張涌靜，申華平，李玲軍

(1.山西醫(yī)科大學汾陽學院 護理學系，山西 汾陽 032200；2.山西省汾陽醫(yī)院 呼吸科，山西 汾陽 032200)

癌癥患者采用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted cen-tral catheters，PICC)，避免了頻繁穿刺和藥物刺激等創(chuàng)傷，同時也減輕了護士的工作量[1-2]。PICC?？谱o士保障此項操作技術的應用，同時也承擔實踐者、教育者、咨詢者、管理者、科研者、患者代言人等角色[3-4]。PICC導管留置后癌癥患者帶管生活不方便、可能發(fā)生的并發(fā)癥、患者遵醫(yī)遵護依從率低等因素困擾著護患雙方。研究[5-8]顯示，敘事護理應用于癌癥患者生活質量、心理護理、遵醫(yī)行為等護理干預效果滿意，可增強患者依從性、降低帶管期間并發(fā)癥、提高置管安全性和患者滿意度。PICC?？谱o士將敘事護理應用于癌癥患者置管前后，通過傾聽患者故事，幫助其重構生活意義、提高意志力、促其心智積極發(fā)展，從而提高護理質量。本研究通過探討PICC?？谱o士對癌癥患者運用敘事方法進行護理工作的真實體驗，為敘事護理的推廣及護理?？迫瞬排囵B(yǎng)提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 研究對象 2020年3-7月，通過目的抽樣法，選取山西省某三級甲等醫(yī)院開展PICC置管項目并實施敘事護理的PICC?？谱o士為研究對象。納入標準：參加PICC專業(yè)技術培訓(中華護理學會或山西護理學會舉辦)取得資質并自愿參與本研究；從事PICC?？谱o理≥5年以上的PICC?？谱o士；運用敘事護理方法管理患者，并能完成護理平行病歷。樣本量的確定以受訪者資料出現(xiàn)飽和，且沒有新的主題出現(xiàn)為準[9]。根據(jù)研究對象個性特質確定樣本11例，編碼P1-P11，均為女性，平均年齡(37.73±5.55 )歲，PICC護理工作平均年限(8.45±1.91)年。見表1。

表1 受訪者一般資料(n=11)

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 采用質性研究中的現(xiàn)象學研究法[10]。在查閱文獻[11]、函詢專家和課題組人員研討基礎上，結合預訪談結果形成訪談提綱:您什么時候開始在癌癥置管患者中開展敘事護理的？請列舉1～2例印象深刻的互動案例;請談談為PICC置管癌癥患者實施敘事護理，給您帶來的影響有哪些？為患者實施敘事護理這些經(jīng)歷令您發(fā)生了哪些變化？您的改變中哪些是對您職業(yè)發(fā)展積極有益的？您覺得這些改變會對您今后的工作產(chǎn)生哪些影響？您認為對癌癥置管患者實施敘事護理有哪些困難？

1.2.2 敘事護理的實施方法 依據(jù)敘事護理概念[12]，通過傾聽患者故事、發(fā)現(xiàn)隱藏信息、外化現(xiàn)存問題，幫助其重構生活意義、提高意志力、促其心智積極發(fā)展。具體實施方法：(1)交談。鼓勵患者傾訴，充分表達苦衷和意愿。護士了解故事背后的醫(yī)療信息(病史、治療經(jīng)過、個人情感、對疾病的知曉度等)和生命力量。(2)傾聽。患者通過訴說，清理由于癌癥原因和置管反應等引起的困惑和迷惘，護士的傾聽與解釋、理解與鼓勵，讓患者感受到人文關懷，護患間形成和諧、信任的關系。(3)疏導。通過敘述其他患者故事、視頻聊天、群內討論、鼓勵參與社會活動等多種形式，教會患者控制情緒和欲望、減少失落感。(4)引導。護士認真解釋PICC操作項目的目的、操作流程、維護要求、注意事項等，鼓勵患者積極配合。(5)暗示。征對信心不足、精神壓力大的患者，護士通過將患者配合PICC維護和癌癥治療的積極行為放大化，讓其希望永存，重構生命故事。(6)幫扶。通過了解患者經(jīng)歷、家庭背景、情感故事等，將人文情懷和情感支持融入護理服務中。聯(lián)絡癌癥患者的配偶、親人、朋友，提供精神慰藉和經(jīng)濟幫助，提高患者應對能力。

