胡方舟，趙瑞芳，白楊，陳金京，高莎莎

(河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 河南省人民醫(yī)院 全科醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450003)

堅(jiān)毅品質(zhì)是指個(gè)體努力實(shí)現(xiàn)長期目標(biāo)并保持激情和努力的一種傾向，尤其在面臨挑戰(zhàn)和挫折的情境下，能夠幫助個(gè)體更好地適應(yīng)環(huán)境[1]。目前對堅(jiān)毅品質(zhì)的研究主要集中在學(xué)生群體[2-3]，對住院患者的相關(guān)研究暫未見報(bào)道。隨著我國進(jìn)入老齡化社會，多病共存患者日益增多，因其往往合并多種慢性疾病，需要患者擁有較強(qiáng)的自信心、毅力，以及長期堅(jiān)持執(zhí)行更加嚴(yán)格、科學(xué)的自我管理方案才能實(shí)現(xiàn)延緩并發(fā)癥、減輕疾病痛苦的目的。但多項(xiàng)研究表明，多病共存患者的自我管理能力較差，與其較低的自我效能感有關(guān)[6-8]。而增強(qiáng)自我效能感和自我管理能力對改善患者生活質(zhì)量具有重要意義[4-5]，研究[3]證實(shí)，堅(jiān)毅水平對自我效能感水平的提升具有正向作用。但自我效能感、堅(jiān)毅水平和生活質(zhì)量三者間的關(guān)系和機(jī)制尚不清楚。因此，本研究擬通過建立結(jié)構(gòu)方程，探討自我效能感對多病共存患者生活質(zhì)量的影響，并分析堅(jiān)毅水平在自我效能感和生活質(zhì)量間的中介作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 方便抽樣選取2021年1-10月在鄭州市某三級甲等醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科就診的多病共存患者進(jìn)行問卷調(diào)查。本研究將同一慢性病診斷超過3次的患者界定為“患有某種慢性病”，將患有2種及以上慢性病的患者定義為多病共存[9]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際疾病分類(international classification of diseases ,ICD)-10和世界家庭醫(yī)生組織慢性病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為多病共存患者；診斷時(shí)間持續(xù)≥1年；意識清楚，無智力障礙；知情同意，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性及慢性并發(fā)癥需緊急治療者；處于疾病應(yīng)激狀態(tài)；不愿參加研究者。共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的多病共存患者288例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)一般情況調(diào)查表：研究人員通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括①人口學(xué)信息：性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭年收入、醫(yī)保類型等；②疾病相關(guān)特征：起病年齡、病程、合并慢性病種類等。(2)中文版堅(jiān)毅量表(12-item grit scale，12-IGS)：由謝娜等[10]翻譯并修訂，共12個(gè)條目，包含不懈努力(6個(gè)條目)和持久熱情(6個(gè)條目)兩個(gè)維度，采用“1(完全不像我)～5(非常像我)”5級計(jì)分方法，得分越高表明其堅(jiān)毅水平越高，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.71。(3)自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)[11]：該量表由德國著名的臨床和健康心理學(xué)家Schwarzer等于1981年編制完成，共10個(gè)項(xiàng)目，涉及個(gè)體遇到挫折或困難時(shí)的自信心，各項(xiàng)目評分從“完全不正確”至“完全正確”分別計(jì)0～4分，總分為0～40分，分?jǐn)?shù)越高表明個(gè)體的自我效能感越強(qiáng)。自我效能感的4個(gè)因子分別為策略性效能(第7、8、9題)、應(yīng)變力效能(第4、5題)、動(dòng)機(jī)性效能(第1、2、6題)、執(zhí)行力效能(第3、10題)，10個(gè)項(xiàng)目和總量表的相關(guān)系數(shù)為0.60～0.77，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87。(4)歐洲生活質(zhì)量-五維視覺類比量表(Euro quality of life scale-5D visual analogue scale,EQ-5DVAS)[12]。該量表來源于歐洲生活質(zhì)量五維量表(Euro Qol-5D,EQ-5D)，本研究選用簡單、易行且較為敏感的VAS法。EQ-5DVAS量表得分為定距變量，通過一個(gè)長約20 cm的垂直視覺刻度尺，頂端為100分代表“心中最好的健康狀況”，底端為0分代表“心中最差的健康狀況”，受訪者自評，其調(diào)查結(jié)果可以直接用于描述生活質(zhì)量，具有較好的信效度，該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.90。

