文志飛,張先庚，王紅艷,鄧婷婷,劉林峰，彭思涵

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610075；2.四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院 院長辦公室，四川 成都 610100；3.成都中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610075)

口腔疾患會(huì)引起老年人的生理、心理以及社會(huì)性損傷[1]，從而降低老年人的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(oral health-related quality of life,OHRQoL)。隨著老齡化進(jìn)展及各種致病因素的增多，我國老年糖尿病患者逐年攀升，其中2型糖尿病患者占據(jù)大多數(shù)[2]。血糖水平控制不佳易引起機(jī)體內(nèi)分泌代謝以及免疫功能的不斷下降，使厭氧菌大量繁殖致口腔處于高炎癥狀態(tài)[3]。因此，老年2型糖尿病患者的口腔健康更易受損[4]，其OHRQoL更應(yīng)受到關(guān)注。研究[5]表明，口腔自我效能是影響老年人OHRQoL的積極因素。Andersen行為模型可研究個(gè)體衛(wèi)生服務(wù)需求及健康行為的影響因素，能厘清多因素對健康的影響[6]。本研究旨在利用Andersen行為模型探討影響老年2型糖尿病患者OHRQoL的因素，為實(shí)行相關(guān)健康教育提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究樣本量應(yīng)至少為問卷?xiàng)l目數(shù)的5～10倍，考慮20%的無效應(yīng)答率，得出樣本量為252～504例。于2021年9-12月采用方便抽樣的方法選取成都市4個(gè)不同主城區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的老年2型糖尿病患者作為此次調(diào)查對象，根據(jù)4個(gè)社區(qū)管理的老年2型糖尿病患者數(shù)量確定各社區(qū)的抽樣占比。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡60～75歲；(2)在此地居住大于1年并建立健康檔案；(3)符合WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)無認(rèn)知、視聽障礙并能順利交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重身體疾病導(dǎo)致身體機(jī)能紊亂； (2)糖化血紅蛋白值(HbA1c)≥11.1 mmol/L已建議轉(zhuǎn)診；(3)牙齒完全脫落或全口假牙。共發(fā)放問卷430份，收回有效問卷408份，有效回收率為94.9%。

1.2 研究工具 (1)一般資料調(diào)查表：條目包括性別、年齡、收入、婚姻狀況、醫(yī)保類型、文化程度、糖尿病病程、是否與子女同住、牙齒脫落數(shù)、HbA1c。HbA1c通過調(diào)取健康檔案取近3次的平均值獲得。(2)老年人口腔健康相關(guān)自我效能量表(the geriatric self-efficacy scale for oral health，GSEOH)：GSEOH是評價(jià)老年人口腔自我效能的量表，原量表由Ohara等[7]于2017年編制，2020年由許宇馨等[8]翻譯。該量表由口腔衛(wèi)生習(xí)慣(條目1～8)、口腔功能(條目9～17)及口腔就診習(xí)慣(條目18～20)3個(gè)維度組成。量表采用Likert 4級評分法,1分完全沒有自信，4分非常有自信，總分為20～80分,得分越高,口腔自我效能水平越高。其Cronbach’s α系數(shù)為0.913。 (3)老年口腔健康評價(jià)指數(shù)(general oral health assessment index,GOHAI)：GOHAI可用于測評老年人OHRQoL。原量表[9]于1990年提出，由凌均棨等[10]于2003年翻譯。該量表由生理功能限制、心理不適、疼痛不適 3個(gè)維度組成，共12個(gè)條目。采用 Likert 5 級評分法，“很經(jīng)?！薄敖?jīng)?！薄坝袝r(shí)”“很少”“無”分別計(jì) 1～5分?？偡譃?12～60 分，得分越高則OHRQoL越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.81。

1.3 理論框架 Andersen行為模型包括主體特征因素、健康行為及健康結(jié)果3個(gè)部分，其中：主體特征因素包括傾向性因素、使能因素及需求因素[11]；傾向性因素包括個(gè)體社會(huì)性(教育、社會(huì)關(guān)系等)及生物性(年齡、性別等)因素；使能因素指資源的可獲得性及個(gè)體獲得能力(經(jīng)濟(jì)因素、就醫(yī)的便利因素等)；需求因素包括感知需求(個(gè)人主觀健康需求)及評估需求(醫(yī)療診斷、疾病進(jìn)展等)[12]?；贏ndersen行為模型構(gòu)建老年2型糖尿病患者OHRQoL影響因素模型，依據(jù)現(xiàn)有口腔健康相關(guān)模型[13]及調(diào)查目的歸納OHRQoL的影響因素，對原模型進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整后總結(jié)如下：性別、年齡、婚姻狀況、文化程度歸為傾向性因素。將收入、醫(yī)保類型、是否與子女同住歸為使能因素。將HBAlc、糖尿病病程、牙齒脫落數(shù)歸為需求因素。健康行為因素為口腔自我效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用頻數(shù)及構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)數(shù)資料的比較使用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以O(shè)HRQoL為因變量，構(gòu)建二分類logistic回歸模型。以傾向性因素為控制變量，納入模型I中形成基線模型，在基線模型的基礎(chǔ)上依次分別納入使能因素、需求因素、健康行為因素從而分別構(gòu)成模型Ⅱ、模型Ⅲ、模型Ⅳ。最后將以上4個(gè)維度的變量共同納入模型V比較模型整體解釋能力。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年2型糖尿病患者OHRQoL的單因素分析 通過咨詢專家意見及查閱過往研究，以本次GOHAI的均分35分為界，將GOHAI得分≥35分者定為高生活質(zhì)量組，共203例。反之，為低生活質(zhì)量組，共205例。結(jié)果顯示：年齡、婚姻狀況、文化水平、收入水平、是否與子女同住、醫(yī)保類型、糖尿病病程、牙齒脫落數(shù)、HbA1c以及口腔自我效能的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 社區(qū)老年2型糖尿病患者OHRQoL的單因素分析[ N=408,n(%) ]