1.2.3 收集資料方法 通過面對面半結構式訪談收集資料。訪談前告知訪談目的、內容、方法，強調保密原則。選擇安靜、獨立的場所，征得受訪者同意全程錄音和筆錄。訪談中，研究者營造輕松氣氛并給與充分思考時間，注重傾聽、回應、澄清、追問、重復等溝通技巧的運用和受訪者非語言行為信息的收集。不打斷受訪者陳述，不對內容進行引導[13]，每次訪談用時40～60 min。

1.2.4 分析資料方法 采用合眾法，2名研究者分析資料。訪談結束24 h內，研究者1將錄音轉換為文字，并結合受訪者非語言信息整理匯總資料，研究者2檢查、核對，確保轉錄的準確性，受訪者確認簽字。采用Colaizzi 7步分析法[14]分析資料，閱讀訪談資料、列出有意義的陳述、標記編碼重復出現(xiàn)的話題、形成并厘清主題間關系。

2 結果

2.1 主題一：敘事護理過程中的體驗和感受

2.1.1 工作中成就感和價值感的體現(xiàn) 敘事護理的實施讓護士開始注意傾聽患者的聲音，“通過關注、傾聽了解患者疾病背后的故事，明確問題后制訂計劃”(P5)，這種基于患者深層次了解后制定的護理計劃，更有針對性，也更好地解決了患者的問題“患者的負性情緒消除了、維護依從性提高了、并發(fā)癥減少了”(P6)。在此過程中，護理工作的自主性得到體現(xiàn)，“PICC是護士獨立完成的操作，遇到問題自己找原因、制訂處理方案、動手執(zhí)行，感覺自我價值得到充分體現(xiàn)”(P8)。在與患者的互動過程中，患者對護理人員的信任度增加，“在他置管-維護-拔管全過程中，我就像他的拐杖，是他的心理依靠”(P1)，這種體驗，讓護士們感受到了工作的成就感，護士表示“我特別自豪”(P3)，也體會到護理的職業(yè)價值感，“幫助患者解決實際問題，患者的感謝和信任讓我覺得護理工作很有意義”(P11)。

2.1.2 醫(yī)生認可度和患者滿意度的提升 敘事護理的實施增加了醫(yī)護之間的配合，“當醫(yī)生碰上需要留置PICC而患者不同意、不配合時，就會介紹到我們科”(P7)，這種信任和認可，使得醫(yī)護更像是合作者，“我想醫(yī)生們確實是感受到了敘事護理的工作收效”(P9)，醫(yī)護雙方互相學習，取長補短“我主講過一次PICC置管的操作，本來是要求腫瘤科護士聽課，結果來了許多相關科室的醫(yī)生”(P8)。 同時，敘事護理的實施也讓護患雙方在治療合作中構建了和諧的關系，“ ‘小李’‘李老師’的稱呼代替了冰冷的‘護士’”(P2)，情感認同上建立起穩(wěn)固的同盟關系，“患者常用‘忘年交’‘朋友’‘像親人’等來形容我們之間的關系”(P3)。敘事讓患者體驗了關愛關懷、加強了包容理解更肯定了我們的工作，“科里高年資PICC專科護士經(jīng)常收到患者送來的錦旗和表揚信，患者滿意，真的很好”(P6)。

