范美齡,劉雨薇,李智,任秋平,胡紫宜,王雅旋,許瑞華

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院 膽道外科，四川 成都 610041；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 胰腺外科；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院 肝臟外科；4.四川大學(xué)華西醫(yī)院 甲狀腺外科；5.四川大學(xué)華西醫(yī)院 胃腸外科1區(qū))

體溫是病情觀察的重要組成部分。圍術(shù)期有諸多因素會(huì)使患者發(fā)生體溫異常，如患者自身因素、麻醉和傷口感染等。體溫過(guò)高或過(guò)低會(huì)導(dǎo)致代謝紊亂、器官功能損傷甚至危及生命[1]。圍術(shù)期患者會(huì)在病房、手術(shù)室以及監(jiān)護(hù)室等不同場(chǎng)所流動(dòng)，體溫也易發(fā)生改變，因此對(duì)體溫監(jiān)測(cè)工具及部位有著不同要求。但不同體溫監(jiān)測(cè)工具的準(zhǔn)確度、可靠性及場(chǎng)景存在一定差異，臨床實(shí)踐中對(duì)體溫測(cè)量工具選擇仍有較大爭(zhēng)議[2-3]。國(guó)內(nèi)外均制定了體溫監(jiān)測(cè)管理指南，多側(cè)重于預(yù)防低體溫，對(duì)體溫監(jiān)測(cè)工具選擇、場(chǎng)景使用等證據(jù)不全面，對(duì)臨床實(shí)踐指導(dǎo)性較差[1,4]，尚無(wú)系統(tǒng)化體溫監(jiān)測(cè)證據(jù)總結(jié)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施圍術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)。因此本研究對(duì)國(guó)內(nèi)外圍術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)證據(jù)進(jìn)行檢索及整合分析，旨在為圍術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)的臨床實(shí)踐提供更加科學(xué)的決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確立 根據(jù)PIPOST構(gòu)建循證問(wèn)題[5]。P(population)：人群為手術(shù)患者；I(intervention)：干預(yù)措施為圍術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)；P(professional)：實(shí)施者為醫(yī)務(wù)人員；O(outcome)：結(jié)局指標(biāo)為準(zhǔn)確性和安全性；S(setting)：場(chǎng)所為手術(shù)室、ICU及病房；T(type of evidence)：類型為專家共識(shí)、指南、臨床決策、證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2 檢索策略 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)BMJ Best Practice、UpToDate、JBI循證衛(wèi)生保健中心、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與服務(wù)優(yōu)化研究所、醫(yī)脈通、Cochrane library、Clinical key、CINAHL、PubMed、Web of science、知網(wǎng)、萬(wàn)方和維普。英文檢索詞“perioperative period/pre-operation/body temperature/fever/hypothermia/thermometer” “guideline/evidence/best practice/expert consensus/ systematic review/meta-analysis”；中文檢索詞“圍術(shù)期/體溫監(jiān)測(cè)/體溫測(cè)量/發(fā)熱/高熱/低體溫”“指南/證據(jù)總結(jié)/專家共識(shí)/臨床決策/系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年3月17日。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究?jī)?nèi)容為體溫測(cè)量工具、監(jiān)測(cè)部位、監(jiān)測(cè)時(shí)長(zhǎng)及維護(hù)等；研究類型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)或有價(jià)值的原始研究；語(yǔ)種為英文或中文。(2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：與本研究主題無(wú)關(guān)聯(lián)度；摘要、研究計(jì)劃書、無(wú)法獲取全文或重復(fù)收錄、直接翻譯文獻(xiàn)。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)工具 指南采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ[6](appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREEⅡ)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)工具[7](assessment of multiple systematic reviews,AMSTAR)；專家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心意見和共識(shí)類的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)[6]；證據(jù)總結(jié)、臨床決策追溯證據(jù)所依據(jù)原始文獻(xiàn)來(lái)選擇相應(yīng)評(píng)價(jià)工具。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 2名研究者按照上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。當(dāng)評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)分歧時(shí)，由小組負(fù)責(zé)人介入裁決并統(tǒng)一意見。所有成員均接受過(guò)系統(tǒng)化循證護(hù)理培訓(xùn)(5名碩士，2名本科)。

1.6 證據(jù)分級(jí)和推薦級(jí)別 指南或證據(jù)總結(jié)中已有證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別時(shí)直接引用。余下證據(jù)條目由研究小組根據(jù)JBI 2014版證據(jù)預(yù)分級(jí)及推薦級(jí)別進(jìn)行分級(jí)；且在FAME結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下確定證據(jù)推薦強(qiáng)度(A級(jí)為強(qiáng)推薦，B級(jí)為弱推薦)[12]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)一般情況 依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步查重、閱讀摘要和全文，本研究最終納入18篇文獻(xiàn)，包括指南6篇、專家共識(shí)3篇、證據(jù)總結(jié)2篇、臨床決策3篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇。納入文獻(xiàn)一般資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征(n=18)

2.2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入指南6篇，指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及推薦級(jí)別見表2。系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇，其中1篇[10]為證據(jù)總結(jié)中原始文獻(xiàn)。Lockwood等[19]、Niven等[25]和Chan等[10]研究的11個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Jefferies等[11]研究除了條目5、7和10為“否”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”；Geijer[26]等除了條目5、9和10為“否”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較為完整，總體質(zhì)量較高。專家共識(shí)3篇，6個(gè)條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

表2 納入指南方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 證據(jù)匯總 本研究提取圍術(shù)期患者體溫監(jiān)測(cè)21條證據(jù)，有護(hù)理評(píng)估、監(jiān)測(cè)部位與工具、監(jiān)測(cè)頻率與監(jiān)測(cè)注意事宜等4個(gè)方面，見表3。

