植艷茹，閆雪利，李海燕,齊戈堯

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管外科，上海 200433；2.海軍軍醫(yī)大學(xué) 統(tǒng)計(jì)教研室，上海 200433)

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE) 包括深靜脈血栓形成( deep vein thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞癥( pulmonary thromboembolism，PTE)，是較為常見(jiàn)且可致命的血管疾病[1]?？鼓委熓荲TE治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，規(guī)范的抗凝治療能夠有效緩解VTE的癥狀，顯著降低遠(yuǎn)期血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome,PTS)的發(fā)生率，且有利于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)；而停用抗凝治療則可導(dǎo)致VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍[2-3]。抗凝治療是否有效與患者良好的抗凝治療依從性密切相關(guān)，患者在院期間通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)監(jiān)督能夠遵醫(yī)囑落實(shí)抗凝治療，而出院后由于經(jīng)濟(jì)條件、家庭因素、藥物不良反應(yīng)等各種原因，常出現(xiàn)患者盲目增減藥物劑量甚至自行停藥的情況，從而影響疾病預(yù)后[4]。故本研究擬調(diào)查VTE患者出院后抗凝治療依從性現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為今后提高VTE患者出院后抗凝治療依從性提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取2020年9月至2021年2月于上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院血管外科確診為VTE的出院患者190例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》[5]和(或)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[6]，經(jīng)下肢深靜脈多普勒檢查或下肢深靜脈造影、肺動(dòng)脈造影等檢查確診為DVT、PTE或DVT合并PTE的患者；出院時(shí)病情符合抗凝治療適應(yīng)證；考慮患者出院時(shí)間較短時(shí)無(wú)法評(píng)估其抗凝治療依從性，選擇出院時(shí)間大于2周的患者；無(wú)精神疾患；具有足夠的理解和表達(dá)能力；知情且愿意參與本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：出院后因其他疾病遵醫(yī)囑停止抗凝治療的患者。本研究擬分析影響因素16個(gè)，按回歸分析納入自變量數(shù)的5～10倍，同時(shí)考慮15%的脫落率，最終確定樣本量為190例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般情況調(diào)查表：在查閱文獻(xiàn)及專(zhuān)家討論的基礎(chǔ)上由研究者自行設(shè)計(jì)，包括一般資料，內(nèi)容含性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住狀態(tài)、家庭人均月收入等；VTE患者出院后抗凝治療情況，如使用的抗凝藥物名稱(chēng)、每日用藥頻次及劑量、有無(wú)藥物不良反應(yīng)、是否定期到醫(yī)院復(fù)查等。(2)Morisky服藥依從性量表-8(Morisky medication adherence scale,MMAS-8)：本研究使用Morisky等[7]著、司再霞等[8]2012年翻譯并修訂的MMAS-8。該量表由患者自評(píng)，共8個(gè)問(wèn)題，第1～7題答案選擇“是”“否”，其中，選“否”計(jì)1分，選“是”計(jì)0分，第5題反向計(jì)分；第8題答案選擇“從不”“偶爾”“有時(shí)”“經(jīng)?！薄八袝r(shí)間”，分別計(jì)1.00、0.75、0.50、0.25和0分。量表滿(mǎn)分為8分，得分<6分為依從性差，得分≥6分但<8分為依從性一般，得分8分為依從性好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.81[8]。

1.2.2 資料收集方法 研究者在調(diào)查前經(jīng)血管外科護(hù)理專(zhuān)家評(píng)估合格后開(kāi)始進(jìn)行電話(huà)調(diào)查。研究者向被調(diào)查者說(shuō)明研究目的，取得知情同意后，逐一詢(xún)問(wèn)填寫(xiě)完成問(wèn)卷。共電話(huà)回訪(fǎng)190例患者，共發(fā)放問(wèn)卷190例，回收100份，有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 190例VTE患者中，男性105例(55.3%)，女性85例(44.7%)，平均年齡(62.49±13.61)歲；抗凝藥物均為利伐沙班(10 mg/片)。詳見(jiàn)表1。

表1 VTE患者的一般資料(N=190)

續(xù)表1

2.2 VTE患者出院后抗凝治療依從性情況 190例VTE患者出院后抗凝治療依從性總分為(7.56±0.56)分，其中，依從性好的患者56例(29.5%)，得分8分；依從性一般的患者134例(70.5%)，得分(7.32±0.09)分；依從性差的患者為0。

2.3 VTE患者出院后抗凝治療依從性影響因素分析 以VTE患者出院后抗凝治療依從性為因變量，全部因素納入多元回歸分析(賦值見(jiàn)表2)。結(jié)果顯示，是否退休、文化程度、是否知曉抗凝藥物名稱(chēng)、抗凝藥物每日用藥頻次、抗凝藥物每日使用劑量、用藥期間未關(guān)注是否出現(xiàn)出血對(duì)VTE患者出院后抗凝治療依從性的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 多元回歸分析賦值設(shè)置

表3 VTE患者出院后抗凝治療依從性影響因素Logistic回歸分析(n=97)

3 討論

3.1 VTE患者出院后抗凝治療依從性現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，VTE患者出院后抗凝治療依從性總分(7.56±0.56)分，高于任紅艷等[9]報(bào)道的依從性(6.29±1.12)分，但仍提示多數(shù)VTE患者出院后抗凝治療依從性處于一般水平。