2.2 主題二：敘事護理中自身的成長與收獲

2.2.1 個人成長的進階 多數(shù)受訪者認為?？萍夹g能力強的護士更容易得到患者的信任，也有利于敘事護理的開展，“開展敘事護理后，我更加努力專研?？萍夹g，現(xiàn)在置管維護拔管得心應手，對嚴重并發(fā)癥等情況的處理也越來越有把握了”(P3)。敘事交流時人際溝通能力和應急應變能力最重要，“我性格內向，不斷的與患者溝通、打交道，開始很不適應。經(jīng)過一年的嘗試性格開朗了，也會與患者溝通了，還可以應對不同需求的患者”(P2)。敘事護理的實施也提高了專科護士的理解回應能力，“通過敘事護理，我學會‘透過現(xiàn)象看本質’，懂得了護理工作的本源要通過疾病了解患者，從而幫助其盡快康復”(P9)，提升了共情能力和人文關懷能力，“細細傾聽患者要說的、想說的，這一過程讓我學會了尊重患者的感受”(P6)，“開展敘事護理后，我更愿意站在別人的角度去思考和做事，尊重、信任、平等、合作成為與人交往的原則，不知不覺中人際關系也改善了”(P11)，同時也更加認同和認可敘事護理方法對護患雙方是雙贏的，“導管維護時和患者一起聊聊他的過去和現(xiàn)狀，我們關系和諧了，遇上問題雙方溝通也容易了” (P7)。

2.2.2 自我能量的賦予 多位受訪者談及PICC?？谱o士多重身份肩負多項責任，“我是?？谱o士，在科里還負責臨床帶教、病區(qū)管理等工作”(P8)，日常工作、生活壓力很大，“下班回家，老人孩子需要照顧，實感分身乏術”(P2)。通過敘事和癌癥患者共同面對生命，共同成長，“我曾經(jīng)護理過一位患者，他的堅持和耐力，讓我感受到了生命的力量”(P4)，患者的努力和勇氣，不斷地賦予護士更強的工作耐力和能力，“剛開展敘事護理時經(jīng)常因為工作忙、事情多發(fā)牢騷，通過敘事走進患者內心，從他們戰(zhàn)勝病魔的勇氣中學會了堅強、韌性”(P1)。

2.3 主題三：進一步開展敘事護理面臨的挑戰(zhàn)與困難

2.3.1 護士崗位職責不明和交談時間場所的限制 PICC專科護士工作內容、崗位職責、角色設定等我國尚沒有統(tǒng)一規(guī)定[15]，“如果能只做一名純粹的PICC?？谱o士就好了”(P3)，大量高強度的護理工作占用了?？谱o士與患者相處的時間，“護士長的日常行政工作多，平時很難有時間與患者深層次的接觸(無奈的)”(P7)。護士與患者交談、傾聽敘事的時間微乎其微，“敘事，需要靜靜地聆聽，走進患者慢慢感悟，但總也抽不出整塊的時間，靜下來去做”(P11)，而且，交談環(huán)境也影響敘事護理的效果，“每次與患者交談不是在病房就是在診室里，患者總是不愿坦露心聲，也許是怕泄露個人隱私吧”(P6)。

2.3.2 護士敘述技巧缺乏和醫(yī)院支持引導的不足 多數(shù)受訪者認為，交流時捕捉患者言語信息的敏感性和溝通技巧欠缺，“置管癌癥患者中運用敘事護理的方法有效果，但自身心理學方面知識不足總覺得走進患者內心還有距離”(P7)，與患者交流缺乏個性化，靈活運用能力不足，“平時還好，要是遇上內向的、有心事的患者，我就發(fā)愁”(P2)。PICC?？谱o士渴望更多學習資源和更大交流平臺，提升敘事護理的水平和質量，“敘事就需要溝通，禮儀規(guī)范、語言技巧必不可少，大家坐在一起談一談，好像撥開云霧見青天的感覺”(P10)，對PICC置管癌癥患者實施敘事護理是新課題，“要是醫(yī)院能定期開展心理學講座、知識研討會等就好了”(P7)，得到醫(yī)院管理人員的支持，才能順利開展，“如果能配備一間傾聽室，并且做到彈性排班，就能解決我們開展敘事護理的場所和時間問題了”(P1)。