表3 圍術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 護(hù)理評(píng)估 包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行體溫風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估具有重要性。早期評(píng)估與識(shí)別體溫風(fēng)險(xiǎn)，可根據(jù)異常體溫類別及患者特異性針對(duì)性選擇適宜的體溫監(jiān)測(cè)工具、方式與部位，有助于醫(yī)務(wù)人員為后續(xù)體溫監(jiān)測(cè)做好準(zhǔn)備。

3.2 監(jiān)測(cè)部位和工具 不同人群基礎(chǔ)體溫存在差異，不同臨床場(chǎng)景和階段對(duì)體溫監(jiān)測(cè)需求也有所不同，加之測(cè)量工具差異化，應(yīng)根據(jù)臨床需求選擇一種準(zhǔn)確、方便快捷、低成本并能反映核心溫度的測(cè)量工具。術(shù)前體溫監(jiān)測(cè)多為外周測(cè)量，應(yīng)以無(wú)創(chuàng)、非侵入式、方便快捷為主，可選擇電子體溫計(jì)測(cè)量腋溫。有研究[14]指出，無(wú)創(chuàng)體溫測(cè)量部位中口溫最準(zhǔn)確，但口腔溫度計(jì)對(duì)消毒要求較高，患者對(duì)口腔重復(fù)使用設(shè)備接受率低，其在臨床應(yīng)用可行性受限。證據(jù)表明腋溫具有臨床可接受的精確度，且腋窩測(cè)量便捷安全，具有更好的普適性和可推廣性。水銀溫度計(jì)性能穩(wěn)定、價(jià)格低廉，但易破碎、不能監(jiān)測(cè)<35℃體溫。在麻醉、體表暴露及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等因素下術(shù)中易發(fā)生低體溫，使用外周測(cè)量工具無(wú)法準(zhǔn)確獲取體溫變化，應(yīng)監(jiān)測(cè)核心體溫。人體核心溫度監(jiān)測(cè)金標(biāo)準(zhǔn)是肺動(dòng)脈導(dǎo)管溫度，但該方法有創(chuàng)、昂貴、復(fù)雜，不適合常規(guī)手術(shù)。證據(jù)表明鼻咽部接近頸內(nèi)動(dòng)脈可迅速反映腦/血液溫度變化[23]，因此術(shù)中鼻咽部全麻患者監(jiān)測(cè)膀胱溫度，其余患者監(jiān)測(cè)鼻咽或食管溫度。術(shù)后重癥患者具有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、功能調(diào)節(jié)受損及體溫波動(dòng)較大等特點(diǎn)，所以對(duì)體溫監(jiān)測(cè)的精準(zhǔn)性與連續(xù)性要求更高[27]。低體溫者因外周灌注不足，不可選擇體表溫度監(jiān)測(cè)，避免影響結(jié)果準(zhǔn)確性。留置尿管者，膀胱溫度更具實(shí)用性，可同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫和尿量變化，但尿量是否影響溫度準(zhǔn)確性仍有爭(zhēng)議[23]。因此在為重癥患者選擇體溫測(cè)量工具及部位時(shí)應(yīng)充分評(píng)價(jià)其利弊，確?；颊甙踩c測(cè)量準(zhǔn)確。

3.3 監(jiān)測(cè)頻率 體溫是個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于病情惡化的早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)，降低不良事件發(fā)生率。但目前只有手術(shù)室和ICU能持續(xù)動(dòng)態(tài)體溫監(jiān)測(cè)，病房只能定時(shí)、間斷監(jiān)測(cè)瞬時(shí)體溫，可能導(dǎo)致部分體溫變化發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，延誤診斷與治療。當(dāng)前體溫監(jiān)測(cè)頻率研究尚不能提出監(jiān)測(cè)頻率標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后監(jiān)測(cè)頻率應(yīng)基于臨床判斷，并根據(jù)臨床環(huán)境結(jié)合相應(yīng)指南來(lái)決定[28]。

3.4 監(jiān)測(cè)注意事宜 體溫計(jì)作為使用頻繁且易損設(shè)備，出現(xiàn)偏差會(huì)嚴(yán)重影響醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的判斷，從而導(dǎo)致患者得不到有效治療。因此應(yīng)按照說(shuō)明書正確使用體溫計(jì)才能有效、準(zhǔn)確地讀取數(shù)據(jù)；醫(yī)療器械維護(hù)部門應(yīng)定期校正、維護(hù)監(jiān)測(cè)設(shè)備。體溫測(cè)量工具作為病原菌傳播中介之一，必須清潔消毒。

4 小結(jié)

本研究表明體溫監(jiān)測(cè)應(yīng)涵蓋整個(gè)圍術(shù)期，不同臨床場(chǎng)景與階段對(duì)體溫測(cè)量工具需求差異較大，應(yīng)根據(jù)臨床需求選擇準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、便捷、低成本的體溫測(cè)量工具，盡可能反映核心體溫，便于早期發(fā)現(xiàn)病情變化，減少不良結(jié)局發(fā)生。應(yīng)用證據(jù)前要充分評(píng)估臨床條件、醫(yī)療政策、促進(jìn)與阻礙因素，個(gè)性化地選擇對(duì)患者有益證據(jù)。因無(wú)線智能體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備在臨床應(yīng)用中的安全性與有效性驗(yàn)證不足，能達(dá)到醫(yī)用級(jí)別產(chǎn)品較少，故本研究?jī)H納入臨床常用體溫監(jiān)測(cè)工具。