伍斌璽，陳桂恩，曾元寧，王秋紅

(廣東藥科大學(xué) 中藥學(xué)院，廣東 廣州 510006)

肛瘺為會陰部及肛周皮膚連接肛管的異常瘺管[1]。肛瘺患者通常無法自愈而需要手術(shù)治療，且術(shù)后切口常因排泄物刺激引起患者疼痛或直接導(dǎo)致病程反復(fù)，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)效果[2]。而復(fù)雜性肛瘺患者病程更復(fù)雜，其術(shù)后護理尤為重要。中藥外洗廣泛應(yīng)用于肛腸科術(shù)后護理[3-4]，現(xiàn)有中藥外洗對復(fù)雜性肛瘺術(shù)后恢復(fù)療效的研究多為隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)，尚無對其的Meta分析。本研究通過評價中藥外洗對復(fù)雜性肛瘺術(shù)后恢復(fù)效果，旨在為中藥外洗應(yīng)用于復(fù)雜性肛瘺術(shù)后護理提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 通過計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)服務(wù)平臺、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、Web of Science、PubMed、Embase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年10月14日。另外手動檢索同主題文獻(xiàn)，以補充相關(guān)資料。中文檢索詞包括：“中藥”“復(fù)雜性肛瘺”“外洗”“坐浴”“熏洗”“隨機對照”；英文檢索詞包括：“medicine，chinese traditional”“rectal fistula”“wash”“topical applications”“hip bath”“fumigation”“fumigating”“randomized controlled trial”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型，RCT；研究對象，符合中華醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會的“復(fù)雜性肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)”[5]，且未合并克羅恩病、結(jié)核性肛瘺等年齡≥18周歲患者；干預(yù)措施，干預(yù)組為術(shù)后接受中藥外洗治療；對照組為術(shù)后接受僅作殺菌、清洗作用的溶液外洗；結(jié)局指標(biāo)，包括創(chuàng)面愈合時間、疼痛評分、分泌物量評分、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患者手術(shù)方案不是掛線療法；存在多種干預(yù)手段；無法獲取全文或數(shù)據(jù)缺失的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料選取 由2名研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取后交換核對。如仔細(xì)閱讀原文后判定數(shù)據(jù)無法分析，盡量聯(lián)系原作者獲取缺失的資料。資料提取方法為：排除文題和摘要明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定是否納入。以上過程如有爭議，雙方討論分歧之處并交換理據(jù)，若仍無共識則交由第3方(本文第3作者)進(jìn)行協(xié)助裁定。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名研究者獨立進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評價，如有爭議，再次仔細(xì)閱讀原文后標(biāo)識爭議條目，交由第3方裁定。偏倚風(fēng)險評價采用Cochrane手冊5.1.0推薦的RCT偏倚風(fēng)險評估工具。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用RevMan 5.4及R version 4.0軟件進(jìn)行Meta分析，二分類變量采用相對危險度(relative risk，RR)為效應(yīng)指標(biāo)。連續(xù)型變量采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standardized mean difference，SMD)為效應(yīng)指標(biāo)。效應(yīng)指標(biāo)均給出點估計值及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)。以P值和I2值判斷分析結(jié)果異質(zhì)性大小，若P>0.1，I2<50%，異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，異質(zhì)性較大，則采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索到390篇文獻(xiàn)，其中中文350篇，英文40篇。經(jīng)去重、閱讀標(biāo)題及摘要排除238篇，獲得152篇。仔細(xì)閱讀全文后進(jìn)一步排除113篇，最終納入39篇文獻(xiàn)[6-44]，合計3508例復(fù)雜性肛瘺患者。文獻(xiàn)篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價 納入39個研究均來源于中國，均為RCT，見表1。偏倚風(fēng)險詳細(xì)條目可聯(lián)系本研究作者獲取。

表1 納入研究一般特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 創(chuàng)面愈合時間 33項研究[6-7,9-13,15-22,24-31,34-36,38-44]分析結(jié)果SMD=-2.18，95%CI(-2.66，-1.71)，P<0.01，各研究間存在異質(zhì)性(P<0.01、I2=95%)。按干預(yù)組干預(yù)方案進(jìn)行亞組分析，各亞組組內(nèi)異質(zhì)性有所下降。熏洗30 min亞組[7,11]SMD=-2.62，95%CI(-3.05，-2.21)，異質(zhì)性檢驗P=0.30、I2=7%；熏蒸后坐浴亞組[20,29]SMD=-2.51，95%CI(-2.93，-2.09)，異質(zhì)性檢驗P=0.33、I2=0%；超聲霧化熏洗30 min亞組[31,35]SMD=-2.92，95%CI(-3.50，-2.34)，異質(zhì)性檢驗P=0.33、I2=0%，異質(zhì)性檢驗表明，亞組內(nèi)研究間異質(zhì)性較小，三組均采用固定效應(yīng)模型。亞組分析結(jié)果提示，不同熏洗方式導(dǎo)致各亞組間患者創(chuàng)面愈合時間差異較大，但仍表明不同熏洗方式均能縮短患者創(chuàng)面愈合時間，其中異質(zhì)性較小的干預(yù)方式分析結(jié)果可提供一定的臨床參考意義。