續(xù)表1

2.2 模型預(yù)測概率及擬合優(yōu)度分析 自變量選用單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。見表2。因變量為OHRQoL的高低(1=低生活質(zhì)量，2=高生活質(zhì)量)。-2Log Likelihood值與模型擬合度呈反比，Cox&SnellR2、NagelkerkeR2值越接近1模型擬合度越好。對5個(gè)模型進(jìn)行二分類logistic回歸模型構(gòu)建后，可見模型IV的Cox&SnellR2、NagelkerkeR2的變化值最大，健康行為因素對模型I的貢獻(xiàn)度最大，其次為需求因素，最后為使能因素。模型V的 -2Log Likelihood值最小，Cox&SnellR2、 NagelkerkeR2值最接近1，說明模型V的整體解釋力最強(qiáng)。見表3。

表2 賦值情況表

表3 模型預(yù)測概率及擬合優(yōu)度比較

2.3 社區(qū)老年2型糖尿病患者OHRQoL的多因素分析 模型V的整體解釋力最優(yōu)，故采用該模型進(jìn)行多因素分析。通過二分類logistic回歸模型可知：傾向性因素中的年齡，使能因素中收入水平、醫(yī)保類型、與子女同住，需求因素中糖尿病病程、牙齒脫落數(shù)、HbA1c，健康行為中口腔自我效能，不同組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。年齡<65歲、收入3000元、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、與子女同住、患糖尿病<10年、牙齒脫落數(shù)<5顆、血糖水平控制良好(<6.5mmol/L)、口腔自我效能評分>40分的OHROoL更佳。見表4。

表4 社區(qū)老年2型糖尿病患者OHRQoL的多因素分析

3 討論

3.1 Andersen模型在社區(qū)老年2型糖尿病患者OHRQoL中的應(yīng)用 本研究發(fā)現(xiàn)各因素對社區(qū)老年2型糖尿病患者OHRQoL影響力大小排序?yàn)椋航】敌袨橐蛩?需求因素>使能因素>傾向性因素。這表明健康行為因素是影響OHRQoL的主要因素。在模型V的多因素分析中，使能因素以及需求因素的所有變量均被納入模型，說明醫(yī)療需求及支持保障也影響著OHRQoL。傾向性因素中僅有1個(gè)變量納入了模型且對模型的貢獻(xiàn)度最小，說明個(gè)體因素對OHRQoL的影響可能較小。

3.2 主體特征因素增加了社區(qū)老年2型糖尿病患者口腔脆性并降低OHRQoL 傾向性因素中年齡增大是引起OHRQoL下降的主要因素，Watanabe等[14]認(rèn)為年齡的增大會(huì)引起口腔結(jié)構(gòu)劣性改變、功能下降，這與本次研究結(jié)果一致。需求因素中HbA1c、糖尿病病程以及牙齒脫落數(shù)是OHRQoL降低的主要因素。HbA1c是反應(yīng)血糖控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示,HbA1c<6.5 mmol/L，糖尿病病程<10年的患者OHRQoL更好，這與既往研究[15]結(jié)論一致。本研究結(jié)果表明，牙齒脫落數(shù)越多OHRQoL越差，牙齒脫落越多口腔咀嚼功能越差[16]。使能因素中高收入水平及城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的患者OHRQoL較好，既往研究[17]表明可能的原因是高收入者有接觸更多優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的機(jī)會(huì)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保更充足的經(jīng)濟(jì)保障。與子女同住者呈現(xiàn)更好的OHRQoL，這與Ohara等[18]的研究一致，可能因子女較老年人有著更高的保健意識(shí)，會(huì)督促其進(jìn)行口腔保健。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要為重點(diǎn)人群提供經(jīng)濟(jì)可用的健康教育資源，采用針對性的措施以減少不良誘因?qū)谇唤】档挠绊憽?/p>

3.3 健康行為因素促升社區(qū)老年2型糖尿病患者OHRQoL水平 本研究顯示，健康行為因素即口腔自我效能對OHRQoL影響最大，于虹等[19]研究也表明，口腔自我效能對OHRQoL有直接正效應(yīng)。口腔自我效能的提升隨之帶來對口腔保健更高的衛(wèi)生需求以及更強(qiáng)烈的行為動(dòng)機(jī)，所以口腔自我效能是進(jìn)行自我管理的動(dòng)因與推力。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員可進(jìn)行團(tuán)體口腔健康教育，因在團(tuán)體中個(gè)體會(huì)呈現(xiàn)更優(yōu)的自我管理，從而提升了其口腔自我管理能力。

4 結(jié)論

社區(qū)老年2型糖尿病患者OHRQoL受多方面因素影響，其中健康行為因素的影響力最大。在口腔健康教育中應(yīng)從疾病易感因素入手，注重對重點(diǎn)人群的血糖控制以及口腔形態(tài)功能的檢查。口腔自我效能是口腔保健的重要部分，在我國口腔自我效能的干預(yù)研究較少，是后續(xù)研究的關(guān)鍵。