1.2.2 調(diào)查方法 由2名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的小組成員發(fā)放問卷，并嚴(yán)格核查患者是否符合納入標(biāo)準(zhǔn)，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語向患者介紹本次調(diào)查的目的、意義以及問卷填寫的注意事項(xiàng)。若患者不能單獨(dú)完成問卷時(shí)，可由研究者無暗示地逐條念出問卷，根據(jù)患者的意愿完成問卷填寫。所有問卷當(dāng)場發(fā)放、回收并進(jìn)行核查，信息填寫不全的予以補(bǔ)齊或剔除。共發(fā)放300份調(diào)查問卷，回收有效問卷288份，有效回收率為96%。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 288例多病共存患者中男156例(56.5%)，女132例(43.5%)；年齡29～100歲，年齡≤50歲44例(15.3%)，51～69歲119例(41.3%)，≥70歲125例(43.4%)；文化程度：中學(xué)及以下62例(21.5%)，高中或中專95例(33.0%)，大專62例(21.5%)，本科及以上69例(24.0%)；病程1～5年66例(22.9%)，6～10年78例(27.1%)，>10年144例(50.0%)；合并慢性病種類：2種的有101例(35.1%)，≥3種的有187例(65.0%)。

2.2 多病共存患者自我效能、堅(jiān)毅水平和生活質(zhì)量得分情況 見表1。多病共存患者GSES得分為(25.65±4.73)分、12-IGS得分為(3.22±0.76)分、EQ-5DVAS得分為(62.56±15.48)。

表1 多病共存患者自我效能、堅(jiān)毅水平和生活質(zhì)量得分情況(分，

2.3 多病共存患者自我效能、堅(jiān)毅水平和生活質(zhì)量相關(guān)性分析 多病共存患者自我效能與堅(jiān)毅水平呈正相關(guān)(r=0.291,P<0.01)、生活質(zhì)量與堅(jiān)毅水平呈正相關(guān)(r=0.258,P<0.01)、自我效能與生活質(zhì)量呈正相關(guān)(r=0.269,P<0.01)。

2.4 堅(jiān)毅水平在多病共存患者自我效能與生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)分析 以自我效能為自變量(X)、生活質(zhì)量為因變量(Y)、以堅(jiān)毅水平為中介變量(M)建立結(jié)構(gòu)方程模型，采用偏差校正百分位Bootstrap法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。結(jié)果表明，自我效能對多病共存患者的生活質(zhì)量具有直接預(yù)測作用(0.262，P<0.05)，自我效能通過堅(jiān)毅水平對生活質(zhì)量的間接效應(yīng)為0.254。在95%的置信區(qū)間下，堅(jiān)毅水平中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比值為a×b/c=(0.254)×0.327/(0.287)×100%=28.94%，即自我效能對生活質(zhì)量的預(yù)測效應(yīng)中，有28.94%通過堅(jiān)毅水平間接影響。見圖1。

