌功能異常率比較[n（%）]

3 討論

女性盆底支持系統(tǒng)是由盆底肌肉群、韌帶、筋膜以及神經(jīng)等支持組織構(gòu)成，各個支持組織好像“吊床”一樣共同支撐子宮、膀胱等盆腔內(nèi)器官，并且維持著這些器官在盆腔中的正常位置。然后，在女性妊娠以及分娩的自然生理過程中，一方面，盆底支持組織受到了極大的牽拉以及承重，另一方面懷孕期間女性體內(nèi)雌孕激素處于較水平，導(dǎo)致盆底的結(jié)締組織出現(xiàn)不同程度地松弛，從而造成盆底肌承托功能下降，產(chǎn)后易出現(xiàn)盆底肌結(jié)構(gòu)損傷。

目前，盆底三維超聲檢查已成為評估女性盆底結(jié)構(gòu)最常用、有效的影像學(xué)方法，該檢查方法對盆底器官可進行直觀、清晰地呈現(xiàn)，從而能精準(zhǔn)評估盆底功能以及解剖結(jié)構(gòu)，同時還具有非侵入性、重測性好、操作簡單等臨床優(yōu)勢。在盆底支持系統(tǒng)中，肛提肌發(fā)揮著關(guān)鍵性支撐作用，其收縮能力可直接反映盆底肌功能，而肛提肌收縮能力則通過盆膈裂孔影像學(xué)結(jié)構(gòu)變化量化體現(xiàn)，當(dāng)肛提肌收縮能力出現(xiàn)下降，盆膈裂孔面積以及前后徑、左右直徑就會增大[8]。本次研究結(jié)果顯示，靜息與縮肛狀態(tài)下，經(jīng)陰道分娩組、第二產(chǎn)程剖宮分娩組產(chǎn)婦HA、AP、LR都明顯高于臨產(chǎn)前剖宮分娩組、第一產(chǎn)程剖宮分娩組（P＜0.05），經(jīng)陰道分娩組與第二產(chǎn)程剖宮分娩組產(chǎn)婦無論是靜息狀態(tài)下還是縮肛狀態(tài)下，兩組之間HA、AP、LR比較，都差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)介入分娩與經(jīng)陰道分娩都對初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌結(jié)構(gòu)造成較高程度的損害，與何花等[9]研究結(jié)論一致。有研究顯示，第二產(chǎn)程時間的延長能顯著增加產(chǎn)后盆底肌群結(jié)構(gòu)的損傷風(fēng)險。在第二產(chǎn)程時轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦通常存在第二產(chǎn)程延長或停滯現(xiàn)象，胎頭對產(chǎn)婦盆底肌肉的壓迫時間更為持久，從而可能對盆底肌造成不可逆的損傷[10]。

孫芳等[11]大樣本調(diào)查顯示，在1 628名產(chǎn)婦中，盆底肌力異常的發(fā)生率達到70.2%。在35歲及以上高齡產(chǎn)婦人群中，盆底肌功能障礙的發(fā)生率高達79.51%[12]。而本次研究結(jié)果顯示，初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能異?？偘l(fā)生率為58.06%，同時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)陰道分娩組產(chǎn)后盆底肌功能異常率明顯高于臨產(chǎn)前剖宮分娩組、第一產(chǎn)程剖宮分娩組（P＜0.05），與既往研究[13]結(jié)果相似。胎兒在經(jīng)產(chǎn)道娩出過程中，會嚴(yán)重擠壓女性盆底肌群，導(dǎo)致盆底支持組織受到過度地牽拉，直接對盆底肌功能以及盆底形態(tài)結(jié)構(gòu)造成損傷，而有研究顯示，如果在經(jīng)陰道分娩中實施了助產(chǎn)技術(shù)，則會進一步加重盆底肌損害[14]。因此，經(jīng)陰道分娩一直被認(rèn)為是女性盆底功能障礙性疾病的主要致病因素，但剖宮產(chǎn)術(shù)是否能保護女性盆底功能，目前對此并無定論。本次研究結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程剖宮分娩組產(chǎn)后盆底肌功能異常發(fā)生率同樣明顯高于臨產(chǎn)前剖宮分娩組、第一產(chǎn)程剖宮分娩組（P＜0.05），并且該組功能異常率與經(jīng)陰道分娩組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。表明第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)介入分娩與經(jīng)陰道分娩都對初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能都有著較高程度的損害，與劉芬等[15]研究結(jié)果相近。這可能是因為在第二產(chǎn)程介入剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦常常伴有胎頭下降遲緩、產(chǎn)程延長甚至停滯等分娩異常因素，而這些因素的存在都可進一步加重胎兒對盆底支持組織過度地牽拉，從而損害盆底肌功能。

綜上所述，經(jīng)陰道分娩與第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)介入分娩對初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌結(jié)構(gòu)以及功能都有著較高程度的損害，并且兩者之間損害程度相似，臨床應(yīng)重視經(jīng)陰道分娩與第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)介入分娩的初產(chǎn)婦產(chǎn)后的三維盆底超聲檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)、及早干預(yù)，降低產(chǎn)后盆底肌功能障礙性疾病的發(fā)生率。