陳紅，余華，范羅丹，莫雅楠，楊雁涵

(1.玉溪市人民醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 護(hù)理部，云南 玉溪 653100；2.昆明醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，云南 昆明 650500)

近年來，我國護(hù)理事業(yè)發(fā)展迅速并逐步走向成熟，并著力于推動(dòng)專業(yè)教育與人文教育相融合，以全面提高護(hù)理人才培養(yǎng)質(zhì)量。因此，為適應(yīng)護(hù)理教育的發(fā)展必須創(chuàng)新教學(xué)方法。另一方面，護(hù)生作為臨床一線人員的重要輸出力量，其人文關(guān)懷素養(yǎng)決定著護(hù)理人才的質(zhì)量。但國內(nèi)多數(shù)研究[1-2]顯示，我國護(hù)生人文關(guān)懷能力為中等水平甚至低水平。《護(hù)理心理學(xué)》作為培養(yǎng)護(hù)生人文素養(yǎng)的主要課程，存在教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)模式單一、實(shí)驗(yàn)教學(xué)起步晚、教學(xué)效果不理想等問題[3]。敘事教育的引入為解決以上問題提供了新的方向。敘事教育是教師通過收集故事素材，引導(dǎo)學(xué)生分析、解釋和理解故事內(nèi)涵，通過對(duì)話及溝通交流的形式，培養(yǎng)學(xué)生的同情心和關(guān)懷能力，實(shí)現(xiàn)教育目的的一種教學(xué)方法[4]。因此，本研究在《護(hù)理心理學(xué)》教學(xué)中進(jìn)行敘事教育改革，取得良好效果。報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣法，于2020年9-12月選擇我校2018級(jí)全日制護(hù)理本科生215人為研究對(duì)象。按照學(xué)校高考統(tǒng)招錄取時(shí)的隨機(jī)分班方案，將一大班共108人設(shè)為觀察組，二大班共107人為對(duì)照組。兩組護(hù)生的性別、年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 教學(xué)方法 《護(hù)理心理學(xué)》課程理論教學(xué)共30學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)教學(xué)6學(xué)時(shí)。兩組均由相同教師授課，對(duì)照組采用傳統(tǒng)案例教學(xué)，理論教學(xué)課前在“學(xué)習(xí)通”上發(fā)布相應(yīng)教學(xué)章節(jié)的學(xué)習(xí)資源，學(xué)生預(yù)習(xí)，課堂上教師常規(guī)結(jié)合案例講解理論知識(shí)；實(shí)驗(yàn)教學(xué)各組學(xué)生根據(jù)特定的臨床情景編寫腳本，進(jìn)行情景模擬，以將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐。觀察組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行敘事教學(xué)設(shè)計(jì)并實(shí)施，具體如下。

1.2.1 敘事教學(xué)設(shè)計(jì)

1.2.1.1 教學(xué)準(zhǔn)備 (1)素材準(zhǔn)備：通過網(wǎng)絡(luò)查詢、臨床調(diào)研收集與教學(xué)相關(guān)的故事素材，課題組集體備課討論，以教學(xué)大綱和課程標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)，評(píng)判素材是否合理適用，總結(jié)整理形成敘事素材庫，并通過專家論證修改和確定素材。(2)教師準(zhǔn)備：通過文獻(xiàn)學(xué)習(xí)敘事教育的內(nèi)涵及在實(shí)際教學(xué)中的應(yīng)用，教學(xué)前通過試講體會(huì)敘事教學(xué)中教師扮演的角色，課題組成員全程參與并提出改進(jìn)意見。(3)學(xué)生準(zhǔn)備：通過微課對(duì)護(hù)生進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容為敘事教育理念、應(yīng)用現(xiàn)狀、上課內(nèi)容、上課方式及課前準(zhǔn)備要求，培養(yǎng)其對(duì)敘事教學(xué)的興趣并解答疑問。