3 討論

3.1 工作中積極的體驗和患者滿意度的提升，是開展敘事護理的基礎 本研究顯示，PICC?？谱o士將敘事護理方法運用在癌癥患者中，提升了工作的成就感和專業(yè)的使命感，同時提高了工作效率。開展敘事護理需要護士工作更主動、更有責任心，工作中實現(xiàn)自我滿足，體現(xiàn)職業(yè)價值，從而促進專科護理質量的提升。受訪者在實施敘事護理中，專業(yè)使命感和對患者的責任感促使其堅持開展敘事護理，并積極地完善與改進。研究[9，16]表明，敘事護理能讓護士更全面細致地體察患者的需求與感受，有利于改善護患關系和提高工作效率。敘事護理的開展促使護患之間形成了穩(wěn)固的同盟關系，護患關懷體驗多了包容理解，少了埋怨不滿意。

3.2 工作中專業(yè)能力和綜合素質的提高，可促進敘事護理的開展 本研究顯示，在癌癥患者中開展敘事護理，?？谱o士除了具備專業(yè)能力外，還需心理學知識、溝通能力、合作能力等。研究[17]認為，高素質護理專業(yè)人才保障了敘事護理的開展。PICC?？谱o士通過敘事護理自身綜合素質得以提升、個人成長進階，提高了理解回應能力、評判性思維能力；學會理解尊重對方、懂得共情關懷的內涵，并自我賦能提高干勁。如何才能使敘事護理高質量的在癌癥置管患者中開展并成為行之有效的健康教育方法，促進護患建立積極合作的關系和提高護理干預效果，是PICC專科護士和管理者面臨的新課題。建議從護理教育入手培養(yǎng)高素質、高學歷的應用型護理人才；根據(jù)PICC專科護士的自身特點，加強心理學知識的培訓，召開研討會、訓練口語表達能力、真情實境中實踐實訓等開展多維度的在職培訓，提高其發(fā)現(xiàn)問題的敏感性和分析問題的敏銳性。

3.3 搭建資源平臺和提供管理支持，以保障敘事護理的開展 本研究顯示，多數(shù)護士認為敘事護理的開展需要相關機構的支持，提供資源平臺和改善交流環(huán)境。PICC專科護士大多身兼數(shù)職，很難全身心投入?？谱o理工作，影響了敘事護理在癌癥患者中更深層次的開展。院方和管理者應改善組織管理機構，合理調配人力資源，明確PICC?？谱o士工作職責和內容，把時間和精力歸還護士，有利于敘事護理的發(fā)展，更有利于護士個人的職業(yè)發(fā)展。 護士培訓中心定期考核PICC專科護士的綜合能力，制訂個性化成長計劃；構建網(wǎng)上醫(yī)護敘事交流平臺分享工作經(jīng)歷、研討敘事新方法；品鑒文學作品、書寫讀后感，提高護士人文素養(yǎng)，從而為患者提供更高質量的敘事護理。

4 小結

本研究選取11名實施敘事護理的PICC?？谱o士進行半結構式訪談。了解到在PICC置管癌癥患者中實施敘事護理方法的工作體驗和自身成長收獲，敘事護理是雙向影響的，不僅為置管患者提供了生理-心理-社會-精神方面的照顧，也促進了護士的成長。然而，不明確的工作內容和崗位職責、相關知識的欠缺、資源平臺和組織支持的不足，導致敘事護理的全面開展面臨困難和挑戰(zhàn)。建議盡快出臺行業(yè)規(guī)范，提供實質性的支持和幫助，引導PICC?？谱o士的職業(yè)規(guī)劃，為敘事護理方法在PICC?？谱o理中的進一步開展創(chuàng)造條件。