分析其原因，可能與國(guó)內(nèi)大部分醫(yī)院未對(duì)患者開(kāi)展系統(tǒng)有效的抗凝管理，院內(nèi)、院外抗凝治療管理斷層，導(dǎo)致患者缺乏連續(xù)性的專(zhuān)業(yè)健康教育和用藥指導(dǎo)有關(guān)[10]。而本研究結(jié)果依從性好的患者56例(29.5%)低于Barcellona等[11]報(bào)道的結(jié)果，可能與國(guó)外研究從抗凝治療開(kāi)始和整個(gè)隨訪(fǎng)期間對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性健康教育有關(guān)。維持患者最佳抗凝狀態(tài)需要合理的藥物處方、規(guī)范的治療監(jiān)測(cè)以及患者的積極參與[12]。抗凝治療依從性與患者預(yù)后密切相關(guān)，這也提醒醫(yī)護(hù)人員在出院指導(dǎo)和隨訪(fǎng)中重視院外抗凝管理，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與抗凝藥物的自我管理，并強(qiáng)化患者院外自我管理水平，從而提高其抗凝治療依從性，改善預(yù)后。

3.2 VTE患者出院后抗凝治療依從性的影響因素分析

3.2.1 是否退休 本研究結(jié)果顯示，已退休VTE患者出院后抗凝治療依從性更高，與Castellucci等[13]研究結(jié)果相似。這可能與未退休人群主要為中青年患者，常因生活方式不規(guī)律、工作較繁忙帶來(lái)遺忘服藥和復(fù)查等問(wèn)題。中青年VTE患者出院后抗凝治療延續(xù)意識(shí)薄弱，建議對(duì)此類(lèi)人群加強(qiáng)抗凝隨訪(fǎng)，在常規(guī)電話(huà)回訪(fǎng)、家庭訪(fǎng)視的基礎(chǔ)上加強(qiáng)數(shù)字化健康管理平臺(tái)應(yīng)用，積極開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)患者出院后抗凝治療的智慧化管理[14]。

3.2.2 文化程度 本研究結(jié)果顯示，VTE患者的文化程度與出院后抗凝治療依從性呈正相關(guān)，文化程度高的患者表現(xiàn)出更好的抗凝治療依從性?；颊呶幕潭扔绊懫鋵?duì)疾病的認(rèn)知和服藥信念[15]。對(duì)于此類(lèi)人群，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注重患者抗凝知識(shí)水平的提高，可通過(guò)實(shí)行個(gè)體化、多元化的健康教育，科普抗凝治療知識(shí)，并強(qiáng)調(diào)VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及再次治療的代價(jià)，以調(diào)動(dòng)患者抗凝治療的積極性。

3.2.3 抗凝藥物應(yīng)用因素 本研究結(jié)果顯示，抗凝藥物每日用藥頻次、每日使用劑量較多的患者抗凝治療依從性差，與Rossi等[16]研究結(jié)果相符。可能為抗凝藥物用量增多使患者所需要的醫(yī)療成本以及由于藥物應(yīng)用造成的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，導(dǎo)致依從性不足。用藥期間未關(guān)注是否出現(xiàn)出血的患者表現(xiàn)出更好的依從性，任紅艷等[9]研究結(jié)果也表明，顧慮信念與抗凝治療依從性呈密切負(fù)相關(guān)。分析原因，約80%與抗凝治療相關(guān)的藥物不良事件為出血[17]，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致顱內(nèi)出血，患者對(duì)于出血的擔(dān)憂(yōu)會(huì)使其產(chǎn)生生活質(zhì)量下降的感覺(jué)，從而降低患者抗凝治療依從性。此外，本研究中，知曉抗凝藥物名稱(chēng)的患者抗凝治療依從性差，雖然與常理不符，但可能是因患者對(duì)抗凝藥物錯(cuò)誤和消極的認(rèn)識(shí)引起的。以上結(jié)果提示，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)使用抗凝藥物的患者實(shí)施規(guī)范、連續(xù)的干預(yù)，以為患者在隨訪(fǎng)期間提供標(biāo)準(zhǔn)化的抗凝治療方案，促進(jìn)患者康復(fù)。如創(chuàng)新抗凝管理形式，通過(guò)建立醫(yī)護(hù)協(xié)作型抗凝護(hù)理專(zhuān)科門(mén)診[10]，改進(jìn)醫(yī)護(hù)患共同參與抗凝管理的質(zhì)量，保證患者抗凝治療的安全性和有效性，從而消除患者服藥不安感及緩解經(jīng)濟(jì)壓力，提高抗凝治療依從性。

4 小結(jié)

堅(jiān)持抗凝治療是預(yù)防VTE復(fù)發(fā)的重要因素。本研究結(jié)果顯示，VTE患者出院后抗凝治療依從性有待進(jìn)一步提高，亟需規(guī)范VTE患者出院后抗凝治療管理，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與，以提高依從性。本研究也存在局限性，患者的自我評(píng)估可能受記憶等因素的影響，且將來(lái)也需要更多的樣本量投入研究，以深入探討VTE患者出院后抗凝治療依從性及其影響因素，以及與臨床結(jié)局之間的關(guān)系，為今后制定系統(tǒng)、規(guī)范的VTE患者院外抗凝治療方案提供參考。