1.2.1.2 教學(xué)設(shè)計(jì) 在回顧文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，深入分析國內(nèi)外敘事教育的發(fā)展，借鑒前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合教學(xué)實(shí)際，依據(jù)教學(xué)大綱和教學(xué)內(nèi)容初步設(shè)計(jì)敘事教學(xué)方案，經(jīng)9個(gè)學(xué)時(shí)的試講后對(duì)方案進(jìn)行調(diào)整和修改，再邀請(qǐng)相關(guān)領(lǐng)域教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的專家對(duì)修改后的實(shí)施方案進(jìn)行論證，最終形成敘事教育實(shí)施6程序，見圖1。

圖1 敘事教育對(duì)人文關(guān)懷的影響

1.2.2 敘事教學(xué)實(shí)施 (1)發(fā)布學(xué)習(xí)資源：每次教學(xué)前提前一周在“學(xué)習(xí)通”上發(fā)布教學(xué)章節(jié)的微課視頻、敘事素材，學(xué)生提前預(yù)習(xí)，圍繞課本知識(shí)閱讀和學(xué)習(xí)故事并思考引導(dǎo)性問題。(2)呈現(xiàn)素材故事：呈現(xiàn)形式以電子故事、圖片或微視頻為主，實(shí)施教學(xué)前一周分好小組，小組提前準(zhǔn)備素材故事呈現(xiàn)，要求充分挖掘故事中的人文關(guān)懷元素加入個(gè)人理解并在呈現(xiàn)故事的過程中體現(xiàn)，分享形式不限，各組將故事呈現(xiàn)記錄成小視頻發(fā)布到平臺(tái)，教學(xué)組成員篩選呈現(xiàn)較好的小組視頻在課堂上進(jìn)行播放，再現(xiàn)故事，以加深學(xué)生對(duì)故事的理解。(3)學(xué)習(xí)掌握知識(shí)：教師結(jié)合素材講解理論知識(shí)，素材貫穿課堂全過程，帶領(lǐng)學(xué)生解讀和分析故事，并重點(diǎn)對(duì)學(xué)生產(chǎn)生的疑問和難點(diǎn)進(jìn)行講解，以便學(xué)生更好地掌握和理解理論知識(shí)。(4)引導(dǎo)啟發(fā)思考：組織和引導(dǎo)各組學(xué)生圍繞故事素材中設(shè)置的引導(dǎo)性問題進(jìn)行討論，引導(dǎo)學(xué)生充分挖掘素材中的人文關(guān)懷元素，教師要與學(xué)生共同思考討論，充分互動(dòng)，由組長匯總討論結(jié)果，小組代表匯報(bào)發(fā)言，小組互相點(diǎn)評(píng)，教師進(jìn)行總結(jié)。(5)實(shí)踐升華理論：將理論應(yīng)用于實(shí)踐，各組學(xué)生根據(jù)特定的臨床情景(與對(duì)照組相同)，結(jié)合課堂理論編寫腳本，實(shí)驗(yàn)課上進(jìn)行情景模擬，運(yùn)用心理護(hù)理方法與技能，從語言、行為上充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，以讓學(xué)生更好地理解思考理論知識(shí)和感悟人文關(guān)懷。(6)書寫反思日記：課后學(xué)生結(jié)合自身對(duì)本門課程的學(xué)習(xí)進(jìn)行反思，表達(dá)對(duì)心理護(hù)理及人文關(guān)懷的認(rèn)識(shí)和理解，分享學(xué)習(xí)感悟、啟發(fā)和收獲，并將反思日記發(fā)布在平臺(tái)上進(jìn)行分享交流。