圖1 堅(jiān)毅水平在自我效能和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)模型

3 討論

3.1 多病共存患者的自我效能感較低 本次調(diào)查顯示，多病共存患者GSES得分處于較低水平，與以往研究類似[13]。這可能與患者的病情復(fù)雜，管理難度大，以及患者自身年齡較大、記憶力衰退等有關(guān)[14]。健康教育在提升患者的自我效能感方面發(fā)揮著重要作用，針對老年患者，尤其是多病共存的老年患者，常規(guī)健康教育可能無法達(dá)到預(yù)期效果，因此，可通過變換多種健康教育方式，調(diào)動(dòng)其積極性，增強(qiáng)其信心，提高其自我效能。既往研究[7-8]認(rèn)為，授權(quán)健康教育和保護(hù)動(dòng)機(jī)理論的健康教育較常規(guī)健康教育能夠提高老年患者的自我效能感；此外，低學(xué)歷、患病年限較短及經(jīng)濟(jì)水平也影響患者的自我效能[15]。針對此類人群，應(yīng)努力探索出更加適宜且有效的健康教育模式，如盡可能地發(fā)揮家庭干預(yù)的作用，以便促進(jìn)健康行為的長期保持，進(jìn)而提高患者的自我效能。研究[16]認(rèn)為，健康教育圖聯(lián)合家庭支持干預(yù)能夠顯著強(qiáng)化老年糖尿病患者治療信心、提升其自我效能感，改善患者生活質(zhì)量。多病共存會影響患者的心理狀態(tài)，大多患者存在焦慮、抑郁癥狀，而此類負(fù)性情緒會影響疾病的管理效果，降低自我效能感[17-18]。對于此，除了可以通過音樂、敘事、催眠等常見的心理學(xué)療法對患者進(jìn)行指導(dǎo)外，還可通過協(xié)調(diào)家庭成員間的關(guān)系，改進(jìn)家庭心理功能，促進(jìn)患者及家庭成員的心理健康。張宏晨等[5]認(rèn)為增強(qiáng)家庭關(guān)懷，能夠調(diào)動(dòng)患者的自我效能感。提示臨床護(hù)理人員不應(yīng)滿足于現(xiàn)有的常規(guī)健康宣教方式，應(yīng)積極探索并開展多種健康宣教模式，同時(shí)關(guān)注患者心理狀態(tài)，提升患者管理疾病的自信心及自我效能感，幫助多病共存患者控制疾病進(jìn)程，減緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

3.2 多病共存患者堅(jiān)毅水平、自我效能感和生活質(zhì)量間的關(guān)系分析 本次研究結(jié)果顯示，多病共存患者自我效能和生活質(zhì)量呈正相關(guān)，堅(jiān)毅水平與生活質(zhì)量呈正相關(guān)，堅(jiān)毅水平和自我效能呈正相關(guān)；同時(shí)，多病共存患者堅(jiān)毅水平、自我效能感均處于中等水平，生活質(zhì)量有待改善?？赡芘c患者群體年齡偏大，記憶力衰退以及文化程度不高(本科及以上僅占24.0%)導(dǎo)致的自我管理能力差有關(guān)。研究[19]認(rèn)為年齡、文化程度會影響自我管理水平。堅(jiān)毅品質(zhì)有助于幫助個(gè)人采取積極的應(yīng)對策略，直面困境[20]。多病共存患者處于人生的特殊階段，身心均較為脆弱，更易出現(xiàn)負(fù)性情緒，堅(jiān)毅品質(zhì)的提升有助于患者形成積極的心理品質(zhì)，幫助其走出困境。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)對臨床患者的堅(jiān)毅水平進(jìn)行評估，并積極探索提升患者堅(jiān)毅水平的有效干預(yù)措施，給予針對性的干預(yù)，幫助多病共存患者提升自身堅(jiān)毅水平，使其擁有戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，最終改善生活質(zhì)量。

3.3 多病共存患者堅(jiān)毅水平在自我效能感和生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)分析 本研究顯示，多病共存患者的自我效能感能夠直接影響生活質(zhì)量，堅(jiān)毅水平作為中介對生活質(zhì)量產(chǎn)生間接影響(中介效應(yīng)量為28.94%)，堅(jiān)毅水平在提高患者生活質(zhì)量中能夠發(fā)揮積極作用?？赡芘c堅(jiān)毅品質(zhì)能夠幫助患者更好地面對困境，并做出積極反應(yīng)有關(guān)。提示應(yīng)重視多病共存患者自我效能和堅(jiān)毅品質(zhì)的提升，并促使其在疾病管理中發(fā)揮作用。目前，對多病共存患者自我效能和堅(jiān)毅品質(zhì)的研究較少，今后可針對多病共存患者堅(jiān)毅水平和自我效能的相關(guān)影響因素及如何提高其堅(jiān)毅水平和自我效能進(jìn)行研究。另外，可積極研發(fā)更加適合多病共存患者的堅(jiān)毅水平測評工具，從而更有針對性地進(jìn)行干預(yù)。

3.4 不足和展望 由于人、財(cái)力資源限制，本研究只選取了1家三級醫(yī)院的288例多病共存患者進(jìn)行研究，樣本量相對較小，不足以代表整體情況。今后若有條件當(dāng)開展多中心、大樣本的研究，為改善臨床多病共存患者的生活質(zhì)量提供更加科學(xué)、有力的支撐。