2.3.2 疼痛評分 納入采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估患者疼痛感受的研究。其中8項研究[6,23,29,31-32,35,39,42]記有患者術(shù)后1 d的VAS評分，分析結(jié)果SMD=-0.05，95%CI(-0.22，0.12)，P<0.01，異質(zhì)性較小(P=0.96、I2=0%)，提示患者接受掛線療法術(shù)后1 d疼痛感受較為接近，納入研究之間的疼痛評分基線臨床異質(zhì)性小。4項[32,35,39,42]記有患者術(shù)后14 d的VAS評分，分析結(jié)果SMD=-2.45，95%CI(-3.37，-1.52)，P<0.01，存在異質(zhì)性(P<0.01、I2=85%)。經(jīng)敏感性分析排除王毅[32]的研究后，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.78、I2=0%)，分析結(jié)果SMD=-2.01，95%CI(-2.34，-1.68)，表明中藥外洗能夠減少患者術(shù)后疼痛感受。

2.3.3 分泌物量評分 3項研究[15,20,24]采用4分制評價患者術(shù)后創(chuàng)面分泌物量，分值低代表分泌物量少。分泌物量評分分析結(jié)果SMD=-1.96，95%CI(-2.28，-1.65)，P<0.01，異質(zhì)性檢驗P=0.75、I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，表明中藥外洗能夠減少患者術(shù)后創(chuàng)面分泌物量。

2.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 10項研究[10-11,14,25,30-32,34,39,44]分析結(jié)果RR=0.17，95%CI(0.10，0.29)，P<0.01，異質(zhì)性檢驗P=1.00、I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，表明中藥外洗能夠減少患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3.5 復(fù)發(fā)率 18項研究[7,10,19-21,24-27,29,33,36-38,40-43]分析結(jié)果RR=0.18，95%CI(0.11，0.30)，P<0.01]，異質(zhì)性檢驗P=0.98、I2=0%，采用固定效應(yīng)模型，表明中藥外洗能夠減少患者術(shù)后復(fù)發(fā)率。

3 討論

3.1 中藥外洗效果評價 創(chuàng)面愈合時間、疼痛感受及創(chuàng)面分泌物量能夠直接反映護理方式對患者術(shù)后恢復(fù)的效果，本研究結(jié)果提示中藥外洗在以上指標(biāo)中較常規(guī)術(shù)后清創(chuàng)護理更具優(yōu)勢，明顯提升護理實踐及改善患者術(shù)后恢復(fù)療效，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率，提升復(fù)雜性肛瘺患者一次手術(shù)治愈率。

3.2 中藥外洗的作用機制 刁翰林等[45]利用動物模型觀察到中醫(yī)綜合外治法能夠上調(diào)干預(yù)組動物成纖維細(xì)胞生長因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)、下調(diào)白介素-6(interleukin-6,IL-6)。bFGF高表達(dá)能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合和發(fā)揮止痛作用；而IL-6通過評價炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度反映創(chuàng)面愈合速度。以上提示中藥外洗促進(jìn)復(fù)雜性肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合的作用機制可能與上述細(xì)胞因子變化有關(guān)。此外，以各研究用藥頻率較高的黃柏、沒藥等也具有較好的抑菌、殺菌和鎮(zhèn)痛作用。相較單一抗感染護理，中藥外洗療法在促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抑菌和止痛的作用機制為復(fù)雜性肛瘺患者提供更加全面、有效的護理方式。

3.3 本研究局限性 分析結(jié)果納入研究數(shù)量尚可，但各研究樣本量偏少，可能產(chǎn)生較大的不一致性；納入研究多數(shù)未闡明隨機序列生成方法、分配隱藏及盲法，分析結(jié)果存在一定偏倚風(fēng)險，仍需高質(zhì)量、多中心和大樣本的研究予以驗證。