1.3 評(píng)價(jià)方法 (1)課程成績?cè)u(píng)價(jià)：包括形成性考核成績(40%)和終核性考核成績(60%)。形成性考核成績構(gòu)成模塊相同，統(tǒng)一采用學(xué)習(xí)通平臺(tái)根據(jù)各模塊比例自動(dòng)折分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，終核性考核成績即期末考試卷面成績，根據(jù)學(xué)校教學(xué)考核安排，于教學(xué)結(jié)束后第3周進(jìn)行期末考核，考試時(shí)間、題型以及閱卷標(biāo)準(zhǔn)、閱卷教師均相同。(2)人文關(guān)懷能力評(píng)價(jià)：在教學(xué)實(shí)施前后采用關(guān)懷能力量表(caring ability inventory,CAI)[5]對(duì)兩組護(hù)生進(jìn)行關(guān)懷能力調(diào)查，該量表共包含37個(gè)條目，由理解、勇氣、耐心3個(gè)維度構(gòu)成，量表采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“強(qiáng)烈反對(duì)”到“強(qiáng)烈贊同”分別賦值1～7分，有13個(gè)條目為反向計(jì)分，總分37～259分，分?jǐn)?shù)越高，表示關(guān)懷能力越強(qiáng)。(3)教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)：自制教學(xué)滿意度調(diào)查表于教學(xué)結(jié)束時(shí)調(diào)查兩組學(xué)生的教學(xué)滿意度。(4)教學(xué)反饋：教學(xué)結(jié)束一周內(nèi)對(duì)觀察組護(hù)生進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，了解其對(duì)敘事教學(xué)的反饋；與任課老師交流教學(xué)體驗(yàn)，聽取反饋意見。(5)反思日記分析：運(yùn)用Colaizzi資料分析法分析兩組護(hù)生的反思日記，了解學(xué)生的學(xué)習(xí)收獲及對(duì)人文關(guān)懷的感悟。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生的課程成績比較 觀察組和對(duì)照組護(hù)生的平時(shí)成績M分別為90.64分、85.75分(Z=-3.825，P<0.001)、期末考試成績M分別為83.00分和85.00分(Z=-0.868，P=0.386)、綜合成績M分別為85.97分和85.09分(Z=-1.305，P=0.301)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 教學(xué)前后兩組護(hù)生人文關(guān)懷能力(CAI)得分比較 見表1。結(jié)果表明，教學(xué)后，觀察組護(hù)生CAI總分和理解及勇氣維度得分上優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表1 教學(xué)前后兩組護(hù)生CAI得分比較分)

2.3 教學(xué)后兩組護(hù)生教學(xué)滿意度比較 見表2。結(jié)果表明，觀察組護(hù)生各條目滿意度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組護(hù)生教學(xué)滿意度比較[n(%)]

2.4 教學(xué)反饋 (1)護(hù)生反饋：根據(jù)訪談目的及資料飽和原則，共訪談了17名觀察組護(hù)生，運(yùn)用Colaizzi資料分析法分析，共歸納為3個(gè)主題：①對(duì)敘事教學(xué)的態(tài)度：絕大部分護(hù)生表示很喜歡這種教學(xué)方法，希望其他課程也可以采用這種方法來教學(xué)。②對(duì)敘事教學(xué)的評(píng)價(jià)：包括有良好的學(xué)習(xí)體驗(yàn)；有助于學(xué)習(xí)和掌握理論知識(shí)；促進(jìn)對(duì)人文關(guān)懷的感知等正向評(píng)價(jià)。③對(duì)敘事教學(xué)的改進(jìn)意見：可以拓展一些來自于采訪臨床患者的素材，以錄音的形式呈現(xiàn)增加真實(shí)感；小組呈現(xiàn)素材時(shí)可以結(jié)合課本重點(diǎn)知識(shí)，增加相關(guān)知識(shí)點(diǎn)的梳理和總結(jié)。對(duì)照組護(hù)生則表示，希望增加課堂討論時(shí)間，加強(qiáng)互動(dòng)，增加課堂氣氛，討論形式應(yīng)再靈活、豐富，并有更多臨床案例與理論知識(shí)的結(jié)合。(2)教師反饋：①敘事教育是一種新穎的教學(xué)方法，教學(xué)體驗(yàn)非常好，學(xué)生都很積極，課堂氣氛比較活躍，學(xué)生能夠在良好的學(xué)習(xí)氛圍中學(xué)習(xí)知識(shí)。②敘事教育的精髓在于引導(dǎo)學(xué)生深入理解和分析現(xiàn)象背后的意義，所以教師的引導(dǎo)作用是關(guān)鍵，教師在敘事教學(xué)過程中需要對(duì)學(xué)生進(jìn)行有效引導(dǎo)，使學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性得到最大化的發(fā)揮，形成以學(xué)生為主體，教師為引導(dǎo)的良好課堂互動(dòng)氛圍。

2.5 反思日記分析 教學(xué)結(jié)束后，共收到觀察組護(hù)生的反思日記108篇，對(duì)照組107篇，通過閱讀和分析，提取有意義的內(nèi)容凝練成主題。兩組護(hù)生的反思日記內(nèi)容均涉及到以下4個(gè)主題：意識(shí)到心理護(hù)理及人文關(guān)懷的重要性、理解護(hù)理中的人文關(guān)懷、增強(qiáng)同理心、樹立職業(yè)信念。通過對(duì)比分析，觀察組護(hù)生反思日記的內(nèi)容還歸納出以下3個(gè)主題，包括感知和學(xué)習(xí)人文關(guān)懷、對(duì)護(hù)理工作中人文關(guān)懷的反思及體會(huì)職業(yè)價(jià)值。

3 討論

3.1 敘事教育有助于提升護(hù)生的人文關(guān)懷能力 本研究結(jié)果所示，敘事教育可以有效提升護(hù)生的人文關(guān)懷能力，尤其對(duì)于提升護(hù)生對(duì)他人或外界環(huán)境的認(rèn)知能力、主動(dòng)關(guān)懷他人的能力或勇氣具有較好的效果，但耐心維度得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。耐心性格需要在長期的環(huán)境、教育及實(shí)踐影響下形成，而本次干預(yù)時(shí)間有限，可能敘事教育對(duì)耐心的影響效果還未凸顯；表2所示，觀察組護(hù)生對(duì)敘事教育有助于培養(yǎng)自身人文關(guān)懷素養(yǎng)的認(rèn)可度較高。半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果顯示，敘事教育可以通過提高護(hù)生對(duì)人文關(guān)懷的敏感性而促進(jìn)對(duì)其感知和理解；通過對(duì)比分析兩組護(hù)生的反思日記發(fā)現(xiàn)，觀察組護(hù)生能更深層次理解和反思人文關(guān)懷，這也凸顯了敘事教育的核心是通過深入理解和解讀故事背后的深層次意義來達(dá)到教育的目的[6]。綜上結(jié)果，本研究通過敘事教育干預(yù)有效培養(yǎng)和提升了護(hù)生的人文關(guān)懷能力，總結(jié)分析原因如下：第一，敘事教育以故事為基礎(chǔ)，案例教學(xué)以案例為基礎(chǔ)，兩者相比，故事具有生動(dòng)豐富的情節(jié)，給人以更直觀的感受，易產(chǎn)生情感體驗(yàn)而激發(fā)情感共鳴[7]，而案例注重重點(diǎn)知識(shí)的架構(gòu)，易忽略一些具有深刻意義的細(xì)節(jié)，對(duì)于情感體驗(yàn)缺乏深刻性。第二，敘事教育以解釋性現(xiàn)象學(xué)為哲學(xué)背景和理論指導(dǎo)，其核心是共情和反思[8]。通過讓護(hù)生了解護(hù)士的真實(shí)臨床工作經(jīng)歷，從中挖掘和發(fā)現(xiàn)人文關(guān)懷元素，觸發(fā)人文關(guān)懷情感并學(xué)習(xí)榜樣的人文關(guān)懷行為，有助于潛移默化地培養(yǎng)其人文關(guān)懷素養(yǎng)。第三，本研究設(shè)計(jì)的敘事教育實(shí)施程序以華生的人性關(guān)懷理論為指導(dǎo)，護(hù)生通過學(xué)習(xí)和反思，對(duì)人文關(guān)懷產(chǎn)生認(rèn)知、理解，不斷感悟人文關(guān)懷，逐漸內(nèi)化為個(gè)人品質(zhì)，再通過實(shí)踐進(jìn)行轉(zhuǎn)化和升華,并反思自己或他人的行為，以促進(jìn)自我進(jìn)步，從而潛移默化地習(xí)得關(guān)懷能力。

3.2 敘事教育有利于提升教學(xué)效果，提高教學(xué)質(zhì)量

3.2.1 敘事教育可提高教學(xué)滿意度 如表2所示，觀察組護(hù)生的教學(xué)滿意度明顯高于對(duì)照組，表明護(hù)生對(duì)敘事教育的接受度較高。對(duì)比兩組護(hù)生的意見，更加凸顯了敘事教育可以營造良好的學(xué)習(xí)氛圍、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和積極性及有助于理解和學(xué)習(xí)知識(shí)的優(yōu)勢(shì)。

3.2.2 敘事教育對(duì)理解和掌握理論知識(shí)有積極影響 兩組護(hù)生的期末成績和綜合成績并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但平時(shí)成績的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，反映出敘事教育對(duì)成績的提高有積極作用，也體現(xiàn)出敘事教育更加注重學(xué)習(xí)過程及師生學(xué)習(xí)體驗(yàn)的特點(diǎn)。由平時(shí)成績結(jié)果可看出，敘事教育可以促進(jìn)護(hù)生積極主動(dòng)地去學(xué)習(xí)和思考理論知識(shí)，也從側(cè)面反映出護(hù)生對(duì)知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握程度。期末考試的效果主要與后期復(fù)習(xí)如重要知識(shí)點(diǎn)的快速記憶、刷題庫等因素有關(guān)，可能使考試的成績無明顯差異，提示僅卷面考核的評(píng)價(jià)方式存在一定的局限性，易忽略學(xué)習(xí)過程的整體表現(xiàn)，今后的課程考核應(yīng)更加全面客觀地評(píng)價(jià)教學(xué)質(zhì)量。

3.2.3 敘事教育可為學(xué)生創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)體驗(yàn) 半結(jié)構(gòu)化訪談結(jié)果顯示，敘事素材中的故事真實(shí)而生動(dòng)，有豐富的情節(jié)，學(xué)生在閱讀故事時(shí)產(chǎn)生濃厚的學(xué)習(xí)興趣，并能夠聯(lián)系故事學(xué)習(xí)課本知識(shí)，極大地發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，課堂中各小組以不同形式呈現(xiàn)故事，為課堂增加趣味性，在故事的討論環(huán)節(jié)，師生、生生之間充分互動(dòng)交流，打破枯燥沉悶的學(xué)習(xí)氛圍。

3.2.4 敘事教育可提高護(hù)生的專業(yè)認(rèn)同感 在傳統(tǒng)教學(xué)中，很多教師也會(huì)通過言傳身教的方式來感染和影響護(hù)生對(duì)專業(yè)的認(rèn)知，但敘事教育使學(xué)生超越了對(duì)特定學(xué)習(xí)內(nèi)容的范圍，通過真實(shí)的經(jīng)歷傳達(dá)職業(yè)道德和價(jià)值觀,使學(xué)生通過真實(shí)的故事體會(huì)和感悟臨床工作中護(hù)士的重要意義產(chǎn)生移情，理解護(hù)理工作中獲得的成就感，更能夠體會(huì)到護(hù)理的價(jià)值。

4 小結(jié)

研究結(jié)果表明，敘事教育可有效提升護(hù)生的人文關(guān)懷能力，提高教學(xué)效果；同時(shí)，通過實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)了敘事教育存在的問題，為今后敘事教育的改進(jìn)和完善提供了實(shí)踐基礎(chǔ)及借鑒意義。但本研究僅將敘事教育應(yīng)用于一門護(hù)理專業(yè)課程，且因?qū)W時(shí)及大班授課的限制，課堂中對(duì)于素材的解讀和分析不夠深入，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成偏倚；評(píng)價(jià)效果時(shí)只觀察和測(cè)評(píng)了護(hù)生在校期間的關(guān)懷能力變化，未對(duì)臨床實(shí)習(xí)等遠(yuǎn)期影響效果進(jìn)行跟蹤觀察，故其長期效果有待進(jìn)一步證實(shí)。今后可以將敘事教育推廣應(yīng)用于更多課程中進(jìn)行實(shí)踐，以探討驗(yàn)證其更多效果。